Drgawki gorączkowe
Etiologia i przyczyny
Drgawki gorączkowe, występujące u 2-5% dzieci w wieku 6 miesięcy do 5 lat (szczyt między 12 a 18 miesiącem życia), są najczęstszym typem napadów padaczkowych w pediatrii. Charakteryzują się napadami drgawkowymi w przebiegu gorączki ≥38°C u dzieci bez innych przyczyn napadów. Patomechanizm opiera się na nadpobudliwości neuronalnej wywołanej odpowiedzią zapalną i cytokininami podczas gorączki, przy czym istotna jest wysokość temperatury ciała. Silny komponent genetyczny potwierdzają dane o rodzinnej predyspozycji (10-33% z wywiadem dodatnim) oraz badania bliźniąt (zgodność 35-69% u jednojajowych). Mutacje genów kodujących kanały jonowe i neuroprzekaźniki (np. GABA) zwiększają podatność. Infekcje wirusowe odpowiadają za około 80% przypadków, z dominacją HHV-6 (20% pierwszych epizodów), wirusa grypy, rhinowirusów, adenowirusów, enterowirusów, RSV i ospy wietrznej. Infekcje bakteryjne, takie jak zapalenie ucha środkowego czy zakażenia Shigella i Salmonella, są rzadsze. Niedobory mikroelementów (żelazo, cynk, witamina B12, kwas foliowy, selen, wapń, magnez) zwiększają ryzyko drgawek gorączkowych. Szczepienia (MMR, DTP, IIV3) mogą tymczasowo podnosić ryzyko napadów, jednak gorączka po szczepieniu, a nie sama szczepionka, jest czynnikiem wyzwalającym, a korzyści ze szczepień przewyższają ryzyko.
- Drgawki gorączkowe – etiologia, przyczyny
- Mechanizm powstawania drgawek gorączkowych
- Czynniki genetyczne
- Infekcje jako przyczyny drgawek gorączkowych
- Niedobory składników odżywczych
- Szczepienia a drgawki gorączkowe
- Inne czynniki ryzyka
- Czynniki ryzyka nawrotu drgawek gorączkowych
- Związek z padaczką
- Wpływ na rozwój neurologiczny
- Podsumowanie etiologii drgawek gorączkowych
Drgawki gorączkowe – etiologia, przyczyny
Drgawki gorączkowe są najczęstszym typem napadów drgawkowych obserwowanych w populacji pediatrycznej, występującym u około 2-5% dzieci, najczęściej w wieku od 6 miesięcy do 5 lat, z największą częstotliwością między 12 a 18 miesiącem życia123. Są to napady padaczkowe towarzyszące gorączce (temperatura ≥38°C) u zdrowych dzieci, bez objawów zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń elektrolitowych czy metabolicznych lub innych znanych przyczyn predysponujących do napadów45.
Mechanizm powstawania drgawek gorączkowych
Dokładny patomechanizm drgawek gorączkowych nie został w pełni poznany, ale aktualne badania wskazują na jego wieloczynnikową i złożoną naturę67. Za główny mechanizm uznaje się nadpobudliwość neuronalną, która rozwija się podczas odpowiedzi zapalnej towarzyszącej gorączce8. Niedojrzały mózg dziecka jest bardziej wrażliwy na efekty gorączki niż mózg dorosłego, co obniża próg drgawkowy i czyni go podatnym na wystąpienie napadu910.
Wzrost temperatury ciała może prowadzić do nadmiernego pobudzenia neuronów, co powoduje nieprawidłową aktywność elektryczną w mózgu dziecka11. Jedna z teorii sugeruje, że podczas infekcji układ odpornościowy uwalnia cytokiny, które mogą wpływać na regulację temperatury w mózgu, prowadząc do gorączki12. U niektórych osób wysokie stężenie cytokin może tymczasowo zaburzać funkcjonowanie mózgu i układu nerwowego, wywołując napad13.
Badania wskazują również, że to raczej wysokość temperatury, a nie szybkość jej narastania, ma największe znaczenie w wywoływaniu drgawek gorączkowych14. Niemniej jednak, niektóre badania sugerują, że gwałtowny wzrost temperatury ciała może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu15.
