Neuroma mortona
Epidemiologia
Neuroma Mortona, będąca drugą najczęstszą neuropatią kompresyjną po zespole cieśni nadgarstka, dotyka głównie osoby w wieku 30-60 lat, z przewagą kobiet (stosunek 4:1 do 9:1). Częstość występowania wynosi około 50,2 na 100 000 u mężczyzn i 87,5 na 100 000 u kobiet, a około 30% osób w średnim wieku bezobjawowo wykazuje radiologiczne cechy neuromy. Patogeneza opiera się na przewlekłym uwięźnięciu nerwu międzypalcowego, najczęściej w trzeciej przestrzeni międzypalcowej (72% przypadków), co prowadzi do metatarsalgii i charakterystycznego objawu Muldera. Diagnostyka opiera się na badaniu klinicznym oraz obrazowaniu USG i MRI, z czułością diagnostyczną obu metod na poziomie 95%, przy czym USG jest preferowaną, tańszą i równie skuteczną techniką. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić guzy reumatoidalne, zwłaszcza u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, które mogą imitować objawy neuromy Mortona.
Epidemiologia Neuromy Mortona
Neuroma Mortona (również znana jako neuroma międzypalcowa lub zapalenie nerwu międzypalcowego) to jedno z najczęstszych schorzeń stopy powodujących metatarsalgię. Stanowi ona drugą najczęstszą neuropatię kompresyjną po zespole cieśni nadgarstka1. Chociaż dokładna liczba zachorowań nie jest znana, niektóre badania szacują, że częstość występowania neuromy Mortona w populacji ogólnej wynosi około 30-33%2345.
Rozkład demograficzny
Neuroma Mortona dotyka najczęściej osoby w średnim wieku, ze szczególnym wskazaniem na kobiety67. Występowanie tej choroby u kobiet jest znacznie częstsze niż u mężczyzn, z szacunkowym stosunkiem kobiet do mężczyzn wynoszącym od 4:1 do nawet 9:1891011. Niektóre źródła podają nawet, że neuroma Mortona jest około 8-10 razy częstsza u kobiet niż u mężczyzn1213.
Najwyższa częstość występowania neuromy Mortona obserwowana jest u pacjentów w wieku 15-50 lat14, choć większość źródeł wskazuje na najczęstsze występowanie w wieku 30-60 lat1516. Średni wiek diagnozy to około 45-50 lat1718.
Standaryzowana częstotliwość występowania
Według dostępnych raportów, standaryzowana pod względem wieku częstość występowania neuromy Mortona wynosi 50,2 u mężczyzn i 87,5 u kobiet na 100 000 osób19. Badania wskazują, że około 30% osób w średnim wieku bez objawów ma radiologiczne cechy neuromy Mortona20.
Czynniki ryzyka i przyczyny
Zwiększona częstość występowania neuromy Mortona u kobiet jest często wiązana ze stylem obuwia, które wywiera dodatkowy nacisk i obciążenie na stopy21. Noszenie butów na wysokim obcasie z wąskimi czubkami jest jednym z głównych czynników ryzyka2223.
Do innych potencjalnych czynników ryzyka należą:
- Nieprawidłowa budowa stopy (np. płaskostopie, wysokie łuki, paluchy koślawe, palce młotkowate)24
- Nadwaga, która zwiększa nacisk na przodostopie2526
- Sporty wysokoimpaktowe27
- Nadmierna ruchomość stawów (hipermobilność)28
- Historia napięcia nerwowego/nieprawidłowości, takich jak rwa kulszowa29
- Schorzenia neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane i cukrzyca30
Neuroma Mortona jest uważana za zespół uwięźnięcia nerwu31. Stan ten jest spowodowany przewlekłym uwięźnięciem nerwu przez więzadło międzyśródstopne32. Choroba rozwija się głównie w wyniku niewłaściwego lub uciskającego obuwia lub, rzadziej, trakcji nerwowej wynikającej z nieprawidłowej struktury stopy (np. deformacji stopy szpakowatej)33.
Lokalizacja i występowanie
Najczęstsze miejsca występowania
Neuroma Mortona najczęściej występuje w trzeciej przestrzeni międzypalcowej (między trzecim a czwartym palcem), stanowiąc około 72% przypadków3435. Druga przestrzeń międzypalcowa jest dotknięta w około 30% przypadków, a czwarta przestrzeń międzypalcowa jest rzadko dotknięta, tylko w około 5% przypadków3637. Według innego źródła, nerw międzypalcowy trzeci i przestrzeń trzecia są zajęte u 87% dotkniętych osób38.
