Schistosomatoza (bilharcjoza)
Epidemiologia
Schistosomatoza, wywoływana przez przywry z rodzaju Schistosoma, pozostaje istotnym problemem zdrowia publicznego w krajach tropikalnych i subtropikalnych, dotykając ponad 240 milionów osób globalnie, z około 253,8 milionami wymagającymi prewencyjnej chemioterapii, w tym 135 milionami dzieci w wieku szkolnym. Choroba występuje endemicznie w 78 krajach, głównie w Afryce Subsaharyjskiej (85-90% przypadków), Ameryce Południowej, Karaibach, na Bliskim Wschodzie oraz w Azji Południowo-Wschodniej. Najważniejsze gatunki patogenne to S. haematobium (schistosomatoza układu moczowo-płciowego), S. mansoni (jelitowa) oraz S. japonicum (azjatycka). Transmisja jest ściśle związana z kontaktem z wodą zarażoną cerkariami, a ryzyko zakażenia jest największe u dzieci i młodzieży (10-19 lat), osób pracujących w wodzie oraz mieszkańców obszarów wiejskich i podmiejskich. Wskaźniki chorobowości mogą przekraczać 50% w niektórych populacjach, a intensywność infekcji koreluje z częstotliwością ekspozycji na zakażone zbiorniki wodne.
Epidemiologia schistosomatozy (bilharcjozy)
Schistosomatoza (bilharcjoza) jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez przywry krwi z rodzaju Schistosoma, która stanowi istotny problem zdrowia publicznego w krajach tropikalnych i subtropikalnych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroba ta dotyka ponad 240 milionów ludzi na całym świecie, a około 700-780 milionów osób jest narażonych na ryzyko zakażenia, gdyż żyje w rejonach endemicznych.123 Na całym świecie schistosomatoza powoduje około 200 000 zgonów rocznie, choć najnowsze dane z Global Burden of Disease Study 2021 wskazują na około 12 858 zgonów w 2021 roku.45
Geograficzny rozkład zachorowań pokazuje, że około 85-90% wszystkich przypadków schistosomatozy występuje w Afryce, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie w niektórych lokalnych populacjach wskaźniki chorobowości mogą przekraczać 50%.67 Według najnowszych danych WHO z 2023 roku, liczba osób wymagających prewencyjnej chemioterapii na całym świecie wynosiła 253,8 miliona, z czego 135 milionów stanowiły dzieci w wieku szkolnym.8
Rozkład geograficzny i endemiczność
Schistosomatoza występuje endemicznie w około 78 krajach, ale programy prewencyjnej chemioterapii są wymagane w 51 krajach o umiarkowanej do wysokiej transmisji.910 Choroba jest szeroko rozpowszechniona w:
- Afryce, szczególnie w dorzeczu Nilu i dolinie Nilu na południe od Kairu11
- Ameryce Południowej, zwłaszcza w Brazylii i Wenezueli12
- Karaibskich wyspach13
- Na Bliskim Wschodzie14
- W niektórych rejonach Azji Południowo-Wschodniej15
Warto zauważyć, że występowanie schistosomatozy ma charakter ogniskowy i jest determinowane przez obecność odpowiednich ślimaków pełniących rolę żywicieli pośrednich, nieodpowiednie warunki sanitarne oraz obecność zainfekowanych ludzi.16
Występowanie poszczególnych gatunków Schistosoma
Istnieje pięć głównych gatunków Schistosoma patogennych dla człowieka, z których trzy są najbardziej rozpowszechnione globalnie:17
- Schistosoma haematobium – odpowiedzialny za schistosomatozę układu moczowo-płciowego, występuje głównie w krajach Afryki Subsaharyjskiej oraz w niektórych częściach Bliskiego Wschodu18
- Schistosoma mansoni – powoduje schistosomatozę jelitową, występuje w Afryce, Ameryce Południowej i na Karaibach19
- Schistosoma japonicum – odpowiedzialny za schistosomatozę azjatycką, występuje głównie w Chinach i Azji Południowo-Wschodniej20
