Homocystynuria
Epidemiologia
Homocystynuria (HCU) to rzadka, autosomalnie recesywna choroba metaboliczna charakteryzująca się zaburzeniami metabolizmu homocysteiny, z częstością występowania różniącą się geograficznie i etnicznie. Najnowsze dane epidemiologiczne wskazują, że globalna częstość występowania HCU wynosi około 0,82-1,09 na 100 000 noworodków, z najwyższą częstością w Katarze (1:1 800) i najniższą w Japonii (1:1 000 000). W USA częstość występowania szacowana jest na około 1:10 000, co jest znacznie wyższą wartością niż wcześniejsze szacunki (1:100 000-200 000). Diagnostyka opiera się głównie na badaniach przesiewowych noworodków, które jednak wykazują ograniczoną czułość, szczególnie w wykrywaniu postaci reagujących na pirydoksynę. Zalecane jest stosowanie czteroetapowej strategii przesiewowej, obejmującej rewizję wartości odcięcia, łączenie markerów (Met/Phe), narzędzia poanalityczne CLIR oraz oznaczanie całkowitej homocysteiny, co może zmniejszyć liczbę fałszywie ujemnych wyników.
Epidemiologia homocystynurii
Homocystynuria (HCU) to rzadka choroba genetyczna związana z zaburzeniami metabolizmu homocysteiny. Częstość występowania tej choroby różni się znacznie w zależności od metody badania, regionu geograficznego oraz grupy etnicznej.12
Globalne rozpowszechnienie
Wcześniejsze szacunki wskazywały, że klasyczna homocystynuria dotyka około 1 na 100 000-200 000 osób na świecie. Jednak nowsze badania sugerują, że rzeczywista częstość występowania może być znacznie wyższa.12 Opierając się na danych z badań przesiewowych noworodków, globalna częstość występowania homocystynurii szacowana jest na około 0,82:100 000 według dokumentacji klinicznej i 1,09:100 000 na podstawie badań przesiewowych noworodków.34
Minimalne światowe występowanie homocystynurii szacuje się na około 0,38:100 000, przy czym częstość jest wyższa wśród nie-fińskich Europejczyków (~0,72:100 000) i Latynosów (~0,45:100 000), a niższa wśród Afrykanów (~0,20:100 000) i Azjatów (~0,02:100 000).34
Zróżnicowanie geograficzne
Częstość występowania homocystynurii wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne:12
- Katar: 1 na 1 800 (najwyższa częstość na świecie)
- Norwegia: 1 na 6 400
- Niemcy: 1 na 17 800
- Irlandia: 1 na 65 000
- Stany Zjednoczone: około 1 na 10 000 (według nowszych szacunków)
- Japonia: 1 na 1 000 000
Dane epidemiologiczne z USA
Badania wykorzystujące dane z roszczeń administracyjnych oszacowały częstość występowania homocystynurii w Stanach Zjednoczonych na około 1 na 10 000 osób. Ta wartość jest znacznie wyższa niż wcześniejsze szacunki, które wskazywały na 1 na 100 000 do 200 000 osób.12
W oparciu o szerszą definicję homocystynurii, skorygowana względem wieku krajowa częstość występowania HCU w USA została oszacowana na 31 162 przypadki (95% CI: 30 411-31 913; ~1 na 10 000 populacji USA). Przy zastosowaniu ściślejszej definicji szacowana liczba przypadków wynosi 12 113 (95% CI: 11 634-12 593).12
Dodatkowo, częstość występowania podwyższonego poziomu homocysteiny całkowitej bez diagnozy HCU oszacowano na 89 470 przypadków (95% CI: 85 565-93 374).1
Dane z innych regionów świata
Według raportu epidemiologicznego z 2017 roku, łączna liczba przypadków homocystynurii w siedmiu głównych rynkach (7MM: USA, Niemcy, Francja, Wielka Brytania, Włochy, Hiszpania i Japonia) wynosiła 41 684 przypadków.1 Rozkład tych przypadków przedstawiał się następująco:
- Stany Zjednoczone: 32 515 przypadków
- Kraje UE-5 (Niemcy, Francja, Wielka Brytania, Włochy, Hiszpania): 8 537 przypadków
- Japonia: 632 przypadki
Nowsze dane z 2022 roku wskazują, że w 7MM odnotowano ponad 45 000 przypadków homocystynurii, z czego około 14 000 przypadków zdiagnozowano w USA. Największą częstość występowania zaobserwowano w grupie wiekowej 55-74 lat.1
Problemy z wykrywaniem i diagnozą
Homocystynuria jest słabo wykrywana przez badania przesiewowe noworodków, co prowadzi do niedoszacowania jej rzeczywistej częstości występowania.12 Badania sugerują, że choroba ta często nie jest diagnozowana aż do późniejszego etapu życia.1
Badania przesiewowe noworodków
