Przepuklina pachwinowa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Przepuklina pachwinowa jest jedną z najczęstszych przyczyn skierowania na interwencję chirurgiczną, z ogólnie dobrym rokowaniem i niskim ryzykiem powikłań oraz nawrotów (do 10% u dorosłych, 4,7% po 5 latach). Obserwacja (watchful waiting) jest akceptowalną opcją u mężczyzn z bezobjawową lub minimalnie objawową przepukliną, ze względu na minimalne ryzyko uwięźnięcia. Zabieg operacyjny powinien być jednak proponowany pacjentom z objawową przepukliną oraz wszystkim medycznie kwalifikowanym do operacji. Przepukliny udowe wymagają zawsze naprawy ze względu na wysokie ryzyko uwięźnięcia. Diagnostyka ultrasonograficzna wykazuje wartość predykcyjną dodatnią na poziomie 90,9%, jednak BMI może predysponować do fałszywie dodatnich wyników, co niesie ryzyko niepotrzebnej operacji i powikłań.
Prognostyka przepukliny pachwinowej (Inguinal hernia Prognosis)
Przepuklina pachwinowa (inguinal hernia) jest jedną z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentów z podstawowej opieki zdrowotnej na interwencję chirurgiczną. Ogólnie rzecz biorąc, przepukliny pachwinowe wiążą się z dobrym rokowaniem. Wyniki leczenia są zazwyczaj doskonałe, a powikłania pooperacyjne i nawroty występują rzadko.12
Obserwacja vs leczenie chirurgiczne
Dotychczas powszechnie przyjmowano, że wszystkie przepukliny pachwinowe powinny być operowane. Ostatnie badania sugerują jednak, że uważna obserwacja (tzw. watchful waiting) jest bezpieczną i akceptowalną opcją dla mężczyzn z bezobjawową lub minimalnie objawową przepukliną. Ryzyko uwięźnięcia i zadzierzgnięcia przepukliny w takich przypadkach jest minimalne.12
Przyjmuje się jednak, że zabieg operacyjny powinien być proponowany wszystkim pacjentom, którzy są medycznie zakwalifikowani do operacji, a także pacjentom z objawową przepukliną pachwinową. Należy pamiętać, że przepukliny udowe powinny być zawsze naprawiane ze względu na wysokie ryzyko uwięźnięcia.1
Małe, minimalnie objawowe, pierwotne przepukliny niekoniecznie wymagają naprawy i pacjenci ci mogą być obserwowani. Natomiast pacjenci z objawowymi, dużymi lub nawrotowymi przepuklinami pachwinowymi powinni być kierowani na zabieg naprawczy, zazwyczaj w ciągu miesiąca od wykrycia.2
Trafność diagnostyczna badań obrazowych
Badanie ultrasonograficzne jest często stosowane w diagnostyce przepuklin pachwinowych. Wartość predykcyjna dodatnia (PPV) badań ultrasonograficznych w prawidłowym identyfikowaniu przepukliny pachwinowej wymagającej operacji wynosi 90,9%. Oznacza to, że przy odsetku wyników fałszywie dodatnich wynoszącym 9,1%, nadal istnieje przestrzeń do poprawy przedoperacyjnego obrazowania diagnostycznego.3
Wskaźnik masy ciała (BMI) został zidentyfikowany jako potencjalny predyktor fałszywie dodatnich wyników badania ultrasonograficznego. Warto pamiętać, że pacjenci z fałszywie dodatnimi wynikami badania ultrasonograficznego poddawani są niepotrzebnej operacji, co wiąże się z ryzykiem rozwoju powikłań bez rozwiązania dolegliwości pacjenta.3
Wskaźniki nawrotów
Nawroty przepukliny pachwinowej po operacji naprawczej obserwuje się u do 10% dorosłych. U dzieci nawroty występują rzadko. W przypadku zdiagnozowania przepukliny pachwinowej, najlepiej jest ją leczyć od razu, zanim stanie się bardziej skomplikowana.4
Długoterminowe badania przeprowadzone w Ghanie wykazały ogólny wskaźnik nawrotów po 5 latach na poziomie 4,7%. Co interesujące, w tym badaniu lekarze niespecjaliści (wskaźnik nawrotów = 2,3%) wykazali nie gorsze wyniki niż chirurdzy (wskaźnik nawrotów = 7,3%) pod względem 5-letniego nawrotu przepukliny.5
Techniki otwarte i laparoskopowe mają podobne wyniki, jeśli są wykonywane przez doświadczonego chirurga, a wskaźnik nawrotów waha się od 0% do 9,4%.6
Ból pooperacyjny i jakość życia
Ból przewlekły jest najczęstszym długoterminowym problemem po operacji przepukliny, występując u 5% do 12% pacjentów. Jest on związany z blizną nerwową, kurczeniem się siatki, przewlekłym stanem zapalnym lub zapaleniem kości łonowej (osteitis pubis).6
Badania porównujące różne techniki operacyjne wykazały, że tylne umieszczenie siatki (procedury TREPP/OPP) w porównaniu do przedniego umieszczenia siatki (metoda Lichtensteina) w otwartej operacji naprawczej przepukliny pachwinowej wiąże się z lepszą jakością życia zgłaszaną przez pacjentów i mniejszym zużyciem opioidów.7