Czynniki genetyczne
Drgawki gorączkowe wykazują silny związek z czynnikami genetycznymi1617. Szacuje się, że około 10-33% pacjentów ma krewnego pierwszego stopnia z dodatnim wywiadem w kierunku napadów drgawkowych18. Badania bliźniąt wykazały współczynnik zgodności wynoszący około 35-69% u bliźniąt jednojajowych i 14-20% u bliźniąt dwujajowych, co sugeruje istotny komponent genetyczny w etiologii drgawek gorączkowych19.
Występowanie drgawek gorączkowych w rodzinie zwiększa ryzyko ich wystąpienia u dziecka. Jeśli rodzic lub rodzeństwo dziecka doświadczyli drgawek gorączkowych, ryzyko ich wystąpienia u dziecka jest zwiększone20. U dziecka z drgawkami gorączkowymi ryzyko wystąpienia drgawek u rodzeństwa wynosi około 10%, a jeśli dodatkowo rodzic również doświadczył drgawek gorączkowych, ryzyko wzrasta nawet do 50%21.
Zidentyfikowano kilka genów powiązanych z drgawkami gorączkowymi, szczególnie tych kodujących kanały jonowe neuronów uczestniczące w pobudzeniu neuronalnym22. Mutacje genów kodujących kanały sodowe i neuroprzekaźnikowe (np. kwas gamma-aminomasłowy) zostały stwierdzone u dzieci z drgawkami gorączkowymi23. Dziedziczenie predyspozycji do drgawek gorączkowych może mieć charakter autosomalny dominujący z niepełną penetracją lub wieloczynnikowy24.
Infekcje jako przyczyny drgawek gorączkowych
Najczęstszą przyczyną gorączki wywołującej drgawki gorączkowe są infekcje wirusowe, które stanowią około 80% przypadków25. Infekcje bakteryjne odpowiadają za znacznie mniejszą liczbę przypadków26.
Do najczęstszych infekcji wirusowych związanych z drgawkami gorączkowymi należą:
- Human herpesvirus 6 (HHV-6) – wirus wywołujący rumień nagły (szósta choroba), który odpowiada za około 20% przypadków pierwszego epizodu drgawek gorączkowych2728
- Wirus grypy (influenza)29
- Rhinowirusy (przeziębienie)30
- Adenowirusy31
- Enterowirusy32
- Wirus ospy wietrznej33
- RSV (respiratory syncytial virus)34
Infekcje bakteryjne związane z drgawkami gorączkowymi obejmują:
- Zapalenie ucha środkowego (otitis media)35
- Zapalenie migdałków (tonsillitis)36
- Zakażenia Shigella i Salmonella3738
- Infekcje dróg moczowych39
Warto podkreślić, że drgawki gorączkowe mogą wystąpić podczas pierwszego dnia choroby, często zanim jeszcze pojawią się inne objawy infekcji40. Mogą być także pierwszym objawem wskazującym na to, że dziecko choruje41.
Niedobory składników odżywczych
Niedobory niektórych mikroelementów i witamin mogą zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych. Badania wykazały, że niedobory żelaza, cynku, witaminy B12, kwasu foliowego, selenu, wapnia i magnezu mogą podnosić ryzyko drgawek gorączkowych4243.
Szczególnie dobrze udokumentowany jest związek między niedoborem żelaza a drgawkami gorączkowymi, zwłaszcza w krajach rozwijających się44. Badania kliniczno-kontrolne sugerują, że niedobory żelaza i cynku mogą stanowić czynniki ryzyka drgawek gorączkowych45.
Szczepienia a drgawki gorączkowe
Niektóre szczepionki mogą tymczasowo zwiększać ryzyko drgawek gorączkowych kilka dni po szczepieniu46. Gorączka występująca po szczepieniu, a nie sama szczepionka, jest przyczyną napadu4748.
