Przewlekła choroba nerek
Etiologia i przyczyny
Przewlekła choroba nerek (PChN) to postępujące uszkodzenie nerek utrzymujące się co najmniej 3 miesiące, prowadzące do stopniowej utraty funkcji filtracyjnej. Najczęstszymi przyczynami PChN są cukrzyca (30-50% przypadków) oraz nadciśnienie tętnicze (27% przypadków), które razem odpowiadają za około dwie trzecie wszystkich przypadków. W populacji osób z PChN, 35,6% ma cukrzycę, a 75,3% nadciśnienie tętnicze. Inne istotne etiologie to kłębuszkowe zapalenie nerek (8,2%), przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (3,6%) oraz dziedziczne choroby nerek, takie jak wielotorbielowate zapalenie nerek (3,1%). Patofizjologia PChN obejmuje utratę nefronów, włóknienie śródmiąższowe i zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, niezależnie od pierwotnej przyczyny. Czynniki ryzyka obejmują wiek >60 lat, pochodzenie etniczne (np. afroamerykańskie, latynoskie), historię rodzinną, otyłość, palenie tytoniu, a także długotrwałe stosowanie leków nefrotoksycznych, takich jak NLPZ czy niektóre antybiotyki.
- Etiologia przewlekłej choroby nerek
- Główne przyczyny przewlekłej choroby nerek
- Choroby kłębuszków nerkowych
- Choroby dziedziczne i wrodzone
- Choroby cewkowo-śródmiąższowe
- Choroby naczyniowe nerek
- Obstrukcja układu moczowego
- Choroby autoimmunologiczne
- Wpływ leków i substancji toksycznych
- Inne przyczyny przewlekłej choroby nerek
- Przewlekła choroba nerek o nieznanej etiologii
- Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek
- Czynniki demograficzne
- Uwarunkowania genetyczne i rodzinne
- Choroby współistniejące
- Czynniki środowiskowe i behawioralne
- Mechanizmy patofizjologiczne przewlekłej choroby nerek
- Wnioski
Etiologia przewlekłej choroby nerek
Przewlekła choroba nerek (PChN) charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem i utratą funkcji nerek, które pogarsza się przez kilka miesięcy lub lat. Charakteryzuje się nieprawidłową strukturą lub funkcją nerek utrzymującą się przez co najmniej 3 miesiące, co prowadzi do stopniowej utraty funkcji filtracyjnej i zdolności do usuwania produktów przemiany materii z krwi12. Szacuje się, że PChN dotyka około jedną na siedem osób dorosłych, a świadomość choroby na poziomie populacyjnym jest niska – około 90% osób z PChN nie wie o swojej chorobie34.
Przyczyny PChN są różnorodne i często złożone. Dla wielu pacjentów nie jest to pojedynczy czynnik, ale wynik kombinacji różnych czynników fizycznych, środowiskowych i społecznych5. Choć etiologia PChN może się różnić w zależności od regionu świata, najczęstsze przyczyny prowadzące do przewlekłej choroby nerek i ostatecznie do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) są dość podobne6.
Główne przyczyny przewlekłej choroby nerek
Najczęstszymi przyczynami PChN są cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, które razem odpowiadają za około dwie trzecie wszystkich przypadków78:
Cukrzyca
Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną PChN na świecie, odpowiadającą za około 30-50% przypadków910. Zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2 mogą prowadzić do uszkodzenia nerek. U pacjentów z cukrzycą podwyższony poziom glukozy we krwi może z czasem uszkodzić drobne naczynia krwionośne w nerkach, co prowadzi do stanu znanego jako nefropatia cukrzycowa1112. Szacuje się, że około 30% pacjentów z cukrzycą typu 1 i od 10% do 40% pacjentów z cukrzycą typu 2 ostatecznie rozwinie niewydolność nerek13. Dane wskazują, że około 35,6% osób z PChN ma cukrzycę14.