Poprawę zaobserwowano po TREPP/OPP w wyniku EuraHS QoL po 30 dniach (OR 0,558 [0,408, 0,761]; p=0,001), a różnica utrzymywała się po roku (OR 0,588 [0,346, 0,994]; p=0,047). Metryki jakości życia zgłaszane przez pacjentów są opisywane jako najważniejsze miary wyników po operacji naprawczej przepukliny pachwinowej.7
W badaniu przeprowadzonym w Ghanie zaobserwowano znaczne zmniejszenie bólu w pachwinie już 2 tygodnie po operacji przepukliny, a poprawa wyniku IPQ utrzymywała się przez 5 lat po operacji.58
Rewizja chirurgiczna i usuwanie siatki
W przypadkach, gdy pacjent doświadcza przewlekłego bólu związanego z implantacją siatki polipropylenowej (PP), dłuższy czas między implantacją siatki pachwinowej a operacją rewizyjną wydaje się dawać większą szansę na złagodzenie bólu. Punkt zwrotny w szansach na poprawę po usunięciu siatki pachwinowej PP został wykazany przy 70 miesiącach, z lepszymi wynikami dla pacjentów poddawanych operacji rewizyjnej po 70 miesiącach (OR 2,86).9
Czynnikiem zidentyfikowanym jako pozytywny predyktor poprawy bólu po usunięciu implantu pachwinowego PP był czas trwania między umieszczeniem siatki a operacją rewizyjną, z OR wynoszącym 1,19 na rok. Oznacza to, że lekarze nie powinni powstrzymywać się od wskazania operacji na podstawie dłuższego czasu trwania objawów, gdy spodziewany jest związek między objawami a lokalizacją siatki.9
Podsumowanie prognostyczne
Przepuklina pachwinowa generalnie wiąże się z dobrym rokowaniem. Długoterminowe wyniki operacji naprawczych przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem siatki są doskonałe, z niskimi wskaźnikami nawrotów i znaczną poprawą w zakresie bólu i ogólnego stanu zdrowia po naprawie.58
Pacjent z nawrotową przepukliną powinien być w miarę możliwości skierowany do pierwotnego chirurga. Naprawa przepukliny prawie zawsze wiąże się z użyciem jakiegoś rodzaju materiału protetycznego (tj. siatki), z możliwym wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ rozciąganie tkanek podczas ciąży może prowadzić do nawrotu przepukliny.2
Ryzyko powikłań jest zwiększone w przypadku przepuklin uwięźniętych, zadzierzgniętych i nawrotowych, dlatego wczesna interwencja w takich przypadkach jest zalecana.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Inguinal Hernia – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513332/
Overall, inguinal hernias are associated with a good prognosis. It has generally been accepted that all inguinal hernias should be repaired; although, this idea has recently come into question. Recent articles suggest that watchful waiting is a safe and acceptable option for men in asymptomatic or minimally symptomatic cases. […] Watchful waiting is considered an acceptable treatment option as the risk of incarceration and strangulation in the studies was minimal. It is generally accepted that all hernia patients who are medically cleared for surgery, as well as patients with symptomatic inguinal hernia, should be offered elective surgery. Femoral hernias should always be repaired as they have a high risk of incarceration. The risk of complication is increased in incarcerated, strangulated and recurrent hernias.
- #2 Inguinal Hernias: Diagnosis and Management | AAFPhttps://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0615/p844.html
Inguinal hernias are one of the most common reasons a primary care patient may need referral for surgical intervention. […] Surgical complications and hernia recurrences are uncommon. However, a patient with a recurrent hernia should be referred to the original surgeon, if possible. […] Small, minimally symptomatic, first hernias do not necessarily require repair, and these patients may be followed expectantly. […] Patients with symptomatic, large, or recurrent inguinal hernias should be referred for repair, generally within one month of detection. […] Hernia repair almost always involves some type of prosthetic material (i.e., mesh), with the possible exception of women of childbearing age because stretching of tissues during pregnancy may result in a recurrent hernia. […] Open and laparoscopic techniques have similar results.
