Rumień guzowaty
Etiologia i przyczyny
Rumień guzowaty (erythema nodosum) jest najczęstszą postacią panniculitis, manifestującą się bolesnymi, czerwonymi lub fioletowymi guzkami podskórnymi, głównie na podudziach. Patomechanizm opiera się na reakcji nadwrażliwości typu IV, z udziałem kompleksów immunologicznych, neutrofili, TNF-alfa i ziarniniaków, choć dokładne mechanizmy pozostają nie w pełni poznane. Etiologia jest zróżnicowana: infekcje (szczególnie paciorkowcowe zapalenie gardła stanowiące 28-48% przypadków), sarkoidoza (10-25%), choroby zapalne jelit (3-15%), reakcje na leki (3-10%), nowotwory hematologiczne i inne oraz ciąża (4,6%). W 30-55% przypadków przyczyna pozostaje nieznana (postać idiopatyczna). Warto podkreślić geograficzne różnice etiologiczne oraz predyspozycje genetyczne związane z antygenami HLA-B27 i HLA-B8.
- Etiologia rumienia guzowatego
- Infekcje jako przyczyna rumienia guzowatego
- Choroby ogólnoustrojowe związane z rumienien guzowatym
- Leki jako czynnik wyzwalający rumień guzowaty
- Nowotwory i rumień guzowaty
- Ciąża jako czynnik rozwoju rumienia guzowatego
- Predyspozycje genetyczne
- Zróżnicowanie geograficzne i demograficzne
- Wnioski
Etiologia rumienia guzowatego
Rumień guzowaty (łac. erythema nodosum) jest najczęstszą formą zapalenia tkanki tłuszczowej (panniculitis), charakteryzującą się występowaniem bolesnych, czerwonych lub fioletowych guzków podskórnych, najczęściej zlokalizowanych na podudziach. Jest to reakcja nadwrażliwości typu IV (opóźnionego), będąca odpowiedzią immunologiczną na różnorodne czynniki antygenowe. Jednakże dokładny patomechanizm powstawania rumienia guzowatego nie jest w pełni poznany. Przypuszcza się, że może on obejmować odkładanie się kompleksów immunologicznych w żyłkach przegród tkanki tłuszczowej, rekrutację neutrofili z wytwarzaniem reaktywnych form tlenu, produkcję czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-alfa) oraz formowanie się ziarniniaka.12
Pomimo intensywnych badań, w ok. 30-55% przypadków nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny rumienia guzowatego – mówimy wtedy o postaci idiopatycznej (pierwotnej).123 W pozostałych przypadkach można zidentyfikować czynnik wywołujący, który często jest pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się infekcje, reakcje na leki, choroby zapalne, nowotwory oraz ciążę.12
Infekcje jako przyczyna rumienia guzowatego
Infekcje stanowią najczęściej identyfikowalną przyczynę rumienia guzowatego, szczególnie u dzieci. Do najważniejszych należą:12
- Infekcje paciorkowcowe – zdecydowanie najczęstsza przyczyna, zwłaszcza paciorkowcowe zapalenie gardła, odpowiadające za 28-48% wszystkich przypadków rumienia guzowatego. Zmiany skórne pojawiają się zwykle 2-3 tygodnie po infekcji gardła.12
- Gruźlica – stanowi istotną przyczynę, szczególnie w krajach rozwijających się. Rumień guzowaty może wystąpić w przebiegu pierwotnej gruźlicy, a nawet poprzedzać rozwój dodatniej reakcji tuberkulinowej.1
- Infekcje przewodu pokarmowego – szczególnie zakażenia Yersinia enterocolitica (powodująca biegunkę i ból brzucha), Salmonella, Campylobacter.123
- Infekcje chlamydiowe.1
- Zakażenia grzybicze – histoplazmoza, kokcydioidomykoza (gorączka Doliny San Joaquin), która jest najczęstszą przyczyną rumienia guzowatego w południowo-zachodnich stanach USA.11
- Infekcje pasożytnicze – amebioza, giardioza.1
- Infekcje wirusowe – opryszczka pospolita, wirusowe zapalenie wątroby, zakażenie HIV, mononukleoza zakaźna (EBV).12
- Infekcje Mycoplasma pneumoniae.1
Choroby ogólnoustrojowe związane z rumienien guzowatym
Wśród chorób ogólnoustrojowych najczęściej powiązanych z występowaniem rumienia guzowatego wyróżnia się:12
- Sarkoidoza – odpowiada za 10-25% wszystkich przypadków rumienia guzowatego. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn u dorosłych, a rumień guzowaty stanowi najczęstszą manifestację skórną sarkoidozy.12