W ostatnich dziesięcioleciach odkryto również zwiększoną częstość występowania hybryd Schistosoma. Hybrydyzacja między gatunkami patogennymi dla ludzi i zwierząt stanowi potencjalne zagrożenie ze względu na łatwiejszą transmisję i rozprzestrzenianie się nowych szczepów.21 Przykładem jest hybryda S. haematobium x S. bovis, którą wykryto we Francji, co wskazuje na możliwość rozprzestrzeniania się pasożyta poza tradycyjne obszary endemiczne.22
Czynniki ryzyka i grupy wysokiego ryzyka
Schistosomatoza dotyka głównie ubogich społeczności bez dostępu do bezpiecznej wody pitnej i odpowiednich warunków sanitarnych.23 Choroba jest szczególnie powszechna na obszarach wiejskich i podmiejskich w krajach rozwijających się.24
Grupy wysokiego ryzyka
Grupy najbardziej narażone na zakażenie to:2526
- Dzieci i młodzież w wieku szkolnym (10-19 lat) – w niektórych obszarach endemicznych wskaźnik chorobowości w tej grupie może zbliżać się do 100%27
- Osoby mieszkające w pobliżu jezior lub rzek28
- Rolnicy, rybacy i kobiety wykonujące prace domowe w skażonej wodzie29
- Podróżni i misjonarze przebywający w obszarach endemicznych30
Badania wykazały, że schistosomatoza częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, co prawdopodobnie wynika z większej ekspozycji na zakażoną wodę poprzez kąpiel, pływanie i działalność rolniczą.31 W obszarach endemicznych infekcja zwykle jest nabywana w dzieciństwie.32
Czynniki środowiskowe
Kluczowymi czynnikami środowiskowymi wpływającymi na rozprzestrzenianie się schistosomatozy są:3334
- Dostępność i stałość powierzchniowych zbiorników wodnych – istotne dla rozwoju dużych populacji ślimaków
- Budowa tam i systemów irygacyjnych – znacząco wpływa na ekologię ślimaków będących żywicielami pośrednimi
- Migracje ludności do obszarów miejskich – wprowadzają chorobę do nowych lokalizacji35
- Zmiany środowiskowe związane z rozwojem gospodarczym36
Warto zauważyć, że w Ugandzie prawie nie stwierdzono transmisji pasożyta na wysokościach powyżej 1400 m n.p.m. lub w miejscach, gdzie roczne opady deszczu były mniejsze niż 900 mm.37
Dynamika zakażeń i transmisja
Transmisja schistosomatozy jest ściśle związana z kontaktem z wodą, w której żyją zarażone ślimaki. Każda cerkaria, która wnika do organizmu człowieka, rozwija się tylko w jednego dorosłego osobnika pasożyta, więc przy zwiększonym kontakcie z wodą rośnie intensywność infekcji, a objawy choroby stają się bardziej nasilone.38
Wzorce związane z wiekiem
Globalnie, zakażenia osiągają szczyt u osób w wieku 10-19 lat.39 U osób powyżej 19 roku życia mieszkających w obszarach endemicznych, rozpowszechnienie aktywnej infekcji i liczba jaj pasożyta powoli maleje.40 To zjawisko może być związane z nabytą odpornością organizmu, co zostało zaobserwowane w badaniach przeprowadzonych w Gambii i Zimbabwe.41
Wyższe wskaźniki infekcji u dzieci i młodzieży mogą być związane z ich aktywnością i częstszym kontaktem z wodą poprzez pływanie i inne czynności zwiększające ekspozycję na zakażone zbiorniki wodne.42
Niejednorodność zakażeń
Rozpowszechnienie schistosomatozy znacznie różni się w różnych obszarach i między grupami wiekowymi, nawet w różnych miejscach w obrębie jednego obszaru o wysokiej endemiczności.43 Szacuje się, że 5-10% społeczności endemicznej może być silnie zakażonych, a pozostała część ma infekcje o łagodnym do umiarkowanego nasileniu.44
Badania wykazały, że różnice związane z płcią w rozpowszechnieniu schistosomatozy różnią się w zależności od zwyczajów kulturowych danej społeczności.45 W Etiopii badania wykazały wyższe rozpowszechnienie infekcji S. mansoni na obszarach wiejskich (20,2%) i wśród mężczyzn (28,5%) w porównaniu do średniej krajowej (18%).46
Nadzór epidemiologiczny nad schistosomatozą
