Demencja naczyniowa
Etiologia i przyczyny
Demencja naczyniowa, stanowiąca 15-25% wszystkich przypadków demencji, jest spowodowana uszkodzeniem mózgu na skutek zaburzeń przepływu krwi, najczęściej w wyniku udaru mózgu, choroby małych naczyń, miażdżycy czy krwotoku mózgowego. Patogeneza obejmuje niedokrwienie i hipoperfuzję mózgu, prowadzące do śmierci neuronów i uszkodzenia istoty białej, co skutkuje deficytami funkcji poznawczych. Udar zwiększa ryzyko demencji o około 70-120%, a około 33% pacjentów po udarze rozwija demencję w ciągu 5 lat. Demencja wielozawałowa i choroba małych naczyń (np. choroba Binswangera) są kluczowymi mechanizmami, a częstość występowania demencji mieszanej (naczyniowej i Alzheimera) jest wysoka, co komplikuje diagnostykę i leczenie. Czynniki genetyczne, takie jak CADASIL, są rzadkie, ale mogą predysponować do rozwoju demencji naczyniowej.
Demencja naczyniowa – etiologia, przyczyny, czynniki ryzyka
Demencja naczyniowa jest ogólnym terminem opisującym zaburzenia funkcji poznawczych, w tym problemów z rozumowaniem, planowaniem, osądem, pamięcią i innymi procesami myślowymi, spowodowane uszkodzeniem mózgu w wyniku upośledzenia przepływu krwi do mózgu. Jest to druga najczęściej występująca forma otępienia po chorobie Alzheimera, stanowiąca około 15-25% wszystkich przypadków demencji.123
Ogólne mechanizmy patofizjologiczne
Demencja naczyniowa jest spowodowana zaburzeniami w dopływie krwi do mózgu, które prowadzą do uszkodzenia tkanki mózgowej. Gdy naczynia krwionośne w mózgu ulegają uszkodzeniu, zwężeniu lub zablokowaniu, przepływ krwi do komórek mózgowych zostaje zmniejszony lub całkowicie zatrzymany. To zaburzenie przepływu krwi pozbawia mózg niezbędnego tlenu i składników odżywczych, powodując uszkodzenie i ostatecznie śmierć komórek mózgowych.123
Badania wykazały silny związek między chorobami układu sercowo-naczyniowego, dotyczącymi serca i naczyń krwionośnych, a chorobami naczyniowymi mózgu, prowadzącymi do upośledzenia funkcji poznawczych i demencji. Patogeneza demencji naczyniowej jest rozumiana następująco: czynniki ryzyka naczyniowego prowadzą do chorób naczyń mózgowych, które z kolei powodują uszkodzenie mózgu; wynikające z tego zakłócenie sieci poznawczych prowadzi ostatecznie do rozwoju demencji naczyniowej.12
Główne przyczyny demencji naczyniowej
Udar mózgu
Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn demencji naczyniowej. Można zachorować na demencję naczyniową po udarze, który blokuje tętnicę w mózgu, ale nie wszystkie udary powodują demencję naczyniową. Zależy to od ciężkości i lokalizacji udaru. Czy udar wpływa na myślenie i rozumowanie, zależy od jego ciężkości i lokalizacji.12
Udar niedokrwienny (zawał) blokujący tętnicę mózgową zwykle powoduje szereg objawów, które mogą obejmować demencję naczyniową. Historia udaru zwiększa ryzyko rozwoju demencji o około 70%, a niedawny udar zwiększa to ryzyko o około 120%. Około jednej trzeciej osób, które przeszły udar, rozwija demencję w ciągu 5 lat.1234
Mikroudary
Demencja wielozawałowa (multi-infarct dementia) jest spowodowana wieloma małymi udarami (nazywanymi także przejściowymi atakami niedokrwiennymi lub TIA), które powodują drobne, ale rozległe uszkodzenia mózgu. Często udary te mogą być tak małe, że nie są zauważalne – nazywa się je „cichymi udarami”. Ryzyko demencji naczyniowej zwiększa się wraz z liczbą udarów, które występują w czasie.123
Niektóre osoby z demencją naczyniową mają również uszkodzenia mózgu spowodowane chorobą Alzheimera. Stan ten znany jest jako demencja mieszana. Badania wskazują, że demencja naczyniowa i choroba Alzheimera często współwystępują, co sprawia, że „czyste” przypadki któregokolwiek z tych stanów są stosunkowo rzadkie.12
Choroba małych naczyń