- #3 Positive predictive value of ultrasound in correctly identifying an inguinal hernia: a single-centered retrospective pilot study | Insights into Imaging | Full Texthttps://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-022-01272-x
PPV of ultrasound examinations to identify an inguinal hernia in need of surgery correctly was 90.9% (159/175). […] With a false positive percentage of 9.1%, there is still room for improvement of preoperative diagnostic imaging. […] We showed that preoperative ultrasound has a PPV of 90.9%. BMI was identified as most likely potential predictor of FP ultrasound results. […] Patients with FP ultrasound results undergo unnecessary surgery with the risk of developing complications without solving the patients complaints.
- #4 Inguinal Hernia: Types, Causes, Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16266-inguinal-hernia
Up to 10% of adults may see their hernias return with time, requiring another operation. Hernias usually don’t recur in children. […] If you or your child are diagnosed with an inguinal hernia, it’s best to treat it right away before it becomes more complicated.
- #5https://journals.lww.com/aosopen/fulltext/2024/09000/long_term_outcomes_following_inguinal_hernia.18.aspx
To assess long-term outcomes following inguinal hernia repair with mesh performed by medical doctors and surgeons in Ghana. […] The primary outcome of this study was hernia recurrence at 5 years. […] The overall 5-year recurrence rate was 4.7% (n = 8). […] Long-term outcomes of elective mesh inguinal hernia repair in men performed by medical doctors and surgeons in Ghana were excellent. […] The medical doctors (recurrence rate = 2.3%) was noninferior to the surgeons (recurrence rate = 7.3%) in terms of 5-year hernia recurrence. […] A significant reduction in groin pain was seen at 2 weeks following hernia surgery, and the improvement in IPQ score was sustained at 5 years postoperatively. […] The findings of this study provide further evidence of the safety and efficacy of task sharing of inguinal hernia repair with mesh between surgeons and medical doctors.
- #6 Inguinal Hernias: Diagnosis and Management | AAFPhttps://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0615/p844.html
Both procedures are effective if performed by an experienced surgeon, and have a recurrence rate from 0% to 9.4%. […] Chronic pain is the most common long-term problem after hernia repair, occurring in 5% to 12% of patients, and is related to nerve scarification, mesh contraction, chronic inflammation, or osteitis pubis.
- #7 Improved patient-reported outcomes after open preperitoneal inguinal hernia repair compared to anterior Lichtenstein repair: 10-year ACHQC analysis | springermedizin.dehttps://www.springermedizin.de/improved-patient-reported-outcomes-after-open-preperitoneal-ingu/25899780
Improvement was seen after TREPP/OPP in EuraHS QoL score at 30 days (OR 0.558 [0.408, 0.761]; p=0.001), and the difference persisted at 1 year (OR 0.588 [0.346, 0.994]; p=0.047). […] Our analysis demonstrates a benefit of posterior mesh placement (TREPP/OPP) over anterior mesh placement (Lichtenstein) in open inguinal hernia repair in patient-reported QoL and reduced opioid use. […] Patient-reported QoL metrics have been described as the most important outcome measure after an IHR. […] The primary outcome is patient-reported quality of life using the EuraHS scores at 30-day, 6-month, and 1-year after surgery. […] Our findings contribute to the preponderance of evidence in the literature that a posterior mesh repair, when possible, leads to better outcomes than anterior repair. […] Collectively, our data show that an open posterior mesh IHR (TREPP/OPP) is associated with better patient-reported QoL and lower opioid use compared to an anterior mesh IHR (Lichtenstein).
- #8https://journals.lww.com/aosopen/fulltext/2024/09000/long_term_outcomes_following_inguinal_hernia.18.aspx
Task sharing of elective inguinal hernia repair with mesh for adult men with medical doctors is safe and effective in Ghana. […] Long-term outcomes of mesh hernia repairs performed by medical doctors in Ghana were excellent, with low rates of recurrence and significant improvements in pain and general health status following repair at 5 years postoperatively.
- #9https://link.springer.com/article/10.1007/s10029-023-02748-5
A longer duration of at least 70 months between implantation of inguinal mesh and revision surgery seems to give a higher chance on improvement of pain. […] A turning point in chances of risks and benefits was demonstrated at 70 months, with improved outcomes for patients with revision surgery after 70 months (OR 2.86). […] The one factor that was identified for a positive prediction on improvement of pain after removal of an inguinal PP implant, was the duration of time between placement of mesh and revision surgery with an OR of 1.19 per year. A turning point for higher chances on improvement of pain with revision surgery was found at 70 months after initial placement of the mesh using a risk/benefit profile. […] Current case series shows that a longer duration between implantation of inguinal mesh and revision surgery of at least 70 months has a higher chance on improvement of pain, meaning caregivers should not refrain from indicating surgery based on a longer duration of symptoms when an association between symptoms and the location of the mesh is expected.