Szczepienia powiązane ze zwiększonym ryzykiem drgawek gorączkowych obejmują:
- Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) – zwiększa ryzyko o 10 dodatkowych przypadków na 10 000 dzieci w wieku 16-23 miesięcy i 4 dodatkowe przypadki na 10 000 dzieci w wieku 12-15 miesięcy49. Gorączka po szczepieniu MMR typowo pojawia się 8-14 dni po iniekcji50
- Szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP)51
- Skojarzone podanie trójskładnikowej inaktywowanej szczepionki przeciw grypie (IIV3) z innymi szczepionkami, jak szczepionka pneumokokowa skoniugowana lub szczepionka zawierająca komponent przeciw błonicy-tężcowi-krztuścowi, może być związane z większym ryzykiem drgawek gorączkowych niż podanie IIV3 w innym dniu52
Warto zauważyć, że ryzyko drgawek gorączkowych po szczepieniu jest znacznie mniejsze niż ryzyko związane z chorobami, przed którymi chronią szczepienia53. Szczepienie dzieci w zalecanym wieku może w rzeczywistości zapobiegać niektórym drgawkom gorączkowym poprzez ochronę przed chorobami takimi jak odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, grypa i zakażenia pneumokokowe, które mogą wywoływać gorączkę i drgawki gorączkowe54.
Inne czynniki ryzyka
Zidentyfikowano również inne czynniki ryzyka wystąpienia pierwszego napadu drgawek gorączkowych:
- Opóźnienie rozwojowe5556
- Uczęszczanie do żłobka lub przedszkola5758
- Wypisanie ze szpitala w wieku powyżej 28 dni (sugerujące chorobę okołoporodową wymagającą hospitalizacji)59
- Spożywanie alkoholu i palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży – dwukrotnie zwiększone ryzyko60
- Problemy z płodnością u rodziców61
- Poród pośladkowy lub cesarskie cięcie62
- Niska masa urodzeniowa63
Czynniki ryzyka nawrotu drgawek gorączkowych
Około jednej trzeciej dzieci z pierwszym epizodem drgawek gorączkowych doświadczy nawrotu64. Czynniki ryzyka ponownego wystąpienia drgawek gorączkowych obejmują:
- Młody wiek (poniżej 15-18 miesięcy) w momencie pierwszego napadu6566
- Stosunkowo niska gorączka w momencie pierwszego napadu6768
- Rodzinny wywiad drgawek gorączkowych u krewnego pierwszego stopnia69
- Krótki odstęp czasu (poniżej 1 godziny) między wystąpieniem gorączki a pierwszym napadem7071
- Mnogość napadów podczas pierwszego epizodu gorączkowego72
Pacjenci z wszystkimi czterema czynnikami ryzyka mają ponad 70% szans na nawrót, podczas gdy pacjenci bez czynników ryzyka mają mniej niż 20% szans na nawrót73.
Związek z padaczką
Drgawki gorączkowe nie są tożsame z padaczką i sama ich obecność nie oznacza, że dziecko ma lub rozwinie padaczkę74. Jednakże, dzieci, które doświadczyły drgawek gorączkowych, mają pięciokrotnie większe ryzyko rozwoju późniejszych napadów nieprowokowanych w porównaniu z dziećmi bez drgawek gorączkowych75.
Ryzyko rozwoju padaczki jest różne w zależności od typu drgawek gorączkowych76:
- U dzieci z prostymi drgawkami gorączkowymi ryzyko wynosi około 2,4%
- U dzieci ze złożonymi drgawkami gorączkowymi ryzyko wzrasta do 6-8%
Ryzyko to wzrasta u dzieci z określonymi czynnikami ryzyka77:
- Złożone drgawki gorączkowe (trwające >15 minut, ogniskowe lub nawracające w ciągu 24 godzin)78
- Obecność nieprawidłowości neurorozwojowych79
- Rodzinny wywiad padaczki80
- Przedłużające się drgawki gorączkowe81
Szczególnie istotne jest, że drgawki gorączkowe trwające dłużej niż 30 minut, określane jako gorączkowy stan padaczkowy (febrile status epilepticus, fSE), zwiększają ryzyko rozwoju padaczki82. Badania finansowane przez NINDS sugerują, że dzieci z przedłużającymi się drgawkami gorączkowymi mają zwiększone ryzyko rozwoju padaczki i że takie drgawki mogą uszkodzić mózg83.
Warto podkreślić, że u dzieci bez czynników ryzyka ryzyko rozwoju padaczki wynosi 2,4% do 25 roku życia, w porównaniu z 1,4% w ogólnej populacji pediatrycznej84. Gdy obecne są wszystkie trzy cechy drgawek gorączkowych złożonych, ryzyko wzrasta do 49%85.