Choroba małych naczyń (small vessel disease) jest istotną przyczyną demencji naczyniowej. Dotyczy ona małych naczyń krwionośnych głęboko w mózgu, które ulegają zwężeniu i zatkaniu. Uszkodzenia te powodują ograniczenie dopływu krwi do części mózgu. Uszkodzenia mogą narastać z czasem i mogą powodować objawy naczyniowego upośledzenia poznawczego, które ostatecznie może prowadzić do demencji naczyniowej.12
Choroba małych naczyń może powodować podkorową demencję naczyniową, znaną również jako choroba Binswangera. Jest ona związana z nieleczonym nadciśnieniem lub cukrzycą, które prowadzą do choroby naczyniowej. Jest spowodowana wysokim ciśnieniem krwi, pogrubieniem tętnic i nieadekwatnym przepływem krwi.12
Krwotok mózgowy
Krwotok mózgowy jest kolejną przyczyną demencji naczyniowej. Jest on często spowodowany wysokim ciśnieniem krwi, które osłabia naczynie krwionośne prowadzące do krwawienia do mózgu, powodując uszkodzenie, lub przez nagromadzenie białka w małych naczyniach krwionośnych występujące wraz z starzeniem się, osłabiając je z czasem (mózgowa angiopatia amyloidowa).1
Mózgowa angiopatia amyloidowa (CAA) jest chorobą, w której szkodliwe białko zwane amyloidem gromadzi się, powodując zwężenie i większą przepuszczalność naczyń krwionośnych. Zwiększa to prawdopodobieństwo wystąpienia udaru.12
Choroby i stany związane z demencją naczyniową
Miażdżycowanie tętnic
Miażdżyca (atherosclerosis) to choroba, w której duże lub średnie naczynia krwionośne stają się węższe, ponieważ złogi tłuszczu gromadzą się i zatykają wnętrze naczyń. Ogranicza to przepływ krwi przez nie i może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia udaru.1
Badania neuropatologiczne ilustrują wysoki stopień heterogeniczności demencji naczyniowej, z wieloma i nakładającymi się typami chorób naczyń mózgowych, uszkadzających wiele miejsc w drzewie naczyniowym. Miażdżyca dużych tętnic doprowadzających, często związana z paleniem i hiperlipidemią, może powodować zawały terytorialne poprzez okluzję tętnic mózgowych lub zatorowość, powodując klasyczny „stopniowy” spadek funkcji poznawczych i funkcjonalnych charakterystycznych dla demencji naczyniowej.1
Arterioskleroza
Arterioskleroza, głównie związana z nadciśnieniem, może powodować chorobę okluzyjną małych tętnic, które odżywiają głębokie, penetrujące struktury, prowadząc do zawałów lakunarnych, centralnego krwotoku i mikrokrwawień mózgowych.1
Choroba naczyń mikrokrążenia, najbardziej ściśle związana z cukrzycą, powszechnie zakłóca funkcję metaboliczną na poziomie włośniczkowym.1
Genetyczne uwarunkowania
W wyjątkowo rzadkich przypadkach nieuniknione stany genetyczne mogą również zwiększać ryzyko demencji naczyniowej. Demencja naczyniowa sama w sobie nie jest dziedziczna (genetyczna). Ale stany, które się do niej przyczyniają, mogą występować w rodzinach biologicznych, jak wysokie ciśnienie krwi i choroby serca.12
Dwie rzadkie formy demencji naczyniowej wynikają z wielu udarów występujących w kontekście mutacji (zmian) w niektórych genach. CADASIL (mózgowa autosomalnie dominująca arteriopatia z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią) jest genetycznym zaburzeniem, które ogólnie prowadzi do demencji typu naczyniowego. Jeden rodzic z genem dla CADASIL przekazuje go dziecku, co czyni go zaburzeniem dziedziczenia autosomalnie dominującego.12
Inne rzadkie arteriopatie, takie jak arteriopatie zapalne (np. guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnic skroniowych) i arteriopatie niezapalne (np. choroba moyamoya, dysplazja włóknisto-mięśniowa) mogą powodować wiele zawałów i mogą prowadzić do demencji naczyniowej.1
Czynniki ryzyka
Istnieje wiele czynników, które zwiększają szanse danej osoby na rozwój demencji naczyniowej, w tym wiek, inne stany zdrowotne i czynniki stylu życia.1
Wiek i płeć