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest drugą najczęstszą przyczyną PChN, odpowiadającą za około 27% przypadków1516. Przewlekłe wysokie ciśnienie krwi może uszkodzić naczynia krwionośne i inne części systemu filtracyjnego w nerkach17. Nadciśnienie powoduje obciążenie drobnych naczyń krwionośnych w nerkach, co z czasem prowadzi do zaburzenia ich prawidłowego funkcjonowania18. Około 75,3% osób z PChN ma nadciśnienie tętnicze19. Warto zauważyć, że nadciśnienie może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem PChN, tworząc niebezpieczny cykl20.
Choroby kłębuszków nerkowych
Kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis) to trzecia najczęstsza przyczyna PChN, odpowiadająca za około 8,2% przypadków2122. Jest to grupa chorób, które powodują zapalenie i uszkodzenie drobnych filtrów w nerkach nazywanych kłębuszkami23. Glomerulonephritis może występować jako schorzenie pierwotne lub wtórne do innych chorób24.
Pierwotne choroby kłębuszków nerkowych obejmują25:
- Nefropatię błoniastą (membranous nephropathy)26
- Zespół Alporta27
- Nefropatię IgA (choroba Bergera)28
- Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)29
- Nefropatię zmian minimalnych30
- Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek31
- Choroby związane z układem dopełniacza32
- Szybko postępujące (półksiężycowe) kłębuszkowe zapalenie nerek33
Wtórne przyczyny chorób kłębuszków nerkowych mogą obejmować34:
- Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, mieszana choroba tkanki łącznej)35
- Zakażenia (zapalenie wsierdzia, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, zakażenie HIV, kiła, zakażenia pasożytnicze)3637
- Zapalenia naczyń (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, dawniej znana jako ziarniniakowatość Wegenera)38
- Krioglobulinemia mieszana39
- Nowotwory40
- Amyloidoza41
- Choroba łańcuchów lekkich42
Choroby dziedziczne i wrodzone
Wielotorbielowate zapalenie nerek (ADPKD) to najczęstsza dziedziczna choroba nerek, odpowiadająca za około 3,1% przypadków PChN4344. Jest to genetyczne zaburzenie, w którym w nerkach rozwijają się torbiele wypełnione płynem, które z czasem powiększają się i uszkadzają tkankę nerkową4546.
Inne wrodzone i dziedziczne przyczyny PChN obejmują47:
- Uropatię zaporową48
- Hipoplastyczne lub dysplastyczne nerki49
- Nefropatię refluksową50
- Wady wrodzone układu moczowego (CAKUT) – najczęstsza przyczyna PChN u dzieci51
- Zespół uromodulinowy (uromodulin-associated kidney disease)52
Choroby cewkowo-śródmiąższowe
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek odpowiada za około 3,6% przypadków PChN53. Uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe wpływa na zdolność nerek do reabsorpcji i wydzielania ważnych składników, co może prowadzić do zwiększonego wydalania rozcieńczonego moczu54.
Przyczyny chorób cewkowo-śródmiąższowych obejmują55:
- Leki (np. sulfonamidy, allopurynol)56
- Zakażenia (wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze)57
- Zespół Sjögrena58
- Zespół cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek i zapalenia błony naczyniowej oka (TINU)59
- Przewlekła hipokaliemia60
- Przewlekła hiperkalcemia61
- Sarkoidoza62
- Nefropatia szpiczakowa63
- Metale ciężkie64
- Popromienne zapalenie nerek65
Choroby naczyniowe nerek
Choroby naczyniowe mogące prowadzić do PChN obejmują66:
- Zwężenie tętnicy nerkowej67
- Zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA68
- Zapalenia naczyń niezwiązane z przeciwciałami ANCA69
- Zatorowość cholesterolowa70
- Nefroscleroza nadciśnieniowa71
- Zakrzepica żyły nerkowej72
- Niedokrwienne uszkodzenie nerek73
Obstrukcja układu moczowego
Obstrukcja dróg moczowych może prowadzić do PChN i może być spowodowana74:
- Łagodnym rozrostem prostaty75
- Kamicą moczową76
- Zwężeniem cewki moczowej77
- Guzami78
- Neurogennym pęcherzem moczowym79
- Wadami wrodzonymi nerek lub pęcherza80
- Włóknieniem zaotrzewnowym81
Choroby autoimmunologiczne
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) to przewlekła choroba zapalna/autoimmunologiczna, która może uszkodzić skórę, stawy, nerki i układ nerwowy82. Nefropatia toczniowa występuje, gdy układ odpornościowy atakuje nerki, co może prowadzić do PChN i nawet do schyłkowej niewydolności nerek83.