Neuroma Mortona rzadko dotyka obu stóp jednocześnie39, choć niektóre źródła wskazują, że w 15-21% przypadków może być obustronna40. Znalezienie dwóch neuromatów na tej samej stopie jest powszechne41.
Neuromy bezobjawowe
Częstość występowania bezobjawowych neurom Mortona w populacji ogólnej wynosi około 30%42. Badania wykazały, że poprzeczna średnica bezobjawowych neurom jest generalnie mniejsza niż u pacjentów z bólem (około 3-7 mm lub średnio 4,5 mm w porównaniu do objawowych neurom, które zwykle mieszczą się w zakresie 4-8 mm lub średnio 5,6 mm)43. Statystycznie rzecz biorąc, większe neuromy Mortona są bardziej narażone na bolesność44.
Zmiany o średnicy poprzecznej mniejszej niż 5 mm są często bezobjawowe i występują u 30% osób, podczas gdy zmiany o średnicy poprzecznej 5 mm lub większej są związane z objawami45.
Diagnostyka i nadzór
Metody diagnostyczne
Neuroma Mortona jest zwykle diagnozowana przez lekarza na podstawie wywiadu i badania stopy46. Czasami lekarz może wyczuć „neuromę” lub obszar zgrubienia w stopie, który może być bolesny. Ucisk na obszar między długimi kośćmi stopy może ujawnić bolesne miejsce47.
Objawy neuromy międzypalcowej są często specyficzne, a diagnoza jest potwierdzana przez bolesność przy podeszwowym badaniu palpacyjnym przestrzeni międzypalcowej oraz przez odtworzenie promieniującego, palącego bólu, często towarzyszącego zauważalnemu kliknięciu, poprzez ściskanie przestrzeni (objaw Muldera)48.
Obrazowanie diagnostyczne
W celu potwierdzenia diagnozy i wykluczenia innych przyczyn bólu przodostopia zaleca się badania obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)49.
USG jest promowane jako skuteczna metoda wykrywania neuromy Mortona, równie skuteczna jak MRI. W badaniu przeprowadzonym przez Bianca B i wsp. w 2015 roku, czułość diagnostyczna zarówno MRI, jak i USG została obliczona na 95%50. Inne badania wykazały, że USG jest dokładniejsze niż MRI w diagnostyce neuromy Mortona51.
Najnowszy dokument konsensusowy Europejskiego Towarzystwa Radiologicznego (2017) ustanowił USG jako technikę z wyboru do diagnostyki neuromy Mortona52. MRI i ultrasonografia mogą być wykorzystywane do diagnostyki neuromy Mortona. Obie metody obrazowania są dokładne w diagnostyce, ale USG jest znacznie tańsze53.
Należy jednak zaznaczyć, że dowody sonograficzne neuromy Mortona są niewiarygodne, chyba że korelują z badaniem klinicznym i zgłaszanymi objawami. Badanie kliniczne powinno być złotym standardem diagnostyki neuromy Mortona54.
Współwystępujące schorzenia i reumatyzm
Interesującym aspektem epidemiologii neuromy Mortona jest jej związek z chorobą reumatoidalną. W jednym badaniu, wśród 101 stóp, które prezentowały objawy i oznaki podobne do neuromy Mortona, guzki reumatoidalne międzyśródstopne znaleziono w pięciu stopach (trzech pacjentów)55.
Zapalenie błony maziowej i guzki reumatoidalne wywołujące objawy naśladujące neuromę Mortona były opisywane w literaturze, ale większość przypadków znaleziono u wcześniej zdiagnozowanych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów56. Częstość występowania nerwiaka międzypalcowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów została określona na 1 na 520, z przewagą u kobiet57.
Według jednego z badań, 40% pacjentów z jednej kliniki, u których zdiagnozowano neuromę międzypalcową Mortona, miało zdiagnozowane reumatoidalne zapalenie stawów w tym czasie lub później rozwinęło tę chorobę58.
