Trachoma
Leczenie
Trachoma, wywołana przez Chlamydia trachomatis, jest główną przyczyną zakaźnej ślepoty na świecie. Leczenie zależy od stadium choroby i obejmuje antybiotykoterapię oraz interwencję chirurgiczną w zaawansowanych przypadkach. WHO rekomenduje strategię SAFE, łączącą Surgery (chirurgia), Antibiotics (antybiotyki), Facial cleanliness (higienę twarzy) oraz Environmental improvement (poprawę warunków środowiskowych). W fazie aktywnej trachomy podstawą leczenia jest doustna azytromycyna podawana w pojedynczej dawce: dzieci 20 mg/kg (maksymalnie 1 g), dorośli 1 g, oraz miejscowa maść z 1% tetracykliną stosowana dwa razy dziennie przez 6 tygodni. Masowe podawanie antybiotyków (MDA) jest zalecane w dystryktach z częstością występowania trachomy ≥10% u dzieci 1-9 lat, powtarzane corocznie przez 3-5 lat. Dowody wskazują na zmniejszenie aktywnej trachomy po 3 i 12 miesiącach terapii, choć istnieje ryzyko wzrostu oporności bakterii na antybiotyki, zwłaszcza azytromycynę.
- Trachoma – leczenie: wprowadzenie
- Antybiotykoterapia w leczeniu trachomy
- Azytromycyna – leczenie z wyboru
- Tetracyklina – leczenie alternatywne
- Masowe podawanie antybiotyków
- Skuteczność porównawcza antybiotyków
- Oporność na antybiotyki
- Leczenie chirurgiczne trachomy
- Strategia SAFE – kompleksowe podejście do leczenia trachomy
- Chirurgia (Surgery)
- Antybiotyki (Antibiotics)
- Higiena twarzy (Facial cleanliness)
- Poprawa środowiska (Environmental improvement)
- Efekty leczenia i perspektywy eliminacji trachomy
- Podsumowanie leczenia trachomy
Trachoma – leczenie: wprowadzenie
Trachoma to choroba zakaźna oka wywołana przez bakterię Chlamydia trachomatis, będąca wiodącą przyczyną zakaźnej ślepoty na świecie. Leczenie jaglicy (polskiej nazwy trachomy) zależy od stadium choroby i obejmuje zarówno terapię antybiotykową, jak i w zaawansowanych przypadkach interwencję chirurgiczną. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca strategię SAFE, która stanowi kompleksowe podejście obejmujące: chirurgię (Surgery), antybiotykoterapię (Antibiotics), higienę twarzy (Facial cleanliness) oraz poprawę warunków środowiskowych (Environmental improvement).123
Celem leczenia jest zmniejszenie ilości bakterii C. trachomatis w rezerwuarze infekcji w rodzinie pacjenta oraz w społeczności lokalnej. Leczenie pojedynczej osoby bez leczenia zakażonych członków rodziny naraża jednostkę na ryzyko ponownego zakażenia, dlatego wszyscy członkowie rodziny, w tym niemowlęta, powinni być leczeni.45 Wczesne wykrycie i leczenie jest kluczowe dla zapobiegania długoterminowym powikłaniom, takim jak ślepota.6
Antybiotykoterapia w leczeniu trachomy
Antybiotyki stanowią podstawę leczenia aktywnej (zapalnej) fazy trachomy. WHO zaleca stosowanie dwóch antybiotyków w leczeniu trachomy: doustnego azytromycyny oraz maści do oczu zawierającej tetracyklinę.7
Azytromycyna – leczenie z wyboru
Azytromycyna jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu aktywnej trachomy ze względu na łatwość podania i skuteczność. Stosowana jest w pojedynczej dawce doustnej, co zwiększa stopień przestrzegania zaleceń przez pacjentów:89
- Dzieci: 20 mg/kg masy ciała w pojedynczej dawce (maksymalnie 1 g)1011
- Dorośli: 1 g w pojedynczej dawce12
Azytromycyna jest makrolidem o niskich stężeniach w osoczu, ale wysokich stężeniach w tkankach, co nadaje jej wartość w leczeniu organizmów wewnątrzkomórkowych. Ma długi okres półtrwania w tkankach.13 Pojedyncza dawka tego antybiotyku jest łatwa do podania, a jej przyjmowanie może być bezpośrednio obserwowane, co zwiększa compliance w porównaniu z tetracykliną.14
Tetracyklina – leczenie alternatywne
Drugą linią leczenia jest miejscowa maść do oczu zawierająca 1% tetracyklinę. Stosuje się ją na oba oczy dwa razy dziennie przez 6 tygodni.1516 Tetracyklina może być stosowana, gdy azytromycyna jest niedostępna i wywołuje minimalne ogólnoustrojowe działania niepożądane.17