Skuteczny nadzór epidemiologiczny ma kluczowe znaczenie dla kontroli i eliminacji schistosomatozy. WHO ustanowiła cele, aby do 2020 roku zmniejszyć zachorowalność na schistosomatozę (zdefiniowaną jako kontrola choroby) i wyeliminować schistosomatozę jako problem zdrowia publicznego do 2025 roku w krajach, gdzie choroba występuje endemicznie.47
Metody nadzoru
Różne metody nadzoru są stosowane w celu monitorowania i oceny występowania schistosomatozy:4849
- Badania przesiewowe w szkołach – efektywna metoda docierania do dzieci w wieku szkolnym, które mają największe obciążenie infekcją50
- Kwestionariusze do szybkiego przesiewu społeczności – pozwalają na identyfikację społeczności z wysokim ryzykiem schistosomatozy51
- Nadzór nad ślimakami – monitoring występowania i zakażeń ślimaków będących żywicielami pośrednimi52
- Badania diagnostyczne – wykrywanie jaj pasożyta w moczu lub kale, testy serologiczne oraz badania antygenów53
- Badania środowiskowego DNA (eDNA) – nowsze podejście do wykrywania obecności Schistosoma w środowisku wodnym54
W Chinach od 2005 roku wdrożono systematyczny system nadzoru schistosomatozy, który przyczynił się do znacznego spadku wskaźnika zakażeń. Częstość występowania infekcji u mieszkańców zmniejszyła się o ponad 90% w latach 2005-2015, co pozwoliło Chinom osiągnąć cel eliminacji schistosomatozy jako problemu zdrowia publicznego.55
Wyzwania w nadzorze
Pomimo postępów w nadzorze nad schistosomatozą, istnieje wiele wyzwań:5657
- Luki w systemach nadzoru i raportowania, szczególnie w Europie, gdzie schistosomatoza nie jest chorobą podlegającą nadzorowi58
- Potrzeba bardziej czułych narzędzi diagnostycznych do wykrywania infekcji o niskim nasileniu w miarę postępu eliminacji choroby59
- Brak danych o żeńskiej schistosomatozie narządów płciowych w istniejących systemach powiadamiania60
- Ograniczone zasoby finansowe i infrastrukturalne w wielu krajach endemicznych61
W Czadzie na przykład nie istnieją wiarygodne dane dotyczące występowania choroby ze względu na brak krajowego programu kontroli schistosomatozy, a także dlatego, że organizacja systemu opieki zdrowotnej nie zapewnia diagnostyki tej patologii, co utrudnia dostęp do leczenia.62
Strategie kontroli i eliminacji
Kontrola schistosomatozy opiera się na masowym leczeniu zagrożonych grup populacyjnych, dostępie do bezpiecznej wody, poprawie warunków sanitarnych, edukacji zdrowotnej i zmianie zachowań, kontroli ślimaków oraz zarządzaniu środowiskiem.63
Prewencyjna chemioterapia
Strategia WHO w zakresie kontroli schistosomatozy koncentruje się na redukcji choroby poprzez regularne podawanie prazykwantelu dotkniętym populacjom na dużą skalę:64
- Częstotliwość leczenia jest determinowana przez rozpowszechnienie infekcji wśród dzieci w wieku szkolnym65
- W obszarach o wysokiej transmisji leczenie może być powtarzane co roku przez kilka lat66
- Leczenie jest kierowane głównie do dzieci w wieku szkolnym (5-15 lat), które mają największe obciążenie infekcją67
Dane z 2023 roku pokazują, że około 90 milionów ludzi otrzymało prewencyjną chemioterapię na schistosomatozę na całym świecie, co odpowiada 56% globalnego zasięgu dla dzieci w wieku szkolnym i 12% dla zagrożonych dorosłych.68 Jest to poprawą w stosunku do roku 2021, kiedy to globalnie osiągnięto tylko 29,9% ludzi wymagających leczenia, przy 43,3% leczonych dzieci w wieku szkolnym.69
Zintegrowane podejście do kontroli
Skuteczna kontrola schistosomatozy wymaga podejścia wieloaspektowego:7071
- Poprawa warunków sanitarnych i dostęp do czystej wody72
- Kontrola ślimaków – przy użyciu metod biologicznych i mechanicznych73
- Edukacja zdrowotna i zmiana zachowań74
- Dokładna diagnostyka i systemy nadzoru dostosowane do lokalnych warunków społeczno-ekologicznych75