Badania przesiewowe noworodków są najważniejszym narzędziem do diagnozy homocystynurii, jednak ich skuteczność jest ograniczona.1 Aktualne protokoły badań przesiewowych, które wykorzystują pomiar metioniny i w wielu programach przesiewowych oznaczanie całkowitej homocysteiny jako testu drugiego rzutu, mogą nie identyfikować wszystkich noworodków dotkniętych tym zaburzeniem.1
Programy badań przesiewowych ukierunkowane na wykrywanie co najmniej jednej z homocystynurii (najczęściej niedobór CBS) są obecnie wdrożone w kilku krajach europejskich, takich jak Czechy, Niemcy, Hiszpania, Wielka Brytania i Irlandia, w kilku stanach USA, w Katarze, Japonii, Korei oraz w Australii.1
Fałszywie ujemne wyniki badań przesiewowych noworodków dotyczące tego schorzenia mogą występować, szczególnie gdy próbki są pobierane zbyt wcześnie (przed upływem 24 godzin życia dziecka).1 Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych co roku rodzi się mniej niż 20 dzieci z tym schorzeniem.1
Problemy diagnostyczne
Dane sugerują, że szczególnie homocystynuria reagująca na pirydoksynę (witaminę B6), będąca najłatwiej leczonym typem, jest preferencyjnie pomijana w badaniach przesiewowych noworodków.1 Dodatkowo, dane dla częstości występowania niedoboru syntazy cystationinowej beta (CBS) pochodzące z badań przesiewowych noworodków, choć oparte na pomiarze metioniny, prawdopodobnie zaniżają rzeczywisty wskaźnik występowania niedoboru CBS.1
Aby poprawić skuteczność badań przesiewowych noworodków w kierunku homocystynurii, zalecana jest czteroetapowa strategia:1
- Rewizja wartości odcięcia na podstawie lokalnych wartości mediany
- Połączenie odpowiednich markerów, takich jak Met/Phe
- Zastosowanie narzędzi poanalitycznych dostosowanych do centrum oferowanych przez CLIR
- Wdrożenie oznaczania całkowitej homocysteiny
Badacze z Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) opracowali nowy bezpośredni test przesiewowy, który pomaga we wczesnym wykrywaniu i interwencji w przypadku klasycznej homocystynurii (HCU) u niemowląt. Zdolność do badania całkowitej homocysteiny podczas pierwszorzędowych badań przesiewowych noworodków stanowi istotny krok w kierunku zmniejszenia częstości fałszywie ujemnych wyników HCU.1
Znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia
Wczesna diagnoza i interwencja pomagają w zapobieganiu niektórym powikłaniom homocystynurii, w tym ektopii soczewki, niepełnosprawności intelektualnej i zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym.1 Około 40% pacjentów z homocystynurią doświadczy zmiany zakrzepowo-zatorowej naczyń, która jest przyczyną niepełnosprawności i śmiertelności u pacjentów przed 20. rokiem życia.1
Dane sugerują, że począwszy od około 20. roku życia, pacjenci z niedoborem CBS mają coraz większe prawdopodobieństwo doświadczenia zdarzenia zakrzepowo-zatorowego.1 Przed 30. rokiem życia ponad połowa chorych doświadczy co najmniej jednego zdarzenia zakrzepowo-zatorowego.1
Wskaźnik śmiertelności wynoszący 18% przed 30. rokiem życia został zgłoszony z ogólnoświatowej serii 629 pacjentów z niedoborem enzymu CBS. Śmierć następuje głównie z przyczyn naczyniowo-mózgowych lub sercowo-naczyniowych.1
Korzyści z wczesnej diagnostyki
Prospektywne lub bardzo wczesne rozpoczęcie leczenia klasycznej (nie reagującej na pirydoksynę) HCU przed wystąpieniem powikłań dramatycznie poprawia rokowanie dla pacjentów i stanowiło uzasadnienie dla włączenia jej do programów badań przesiewowych noworodków w wielu krajach na całym świecie.1
Około jedna czwarta pacjentów z badania ankietowego została wykryta dzięki badaniom przesiewowym noworodków i zgłaszała wyższy poziom zadowolenia z procedury diagnostycznej oraz z leczenia i opieki medycznej niż osoby wykryte klinicznie.1
Potrzeba poprawy diagnostyki
Prognozy wskazują na niemałą liczbę pacjentów żyjących z niezdiagnozowaną HCU we wczesnym okresie życia i cierpiących z powodu różnych następstw choroby bez świadomości tego, co powoduje ich objawy.1