Należy jednak zauważyć, że przestrzeganie zaleceń podczas domowego stosowania tetracykliny jest trudniejsze do zmierzenia, podczas gdy w przypadku azytromycyny można dokładnie ocenić poziom compliance.18
Masowe podawanie antybiotyków
WHO zaleca masowe podawanie antybiotyków (Mass Drug Administration, MDA) w obszarach endemicznych, gdzie występuje wysokie rozpowszechnienie aktywnej trachomy:19
- Należy określić częstość występowania pęcherzykowego zapalenia trachomy u dzieci w wieku 1-9 lat na poziomie dystryktu
- Jeśli częstość występowania wynosi 10% lub więcej, należy przeprowadzić masowe leczenie antybiotykami wszystkich mieszkańców dystryktu2021
Badania naukowe wykazały, że masowe leczenie antybiotykowe z zastosowaniem pojedynczej dawki doustnej azytromycyny zmniejsza częstość występowania aktywnej trachomy i zakażenia oczu w społecznościach.22 W 2023 roku 32,9 miliona osób w społecznościach endemicznych otrzymało antybiotyki w celu eliminacji trachomy.23
Masowe leczenie antybiotykami powinno być powtarzane corocznie przez co najmniej trzy lata lub nawet pięć lat, w zależności od poziomu zakażenia w danej społeczności.2425
Skuteczność porównawcza antybiotyków
Przegląd Cochrane wykazał, że istnieje niskiej jakości dowód na to, że osoby z aktywną trachomą leczone antybiotykami doświadczają zmniejszenia aktywnej trachomy po trzech miesiącach (RR 0,78, 95% CI 0,69 do 0,89) i 12 miesiącach (RR 0,74, 95% CI 0,55 do 1,00).2627
Porównanie doustnej azytromycyny z miejscową tetracykliną na poziomie społeczności dostarczyło niejednoznacznych dowodów na aktywną trachomę i zakażenie oczu po trzech i 12 miesiącach (dowody niskiej jakości).28
Oporność na antybiotyki
Istnieją dowody na zwiększone ryzyko oporności bakterii na antybiotyki po 12 miesiącach w społecznościach leczonych azytromycyną. Badania wykazały około 5-krotne zwiększenie oporności Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus i Escherichia coli na azytromycynę, tetracyklinę i klindamycynę po masowym podawaniu azytromycyny.29
Leczenie chirurgiczne trachomy
Leczenie późniejszych stadiów trachomy, w tym bolesnych deformacji powiek, może wymagać interwencji chirurgicznej. Chirurgia jest niezbędna dla osób z trichiasis (nieprawidłowy wzrost rzęs w kierunku gałki ocznej), które są narażone na wysokie ryzyko upośledzenia widzenia i ślepoty związanej z trachomą.3031
Chirurgia rotacji powiek
Procedura rotacji powiek (bilamellar tarsal rotation, BTR) jest zalecana do korekcji trichiasis trachomatous:32
- Podczas tej operacji chirurg wykonuje nacięcie w bliznowatej powiece i rotuje rzęsy z dala od rogówki
- Procedura ogranicza postęp bliznowacenia rogówki i może pomóc zapobiec dalszej utracie wzroku33
- Operacja jest szybka i prosta, obejmuje podział górnej płytki tarsalnej powieki z zewnętrzną rotacją dystalnego brzegu za pomocą trzech lub czterech szwów34
Dowody naukowe potwierdzają pomocnicze stosowanie pojedynczej dawki azytromycyny u pacjentów w momencie operacji, co poprawia wyniki leczenia w przypadkach niskiej ogólnej nawrotowości.3536
Inne procedury chirurgiczne
W niektórych przypadkach mogą być stosowane inne procedury chirurgiczne:37
- Przeszczep rogówki – jeśli rogówka stała się zmętniała na tyle, aby poważnie upośledzić widzenie, przeszczep rogówki może być opcją, która mogłaby poprawić widzenie. Jednak pozycja powiek musi zostać poprawiona przed przeszczepem.3839
- Epilacja (usuwanie rzęs) – w niektórych przypadkach można przeprowadzić zabieg usunięcia rzęs, który może wymagać powtarzania po odroście rzęs.40
Niektóre badania sugerują, że epilacja rzęs oferuje tylko tymczasową ulgę, a odrastające rzęsy mogą być bardziej szorstkie dla rogówki, dlatego nie jest to zalecane jako długotrwałe rozwiązanie.41
Dostępność i efektywność chirurgii
Dostęp do chirurgii w obszarach endemicznych jest kluczowym wyzwaniem. W 2023 roku 130 746 osób z trachomatous trichiasis otrzymało leczenie chirurgiczne, co stanowi ważny postęp w eliminacji ślepoty związanej z trachomą.42