Największym czynnikiem ryzyka demencji naczyniowej jest wiek, a ryzyko to wzrasta, gdy osoba osiąga 65 lat. Ryzyko rozwoju demencji naczyniowej w przybliżeniu podwaja się co pięć lat po 65 roku życia.123
Demencja naczyniowa najczęściej występuje u osób w wieku od 60 do 75 lat. Mężczyźni wydają się być bardziej narażeni niż kobiety, a stan ten dotyka Afroamerykanów częściej niż osoby innych ras.1
Choroby układu krążenia
Istnieje wiele problemów zdrowotnych, które zwiększają ryzyko rozwoju demencji naczyniowej. Osoby, które mają problemy z sercem i krążeniem krwi, takie jak wysokie ciśnienie krwi lub choroba serca, mają wyższe ryzyko rozwoju demencji naczyniowej.1
Osoba, która przeszła udar mózgu lub która ma cukrzycę lub chorobę serca, ma około dwukrotnie większe prawdopodobieństwo rozwoju demencji naczyniowej niż ktoś, kto nie miał tych stanów.1
Sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka dla demencji naczyniowej obejmują: palenie, nadciśnienie, hiperlipidemię, cukrzycę i migotanie przedsionków.12
Nadciśnienie tętnicze
Wysokie ciśnienie krwi jest największym czynnikiem ryzyka demencji naczyniowej, po wieku. Nasze tętnice stają się sztywniejsze i węższe wraz z wiekiem lub jeśli mamy nieleczone wysokie ciśnienie krwi przez długi czas. To sprawia, że jesteśmy bardziej narażeni na uszkodzenie tętnic i rozwój demencji naczyniowej.1
Wśród wszystkich czynników, wysokie ciśnienie krwi niesie największe ryzyko, ponieważ demencja naczyniowa rzadko występuje bez niego.1
Cukrzyca
Cukrzyca może uszkodzić naczynia krwionośne w całym ciele, w tym te w mózgu. Gdy to uszkodzenie występuje w mózgu, zwiększy to ryzyko demencji naczyniowej i udaru.1
Hiperlipidemia
Wysokie poziomy cholesterolu LDL („złego” cholesterolu) są związane z podwyższonym ryzykiem demencji naczyniowej.12
Migotanie przedsionków
Ta forma arytmii (nieprawidłowego rytmu serca) powoduje powstawanie skrzepów krwi w sercu, które mogą oderwać się i przemieścić do mózgu, prowadząc do udaru i demencji naczyniowej.1
Palenie tytoniu
Palenie powoduje bezpośrednie uszkodzenie naczyń krwionośnych, zwiększając prawdopodobieństwo rozwoju demencji naczyniowej i innych chorób układu krążenia. Duże badanie kohortowe opublikowane w 2010 roku obserwowało 21 123 intensywnych palaczy z okresu średniego życia (więcej niż 2 paczki dziennie) przez średnio 23 lata. U tych osób stwierdzono po ponad dwóch dekadach zwiększone o ponad 100% ryzyko demencji, choroby Alzheimera i demencji naczyniowej u obu płci i we wszystkich grupach etnicznych.12
Otyłość
Nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko wszelkiego rodzaju chorób naczyniowych, potencjalnie prowadząc do demencji naczyniowej. Otyłość jest powszechnie uważana za czynnik ryzyka dla chorób naczyniowych w ogóle.12
Brak aktywności fizycznej
Brak ćwiczeń może prowadzić do problemów takich jak otyłość, choroby serca, wysokie ciśnienie krwi i wysoki cholesterol, które zwiększają ryzyko rozwoju demencji naczyniowej.1
Rasa i pochodzenie etniczne
Osoby pochodzenia czarnoafrykańskiego, karaibskiego lub południowoazjatyckiego w Wielkiej Brytanii mają wyższe ryzyko cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych niż osoby pochodzenia białego, szczególnie jeśli mają nadwagę.1
Badanie z 2016 roku wykazało, że częstość występowania diagnozy demencji naczyniowej wśród dorosłych w wieku 65 lat i starszych była najwyższa wśród dorosłych rasy czarnej w porównaniu do innych ras. Badanie z 2018 roku wskazało, że po udarze dorośli rasy czarnej byli prawie dwukrotnie bardziej narażeni na rozwój demencji naczyniowej niż dorośli rasy białej.1
Mechanizmy patofizjologiczne
Badacze badający VCID (Vascular Cognitive Impairment and Dementia) eksplorują różnorodne stany, które wpływają na przepływ krwi do i w obrębie mózgu, w tym zawały (obszar martwej tkanki wynikającej z braku dopływu krwi), krwotoki (krwawienie z pękniętych lub uszkodzonych naczyń krwionośnych), hipoperfuzję mózgową (zmniejszony przepływ krwi) i chorobę małych naczyń w mózgu, taką jak ta, która jest związana z hiperintensywnościami istoty białej (białe plamy widoczne na skanach MRI mózgu) i udarem.1