Biorąc pod uwagę, że większość roszczeń dotyczących HCU zaobserwowanych w badaniu została złożona przez lekarzy rodzinnych i internistów, poprawa zrozumienia i zarządzania HCU przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej może prowadzić do wcześniejszej diagnozy i zmniejszenia wykorzystania opieki zdrowotnej i kosztów związanych z tym schorzeniem, w tym kosztownych hospitalizacji.1
Konieczne jest usprawnienie badań przesiewowych noworodków, wykrywania u małych dzieci oraz edukacji lekarzy dotyczącej HCU wśród pacjentów, aby złagodzić obciążenie związane z tą chorobą genetyczną.12
Nadzór i monitorowanie epidemiologiczne
Dział epidemiologiczny HCU dostarcza informacji o historycznych i obecnych grupach pacjentów z HCU oraz prognozowanych trendach dla każdego z siedmiu głównych krajów.1 Prognozy wskazują, że liczba przypadków HCU będzie rosła w okresie badania, tj. 2017-2030.1
Rynek homocystynurii ma potencjał wzrostu ze względu na zwiększającą się częstość występowania choroby i świadomość w okresie prognostycznym.1 Raport epidemiologiczny homocystynurii zawiera informacje o historycznych, bieżących i prognozowanych tendencjach epidemiologicznych w siedmiu głównych krajach (7MM) od 2019 do 2032 roku.1
Proponowana analiza epidemiologiczna dla okresu badań 2019-2032 w 7MM obejmuje:1
- Całkowitą częstość występowania homocystynurii
- Częstość występowania homocystynurii według nasilenia
- Częstość występowania homocystynurii w zależności od płci
- Zdiagnozowane przypadki epizodycznej i przewlekłej homocystynurii
Znaczenie badań genetycznych
Analiza genetyczna pomoże w oferowaniu dokładnego poradnictwa genetycznego, diagnostyki prenatalnej i rozwoju nowych strategii terapeutycznych opartych na mutacjach.1 Badania genetyczne mogą być również pomocne w rozpoznaniu w późniejszym okresie życia.1
Homocystynuria jest dziedziczona autosomalnie recesywnie. Przy poczęciu każde rodzeństwo heterozygotycznych rodziców ma 25% ryzyko bycia dotkniętym chorobą.1 Chociaż homocystynuria jest chorobą bardzo rzadką, jest to przyczyna zakrzepicy zatorowej, którą można leczyć i której można zapobiegać.1
| Kraj/Region | Częstość występowania | Uwagi |
|---|---|---|
| Katar | 1:1 800 | Najwyższa częstość na świecie |
| Norwegia | 1:6 400 | |
| Niemcy | 1:17 800 | Oszacowano na podstawie badań genetycznych przesiewowych normalnej populacji |
| Irlandia | 1:65 000 | |
| USA | 1:10 000 | Według nowszych szacunków; wcześniej 1:100 000-200 000 |
| Japonia | 1:1 000 000 | |
| Kuwait | 1:50 000 | Częstość mutacji CBS wśród pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną: 0,23% |
| Arabia Saudyjska | 2:100 000 | |
| Oman | 1:128 200 | |
| Europa (nie-Fińska) | 0,72:100 000 | |
| Ameryka Łacińska | 0,45:100 000 | |
| Afryka | 0,20:100 000 | |
| Azja | 0,02:100 000 |
Przyszłe kierunki badań i nadzoru
W związku z potencjalnymi nowymi terapiami, takimi jak terapia zastępcza enzymów, jeszcze bardziej istotne staje się identyfikowanie pacjentów i leczenie ich dostępną terapią tak szybko, jak to możliwe. Doświadczenia z modelami zwierzęcymi wskazują, że wczesne ciągłe leczenie całkowicie zapobiega nawet najcięższym objawom choroby.1
Rygorystyczne wymagania dietetyczne zalecane przez lekarzy znacząco wpływają na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Na podstawie danych przedklinicznych istnieje przekonanie, że terapia zastępcza enzymów mogłaby znacznie zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować konieczność dietetycznego zarządzania pacjentami.1
Jednym z kluczowych celów takich organizacji jak HCU Network America jest poprawa badań przesiewowych noworodków w kierunku HCU.1 Programy nadal oceniają skuteczność badań przesiewowych i wczesnego leczenia. Poprawa badań przesiewowych w celu zmniejszenia liczby przeoczonych przypadków jest ważna.1
Niedawne dowody wykazały, że nosiciele (heterozygoty) homocystynurii mają zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Dlatego poradnictwo genetyczne i badania przesiewowe powinny być oferowane krewnym osób z homocystynurią.1 Jeśli założymy światową zapadalność na poziomie 1 na 300 000 osób, oczekiwana częstość nosicielstwa wynosi 1 na 135.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.