Inne choroby autoimmunologiczne mogące prowadzić do PChN to84:
- Reumatoidalne zapalenie stawów85
- Mieszana choroba tkanki łącznej86
- Twardzina87
- Zespół Goodpasture’a88
Wpływ leków i substancji toksycznych
Długotrwałe stosowanie niektórych leków lub narażenie na substancje toksyczne może prowadzić do uszkodzenia nerek89. Do takich substancji należą:
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jak ibuprofen i naproksen9091
- Lit92
- Niektóre antybiotyki93
- Leki nefrotoksyczne (np. niektóre środki przeciwnowotworowe)94
- Metale ciężkie (ołów, rtęć, arsen)9596
- Narkotyki dożylne97
Inne przyczyny przewlekłej choroby nerek
Inne przyczyny PChN mogą obejmować9899:
- Zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepowa plamica małopłytkowa100
- Zespół wątrobowo-nerkowy i zespół sercowo-nerkowy101
- Nawracające zakażenia nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek)102
- Kamica nerkowa103
- Zespół metaboliczny104
- Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa105106
- Otyłość107
- Nieodwracalne ostre uszkodzenie nerek108109
- Choroby nowotworowe nerek110
- Refluks pęcherzowo-moczowodowy111
Przewlekła choroba nerek o nieznanej etiologii
W niektórych przypadkach przyczyna PChN pozostaje nieznana – jest to tzw. przewlekła choroba nerek o nieznanej etiologii (CKDu)112. Istnieje coraz większe rozpoznanie stosunkowo wysokiego występowania CKDu wśród pracowników rolnych z Ameryki Środkowej i części Azji Południowo-Wschodniej, znane jako nefropatia mezoamerykańska lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w społecznościach rolniczych113114.
Główne podejrzewane czynniki przyczynowe CKDu to115:
- Stres cieplny i odwodnienie116
- Ekspozycja na środki agrochemiczne117
- Metale ciężkie i używanie twardej wody118119
- Infekcje120
- Mykotoksyny121
- Czynniki genetyczne122
Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek
Istnieje wiele czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju PChN lub przyspieszają jej postęp123124:
Czynniki demograficzne
- Wiek – osoby powyżej 60 roku życia są bardziej narażone na rozwój PChN125126
- Rasa i pochodzenie etniczne – osoby pochodzenia afroamerykańskiego, latynoskiego, azjatyckiego, pacyficznego i rdzenni Amerykanie mają zwiększone ryzyko PChN127128
- Płeć – w zależności od regionu i podłoża choroby, płeć może wpływać na ryzyko rozwoju PChN129
Uwarunkowania genetyczne i rodzinne
- Historia rodzinna – PChN może występować rodzinnie, a ryzyko jest zwiększone u osób z rodzinną historią niewydolności nerek130131
- Genetyczne predyspozycje – niektóre warianty genów mogą zwiększać podatność na rozwój PChN, na przykład gen APOL1 związany z ryzykiem niewydolności nerek u osób pochodzenia afrykańskiego132
Choroby współistniejące
- Cukrzyca – główny czynnik ryzyka PChN133
- Nadciśnienie tętnicze – drugi główny czynnik ryzyka134
- Choroby sercowo-naczyniowe – osoby z niewydolnością serca mają wyższe ryzyko PChN z powodu zmniejszonego przepływu krwi do nerek135
- Otyłość – zwiększa ryzyko nadciśnienia i cukrzycy, które są głównymi przyczynami PChN136
- Podwyższony poziom cholesterolu – może powodować gromadzenie się złogów tłuszczowych w naczyniach krwionośnych, co utrudnia prawidłowe funkcjonowanie nerek137
Czynniki środowiskowe i behawioralne
- Palenie tytoniu – zwiększa ryzyko rozwoju i progresji PChN138