Awerbuch i wsp. zasugerowali poszukiwanie histologicznych dowodów choroby reumatoidalnej we wszystkich tkankach wyciętych w chirurgicznym leczeniu neuromy Mortona, ponieważ wierzyli, że choroba reumatoidalna jest podstawową etiologią u znacznej liczby pacjentów59.
Sugeruje się zatem, że guzek pochodzenia reumatoidalnego powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej neuromy Mortona, nie tylko u pacjentów z znaną historią reumatoidalnego zapalenia stawów, ale także u pacjentów, którzy prezentują objawy neuromy Mortona i mają nietypowe odkrycia śródoperacyjne60.
Skuteczność leczenia i prognozy
Neuroma Mortona najlepiej zarządzana jest niechirurgicznie przez interdyscyplinarny zespół pracowników służby zdrowia, w tym podologa, chirurga ortopedę, lekarza sportowego, pielęgniarkę praktykującą i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej61.
Leczenie zachowawcze
Około jednej trzeciej osób z neuromą Mortona poprawia się tylko przy zmianie obuwia i używaniu wkładek śródstopnych62. Leczenie zachowawcze przynosi ulgę 80 procent pacjentów z neuromą Mortona63.
Kilka badań wykazało, że kombinacja zmian w obuwiu, doustnych leków przeciwzapalnych, ortez i/lub iniekcji kortykosteroidów zapewni ulgę u ponad 80% osób z neuromą Mortona64.
W największej metaanalizie do tej pory, jedynymi zabiegami zachowawczymi o wystarczających dowodach, aby je zalecać, są: manipulacja / fizjoterapia i iniekcja steroidów65. Nie ma konsensusu co do tego, czy iniekcje powinny być przeprowadzane na ślepo, czy pod kontrolą USG66.
Leczenie chirurgiczne
Dla mniejszości osób, które mają uporczywe, uniemożliwiające funkcjonowanie objawy, chirurgia może być opcją67. Leczenie chirurgiczne z neurektomią (usunięcie części nerwu) lub dekompresją nerwu ma najwyższy wskaźnik sukcesu, przy czym większość badań donosi o 80-95% skuteczności6869.
Według badań, ogólna satysfakcja została oceniona jako doskonała lub dobra przez 56 (85%) z 66 pacjentów, a 46 (65%) z siedemdziesięciu jednej stóp było wolnych od bólu w czasie ostatecznej kontroli70.
Jeśli objawy nawracają, zaleca się operację rewizyjną przez dostęp podeszwowy, aby umożliwić identyfikację i resekcję gałęzi podeszwowej nerwu (częstsza przyczyna nawrotu objawów)71.
Dane porównujące wyniki różnych metod leczenia są ograniczone72. Nasze badanie wykazało, że nie ma wystarczających spójnych, znormalizowanych informacji, aby zapewnić porównanie dwóch podejść (chirurgicznego i zachowawczego)73.
Powikłania i zapobieganie
Jeśli neuroma Mortona nie jest leczona, może spowodować uszkodzenie nerwu lub przewlekły ból w dotkniętej stopie74. Należy odwiedzić pracownika służby zdrowia, gdy tylko zauważy się jakiekolwiek objawy neuromy Mortona. Im wcześniej pracownik służby zdrowia zdiagnozuje i leczy neuromę Mortona, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań75.
Neuromy Mortona nie znikną same z siebie, chociaż leczenie i modyfikacje stylu życia łagodzą objawy u większości osób. Stan ten ma tendencję do pojawiania się i zanikania76.
Nie zawsze można zapobiec neuromie Mortona, ale niektóre proste środki ostrożności pomogą uniknąć problemów77. Zapewnienie, że buty są dobrze dopasowane, na niskim obcasie i z szerokim obszarem na palce, może pomóc w zapobieganiu neuromie Mortona78.
Amerykańskie Kolegium Chirurgów Stopy i Kostki (ACFAS) ostrzega kobiety biegaczki, że kombinacja noszenia wąskich, spiczastych butów w pracy i uderzenia, jakiego doświadczają ich stopy podczas biegania, może zwiększyć ryzyko rozwoju neuromy Mortona79.
Najlepszym czasem na wizytę u chirurga stopy i kostki jest wczesny etap rozwoju objawów. Wczesna diagnoza neuromy Mortona znacznie zmniejsza potrzebę bardziej inwazyjnych zabiegów i może pomóc uniknąć operacji80.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.