W ciągu ostatnich 40 lat kontrola schistosomatozy została skutecznie wdrożona w kilku krajach, w tym w Brazylii, Kambodży, Chinach, Egipcie, Mauretanii, Iranie, Omanie, Jordanii, Arabii Saudyjskiej, Maroku, Tunezji i innych.76 W wielu krajach udało się rozszerzyć leczenie schistosomatozy do poziomu krajowego i wpłynąć na chorobę w ciągu kilku lat.77
Historie sukcesu
Chiny są przykładem skutecznej kontroli schistosomatozy. Dzięki wdrożeniu systematycznego systemu nadzoru i interwencji kontrolnych, Chiny osiągnęły cel eliminacji schistosomatozy jako problemu zdrowia publicznego.78 Wskaźnik zakażeń schistosomatozą u mieszkańców zmniejszył się o ponad 90% w latach 2005-2015.79
W ciągu ostatnich 10 lat nastąpiło zwiększenie kampanii leczniczych w kilku krajach Afryki Subsaharyjskiej, gdzie żyje większość osób zagrożonych. Te kampanie lecznicze doprowadziły do zmniejszenia częstości występowania schistosomatozy u dzieci w wieku szkolnym o prawie 60%.80
Wyzwania i przyszłe kierunki
Pomimo znacznych postępów w kontroli schistosomatozy, nadal istnieją wyzwania, które należy pokonać, aby osiągnąć cel eliminacji choroby.81
Aktualne wyzwania
Do głównych wyzwań w kontroli schistosomatozy należą:8283
- Hybrydyzacja między gatunkami Schistosoma patogennymi dla ludzi i zwierząt, co może zmienić epidemiologię choroby84
- Współwystępowanie schistosomatozy z innymi infekcjami, takimi jak wirusowe zapalenie wątroby, HIV i malaria w regionach endemicznych85
- Rezerwuary zwierzęce pasożytów, szczególnie w przypadku S. japonicum w Chinach86
- Migracje ludności i zmiany środowiskowe wprowadzające chorobę do nowych obszarów87
- Potencjalne ryzyko rozwoju oporności na prazykwantel, który jest jedynym skutecznym lekiem stosowanym w leczeniu schistosomatozy88
Priorytety badawcze
Aby poprawić kontrolę i eliminację schistosomatozy, priorytetami badawczymi są:8990
- Opracowanie dokładniejszych i czulszych testów diagnostycznych, które można stosować w miejscu opieki91
- Badanie epidemiologii i ewolucji odzwierzęcych form schistosomatozy w zmieniającym się świecie92
- Zrozumienie wpływu obecnych rozległych programów MDA na biologię, immunoepidemiologię i zdrowie publiczne schistosomatozy93
- Ocena skuteczności różnych strategii kontroli i eliminacji94
- Opracowanie narzędzi do badania genetyki populacyjnej schistosomatozy95
Konsorcjum Badań Operacyjnych i Oceny Schistosomatozy (SCORE) zostało utworzone w 2008 roku, aby odpowiedzieć na strategiczne pytania dotyczące kontroli i eliminacji schistosomatozy. SCORE finansuje badaczy z całego świata w celu prowadzenia niezbędnych badań i działań ewaluacyjnych.96
Plan działania WHO
Plan działania WHO określa cele poprawy warunków sanitarnych, rozszerzenia dostępu do czystej wody oraz kontroli wektorów poprzez moluskicydy, usuwanie fizyczne i modyfikację środowiska, aby osiągnąć cel eliminacji schistosomatozy jako problemu zdrowia publicznego do 2030 roku.97
Eliminacja schistosomatozy będzie wymagać podejścia wieloaspektowego, obejmującego leczenie, kontrolę ślimaków, informację, edukację i komunikację, poprawę wody, warunków sanitarnych i higieny, dokładną diagnostykę oraz systemy nadzoru i reakcji, które są łatwo dostosowywane do różnych warunków społeczno-ekologicznych.98
Pełne zrozumienie interakcji zachodzących między schistosomatozą u ludzi i zwierząt dostarczy decydentom i służbom zdrowia na poziomie krajowym i społecznym ulepszonych narzędzi do ukierunkowanych interwencji. Wyniki tych badań mogą znacząco przyczynić się do zmiany międzynarodowej polityki w zakresie kontroli chorób oraz wiedzy, modyfikując postawy i praktyki osób dotkniętych zagrożeniem tą chorobą.99
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.