- Długotrwałe stosowanie niektórych leków – szczególnie NLPZ i niektórych antybiotyków139
- Narażenie na toksyny środowiskowe – metale ciężkie, zanieczyszczenia przemysłowe140
- Dieta bogata w sól – może przyczyniać się do rozwoju nadciśnienia141
- Brak aktywności fizycznej – może prowadzić do otyłości i innych czynników ryzyka142
Mechanizmy patofizjologiczne przewlekłej choroby nerek
Patofizjologia PChN zależy od choroby podstawowej, ale każda z nich ostatecznie prowadzi do postępującej utraty nefronów, uszkodzenia strukturalnego i upośledzenia funkcji nerek143. Przewlekła choroba nerek może wynikać z chorób występujących w każdej z trzech kategorii144:
Przednerkowe przyczyny PChN
Przewlekła choroba przednerkowa występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca lub marskością wątroby, gdzie trwale zmniejszona perfuzja nerek zwiększa ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek, takiego jak ostra martwica cewek nerkowych145.
Wewnątrznerkowe przyczyny PChN
Najczęstszą przewlekłą chorobą naczyniową nerek jest nefroscleroza, która powoduje postępujące uszkodzenie naczyń krwionośnych, kłębuszków i śródmiąższu cewkowo-kłębuszkowego146. Inne wewnątrznerkowe przyczyny obejmują choroby kłębuszków nerkowych, choroby cewkowo-śródmiąższowe oraz choroby naczyniowe nerek147.
Zanerkowe przyczyny PChN
Przewlekła niedrożność może wynikać z chorób prostaty, kamicy nerkowej lub guza jamy brzusznej/miednicy wywierającego efekt masy na moczowód(y)148. Długotrwała obstrukcja dróg moczowych może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek i rozwoju PChN149.
Bez względu na przyczynę początkową, PChN często prowadzi do wspólnej ścieżki progresji, charakteryzującej się postępującą utratą nefronów, włóknieniem śródmiąższowym i ostatecznie zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej150.
Wnioski
Przewlekła choroba nerek ma złożoną etiologię, z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym jako najczęstszymi przyczynami, odpowiadającymi za około dwie trzecie wszystkich przypadków. Inne przyczyny obejmują choroby kłębuszków nerkowych, choroby dziedziczne, choroby cewkowo-śródmiąższowe, choroby autoimmunologiczne, obstrukcje dróg moczowych oraz narażenie na leki nefrotoksyczne i substancje toksyczne151152.
Kluczowe znaczenie dla zapobiegania i leczenia PChN ma wczesne wykrywanie czynników ryzyka i chorób podstawowych. Zrozumienie przyczyny PChN jest istotnym krokiem w zarządzaniu zdrowiem pacjenta, ponieważ może pomóc w opracowaniu planu leczenia mającego na celu ochronę funkcji nerek i zapobieganie progresji choroby153154.
Warto również zauważyć rosnące znaczenie społecznych determinantów zdrowia i czynników środowiskowych w epidemiologii PChN, szczególnie w kontekście nefropatii o nieznanej etiologii w niektórych regionach świata155. Obciążenie PChN jest najwyższe wśród historycznie defaworyzowanych populacji, które często mają ograniczony dostęp do optymalnego leczenia chorób nerek, co znacznie przyczynia się do obecnych społeczno-ekonomicznych dysproporcji w wynikach zdrowotnych156.
Profilaktyka PChN powinna koncentrować się na kontroli głównych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, oraz na promowaniu zdrowego stylu życia, w tym utrzymywania prawidłowej masy ciała, regularnej aktywności fizycznej, unikania palenia tytoniu i ograniczania spożycia alkoholu157158.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.