- Choroby zapalne jelit – wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna. Rumień guzowaty występuje u 3-15% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u 1-10% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Pojawienie się zmian skórnych często koreluje z zaostrzeniem choroby podstawowej.12
- Choroba Behçeta – rumień guzowaty występuje u około 44% pacjentów z tą chorobą, będąc początkowym objawem u 5,7% przypadków.1
- Gorączka reumatyczna.1
- Zespół Sweeta.1
Leki jako czynnik wyzwalający rumień guzowaty
Reakcje nadwrażliwości na leki są odpowiedzialne za 3-10% przypadków rumienia guzowatego.1 Do najczęstszych leków wywołujących to schorzenie należą:1
- Antybiotyki – szczególnie sulfonamidy, penicyliny (w tym amoksycylina), cefalosporyny i makrolidy.12
- Doustne środki antykoncepcyjne – choć obecnie występowanie rumienia guzowatego w związku z ich stosowaniem jest rzadsze niż kiedyś, co może być związane ze znacznym zmniejszeniem zawartości estrogenów w tych preparatach.1
- Inne leki – inhibitory pompy protonowej, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), bromki, jodki.1
Nowotwory i rumień guzowaty
Rumień guzowaty może być objawem paraneoplastycznym występującym w przebiegu chorób nowotworowych, choć jest to rzadka przyczyna. Najczęściej wiąże się z:12
- Nowotwory hematologiczne – białaczka i chłoniaki, szczególnie chłoniak Hodgkina.
- Inne nowotwory złośliwe – mięsaki, guzy carcinoid, rak trzustki.
Rumień guzowaty związany z chłoniakiem nieziarniczym może poprzedzać diagnozę choroby nowotworowej o kilka miesięcy.1
Ciąża jako czynnik rozwoju rumienia guzowatego
Ciąża jest uznanym czynnikiem wyzwalającym rumień guzowaty, który występuje u około 4,6% kobiet w ciąży, najczęściej w drugim trymestrze. Może to być związane z produkcją estrogenów lub względnymi poziomami estrogenu i progesteronu.12 Zaobserwowano również nawroty schorzenia w kolejnych ciążach.1
Predyspozycje genetyczne
Istnieją doniesienia o związku rumienia guzowatego z antygenem zgodności tkankowej HLA-B27, który występuje u około 65% pacjentów z tym schorzeniem, co sugeruje pewne predyspozycje genetyczne do rozwoju tej choroby.1 Opisano również związek z HLA-B8.1
Zróżnicowanie geograficzne i demograficzne
Czynniki etiologiczne rumienia guzowatego wykazują znaczne różnice geograficzne, co jest związane z endemicznym występowaniem niektórych infekcji w poszczególnych regionach świata oraz innymi czynnikami warunkującymi.1 Na przykład kokcydioidomykoza jest najczęstszą przyczyną rumienia guzowatego w południowo-zachodniej części Stanów Zjednoczonych, podczas gdy zakażenia Yersinia enterocolitica są częstą przyczyną w Finlandii.1
Rumień guzowaty częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, z wyraźną przewagą u kobiet w wieku rozrodczym, co sugeruje rolę czynników hormonalnych w patogenezie tej choroby.12
Wnioski
Rumień guzowaty ma złożoną etiologię, a określenie czynnika wywołującego jest kluczowe dla właściwego postępowania terapeutycznego. W połowie przypadków przyczyna pozostaje nieznana (postać idiopatyczna), ale dokładna diagnostyka pozwala często zidentyfikować schorzenie podstawowe wymagające leczenia. Najczęstszymi przyczynami są infekcje paciorkowcowe (szczególnie u dzieci), sarkoidoza, choroby zapalne jelit, reakcje na leki oraz ciąża.1
Leczenie rumienia guzowatego powinno być ukierunkowane na chorobę podstawową, jeśli została zidentyfikowana. W przypadku infekcji istotne jest odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Gdy przyczyną jest reakcja na lek, konieczne jest jego odstawienie. W przypadkach idiopatycznych i wtórnych stosuje się leczenie objawowe.1
Ze względu na różnorodność możliwych przyczyn, pacjenci z rozpoznanym rumieniem guzowatym wymagają dokładnej diagnostyki obejmującej szczegółowy wywiad, badanie fizykalne oraz odpowiednie badania laboratoryjne i obrazowe, które pozwolą na identyfikację choroby podstawowej i wdrożenie właściwego leczenia przyczynowego.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.