Należy jednak podkreślić, że większość dzieci z drgawkami gorączkowymi nie rozwinie padaczki. Między 95 a 98 procent dzieci, które doświadczyły drgawek gorączkowych, nie rozwinie padaczki86.
Wpływ na rozwój neurologiczny
Proste drgawki gorączkowe są zasadniczo nieszkodliwe i nie powodują długotrwałych negatywnych skutków87. Nie ma dowodów na to, że drgawki gorączkowe powodują uszkodzenie mózgu, obniżenie inteligencji, problemy behawioralne czy opóźnienie rozwoju8889.
Badanie populacyjne wykazało brak wzrostu długoterminowej śmiertelności u dzieci z prostymi drgawkami gorączkowymi w porównaniu z populacją ogólną90. Dzieci ze złożonymi drgawkami gorączkowymi miały większe prawdopodobieństwo zgonu w ciągu następnych dwóch lat w porównaniu z dziećmi bez drgawek gorączkowych (skorygowany współczynnik śmiertelności = 1,99), choć było to przynajmniej częściowo związane z nieprawidłowościami neurologicznymi i późniejszą padaczką91.
Nawet bardzo długie napady trwające godzinę lub dłużej prawie nigdy nie powodują żadnych szkód92. Warto jednak zauważyć, że niektóre badania na modelach zwierzęcych sugerują, że drgawki hipertermiczne mogą powodować poważne efekty, takie jak ostre uszkodzenie neuronów hipokampa i odpowiedź zapalną93.
Nowsze badania na szczurach sugerują, że drgawki gorączkowe mogą powodować deficyt w rozpoznawaniu nowości społecznej, gliozę i odpowiedź cytokin prozapalnych w regionie CA2 hipokampa94. Według analizy kohortowej w Szwecji, częstość występowania wczesnych objawów neurologicznych (ESSENCE), w tym zaburzeń ze spektrum autyzmu, była znacznie wyższa u dzieci, które doświadczyły drgawek gorączkowych, w porównaniu do tych, które nie doświadczyły napadów95.
Niemniej jednak, u większości dzieci drgawki gorączkowe nie prowadzą do długotrwałych problemów neurologicznych, a rokowanie dotyczące normalnej funkcji neurologicznej jest doskonałe96.
Podsumowanie etiologii drgawek gorączkowych
Drgawki gorączkowe to złożony stan o wieloczynnikowej patogenezie, łączący predyspozycję genetyczną z czynnikami środowiskowymi97. Głównym czynnikiem wyzwalającym jest gorączka, najczęściej spowodowana infekcjami wirusowymi, które stanowią około 80% przypadków98.
Mechanizm powstawania drgawek gorączkowych związany jest z nadpobudliwością neuronalną podczas odpowiedzi zapalnej towarzyszącej gorączce99. Niedojrzały mózg dziecka jest bardziej wrażliwy na efekty gorączki, co obniża próg drgawkowy100.
Silny komponent genetyczny jest potwierdzony przez zwiększone ryzyko u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym oraz wyniki badań na bliźniętach101. Zidentyfikowano mutacje genów kodujących kanały jonowe oraz neuroprzekaźniki, które mogą zwiększać podatność na drgawki gorączkowe102.
Niedobory mikroelementów i witamin, szczególnie żelaza i cynku, mogą zwiększać ryzyko drgawek gorączkowych103. Szczepienia mogą tymczasowo zwiększać ryzyko drgawek gorączkowych, ale zawsze to gorączka, a nie sama szczepionka, jest bezpośrednią przyczyną napadu104.
Drgawki gorączkowe same w sobie nie powodują padaczki, ale mogą być czynnikiem ryzyka jej rozwoju, szczególnie u dzieci ze złożonymi drgawkami gorączkowymi lub innymi czynnikami ryzyka105. U większości dzieci drgawki gorączkowe nie prowadzą do długotrwałych problemów neurologicznych106.
Zrozumienie złożonej etiologii drgawek gorączkowych jest kluczowe dla właściwego postępowania klinicznego, edukacji rodziców oraz projektowania badań nad skuteczniejszymi metodami prewencji i leczenia.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.