Trzy najczęstsze mechanizmy demencji naczyniowej to wiele zawałów korowych, pojedynczy zawał strategiczny oraz choroba małych naczyń. W demencji wielozawałowej połączone efekty różnych zawałów powodują pogorszenie funkcji poznawczych poprzez wpływ na sieci neuronalne.1
Choroba małych naczyń dotyka wszystkie małe naczynia mózgu i powoduje 2 główne zespoły: chorobę Binswangera i stan lakunarny.1
Główny proces patofizjologiczny w demencji naczyniowej: najpierw naczynia krwionośne prowadzące do lub w mózgu nie dostarczają wystarczającej ilości krwi z powodu zakrzepów lub innych problemów. Zmniejszony przepływ krwi prowadzi do uszkodzenia mózgu; niski poziom tlenu głodzi komórki, niszcząc hipokamp, jądra podstawy i istotę białą. Niebezpieczne cząsteczki, takie jak reaktywne formy tlenu, uszkadzają komórki i mitochondria, wywołując zapalną odpowiedź immunologiczną. Komórki mózgowe w hipokampie umierają, neurony degradują się, spowalniają i są uszkadzane, a funkcje poznawcze pogarszają się.1
Demencja mieszana
Na podstawie badań autopsyjnych, czysta demencja naczyniowa jest mniej powszechna niż demencja o wielu etiologiach (tj. mieszana), w której demencja naczyniowa jest tylko jedną z etiologii. Neuropatologia Alzheimera, z charakterystycznymi płytkami amyloidowymi beta i splątkami, jest najczęściej współwystępującą patologią z demencją naczyniową. Inne współwystępujące procesy neuropatologiczne obejmują alfa-synukleinopatię, patologię tau, patologię białka TAR wiążącego DNA-43 i reakcje mikrogleju.1
Na podstawie dowodów kliniczno-patologicznych, czysta demencja naczyniowa stanowi około 10% przypadków demencji. Demencja o wielu etiologiach z komponentem naczyniowym, najczęściej w połączeniu z chorobą Alzheimera, jest częstsza, stanowiąc 30-40% przypadków demencji.1
Ostatnie doniesienia w literaturze neuropatologicznej i neuropsychologicznej wskazują, że demencja naczyniowa i choroba Alzheimera często współwystępują, co sprawia, że „czyste” przypadki którejkolwiek z tych chorób są stosunkowo rzadkie.1
Rozróżnienie między demencją naczyniową a demencją Alzheimera staje się coraz bardziej niewyraźne, ponieważ czynniki ryzyka naczyniowego odgrywają rolę w obu chorobach i oba typy demencji mogą współistnieć u tego samego pacjenta. Jednak podczas gdy są one widoczne głównie w istocie białej w demencji naczyniowej, w demencji Alzheimera przeważają one w korowej istocie szarej.1
Podsumowanie czynników ryzyka
Czynniki ryzyka demencji naczyniowej można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne:
- Niemodyfikowalne:
- Wiek (zwłaszcza powyżej 65 roku życia)
- Płeć (mężczyźni są bardziej narażeni)
- Rasa i pochodzenie etniczne (wyższe ryzyko u Afroamerykanów i osób pochodzenia południowoazjatyckiego)
- Predyspozycje genetyczne (rzadkie przypadki)
- Modyfikowalne:
- Nadciśnienie tętnicze
- Cukrzyca
- Hiperlipidemia (wysoki poziom cholesterolu)
- Choroby serca i naczyń
- Migotanie przedsionków
- Palenie tytoniu
- Otyłość
- Brak aktywności fizycznej
- Niezdrowa dieta
- Nadmierne spożycie alkoholu
Strategiczne podejście do profilaktyki demencji naczyniowej polega na modyfikacji czynników ryzyka naczyniowego w średnim wieku, co może pomóc w zapobieganiu udarom i demencji naczyniowej. Pojedynczym najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka w średnim wieku jest nadciśnienie tętnicze.1
Demencja naczyniowa jest modyfikowalna i można jej zapobiegać. Istnieją dowody na to, że obniżenie wysokiego ciśnienia krwi po udarze zmniejsza ryzyko demencji poudarowej.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.