Istnieje ruch mający na celu nauczenie prostych procedur personelu pomocniczego służby zdrowia w obszarach, gdzie choroba ta jest endemiczna. Umożliwi to wczesną interwencję w celu zapobiegania uszkodzeniom rogówki i bliznowaceniu.43
Pod względem efektywności kosztowej, szacuje się, że zabiegi chirurgiczne kosztują od 4 do 82 dolarów na uniknięty rok życia skorygowany o niepełnosprawność (DALY), co czyni je stosunkowo kosztowo efektywnymi. Antybiotyki są szacowane jako mniej kosztowo efektywne, w zakresie 4000 dolarów na uniknięty DALY.44
Strategia SAFE – kompleksowe podejście do leczenia trachomy
W 1993 roku WHO przyjęła strategię SAFE jako kompleksowe podejście do eliminacji trachomy.45 Strategia ta łączy leczenie medyczne z interwencjami profilaktycznymi:
Chirurgia (Surgery)
Zabiegi chirurgiczne dla osób z trichiasis mają na celu:4647
- Korekcję pozycji powiek, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu rogówki
- Zmniejszenie bólu związanego z nieprawidłowym wzrostem rzęs
- Zapobieganie ślepocie poprzez ograniczenie bliznowacenia rogówki
Antybiotyki (Antibiotics)
Podawanie antybiotyków ma na celu:4849
- Eliminację aktywnego zakażenia u jednostek
- Zmniejszenie transmisji w społeczności
- Ochronę osób narażonych na zakażenie
Higiena twarzy (Facial cleanliness)
Promocja czystości twarzy obejmuje:5051
- Edukację na temat znaczenia mycia twarzy i utrzymywania dobrej higieny
- Zmniejszenie przenoszenia choroby z osoby na osobę
- Częste mycie twarzy mydłem i czystą, bieżącą wodą
Poprawa środowiska (Environmental improvement)
Poprawa warunków środowiskowych obejmuje:5253
- Zapewnienie dostępu do czystej wody i urządzeń sanitarnych
- Zmniejszenie ryzyka narażenia na infekcję
- Budowę infrastruktury, takiej jak punkty czystej wody i toalety sanitarne
Efekty leczenia i perspektywy eliminacji trachomy
Skuteczne wdrożenie strategii SAFE przyczyniło się do znaczącego zmniejszenia globalnego obciążenia trachomą. W 2023 roku 32,9 miliona osób w endemicznych społecznościach zostało leczonych antybiotykami, a 130 746 osób z trachomatous trichiasis otrzymało leczenie chirurgiczne.54
Osiemnąście krajów zdołało zmniejszyć występowanie choroby wystarczająco, aby wyeliminować ją jako problem zdrowia publicznego według stanu na 2023 rok.55 Jednak globalne pokrycie antybiotykami w 2023 roku wynosiło tylko 29%, co wskazuje na potrzebę dalszych wysiłków.56
Wyzwania w eliminacji trachomy
Pomimo postępów w leczeniu trachomy, nadal istnieją wyzwania:57
- Potrzeba silnego zaangażowania rządowego i wsparcia dla powodzenia programów
- Zapewnienie dostępu do leczenia w odległych obszarach endemicznych
- Oporność na antybiotyki w społecznościach leczonych
- Konieczność utrzymania interwencji długoterminowych, takich jak promocja zdrowia i poprawa środowiska
Rola badań i nowych technologii
Kilka nowych technologii może pomóc w eliminacji trachomy:58
- Ulepszone szybkie testy do diagnozowania zakażonych osób
- Testy na przeciwciała do badania odporności na chorobę
- Nowe techniki chirurgiczne
- Szczepionki
Badania nad efektywnością i optymalizacją interwencji są istotne dla osiągnięcia celu eliminacji trachomy jako problemu zdrowia publicznego.59
Podsumowanie leczenia trachomy
Leczenie trachomy opiera się na kompleksowej strategii SAFE zalecanej przez WHO, która obejmuje interwencje chirurgiczne, antybiotykoterapię, promocję higieny twarzy i poprawę warunków środowiskowych.60
Antybiotyki są skuteczne w leczeniu wczesnych przypadków trachomy, przy czym azytromycyna w pojedynczej dawce doustnej jest preferowanym leczeniem. Dla zaawansowanych przypadków z trichiasis, interwencja chirurgiczna jest niezbędna do zapobiegania dalszemu uszkodzeniu rogówki i utracie wzroku.61
Eliminacja trachomy jako problemu zdrowia publicznego do roku 2030 jest możliwa, ale wymaga dalszych skoordynowanych wysiłków na poziomie globalnym, ze szczególnym uwzględnieniem obszarów, gdzie choroba pozostaje endemiczna.62
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.