Choroba wirusowa ebola
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Choroba wirusowa ebola (EVD) charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem śmiertelności, który w zależności od gatunku wirusa i dostępności opieki medycznej waha się od 25% do 90%, ze średnim CFR około 50%, a globalnie 60,6%. Najbardziej śmiertelnym gatunkiem jest Orthoebolavirus zairense (CFR 66,6%), następnie Orthoebolavirus sudanense (48,5%) i Orthoebolavirus bundibugyoense (32,8%). W badaniu z Gwinei na 2310 dorosłych pacjentach z EVD wskaźnik śmiertelności wyniósł 68,1%, a w obecnej epidemii utrzymuje się na poziomie 55-60%. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są ładunek wirusowy (Ct <24 wiąże się z 22% przeżywalnością, Ct ≥24 z 87%), wiek (wyższa śmiertelność u dzieci <5 lat i dorosłych >40 lat, szczególnie u osób starszych z CFR 80,6%) oraz obecność objawów takich jak gorączka, czkawka, wymioty, biegunka, kaszel, ból gardła i niewyjaśnione krwawienia. Ostra niewydolność nerek i zajęcie układu nerwowego są istotnymi predyktorami złego rokowania. Współistniejące zakażenia, takie jak HIV czy malaria, nie wykazują jednoznacznego wpływu na śmiertelność, choć zakażenie wirusem GB typu C może poprawiać przeżywalność.
Choroba wirusowa ebola – rokowanie (prognoza wyniku leczenia)
Choroba wirusowa ebola (EVD) charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem śmiertelności, przy czym naturalny przebieg kliniczny zakażenia różni się znacznie w zależności od gatunku wirusa oraz dostępnego poziomu opieki medycznej. Najgroźniejszym gatunkiem jest Orthoebolavirus zairens, którego współczynnik śmiertelności może sięgać nawet 90%.12
Wskaźniki śmiertelności
Średni współczynnik śmiertelności (CFR – Case Fatality Rate) w przypadku choroby wirusowej ebola wynosi około 50%, choć w przeszłych epidemiach wahał się on od 25% do 90%.13 Globalnie, na podstawie danych z lat 1976-2022 obejmujących 16 krajów i 42 epidemie, łączny CFR szacuje się na 60,6%. Najwyższy współczynnik śmiertelności odnotowano dla gatunku Orthoebolavirus zairense (66,6%), następnie dla Orthoebolavirus sudanense (48,5%) i Orthoebolavirus bundibugyoense (32,8%).1 W badaniu przeprowadzonym w Gwinei wśród 2310 dorosłych pacjentów z EVD ogólny wskaźnik śmiertelności wyniósł 68,1%.4 W obecnej epidemii eboli wskaźnik śmiertelności waha się między 55% a 60%.5
Czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie
Identyfikacja czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla przewidywania wyniku leczenia pacjentów z chorobą wirusową ebola. Zidentyfikowano kilka głównych czynników wpływających na rokowanie:
Znaczenie wiremii i ładunku wirusowego
Ładunek wirusowy w pierwszej dodatniej próbce krwi jest silnie i odwrotnie związany z przeżyciem. Badania wykazały, że 87% pacjentów z wartością Ct ≥24 przeżywa, podczas gdy tylko 22% pacjentów z Ct <24 przeżywa (Ct – cycle threshold w badaniu PCR, gdzie wyższa wartość oznacza niższy ładunek wirusowy).67 Wysoki ładunek wirusowy koreluje z niekorzystnym rokowaniem i zwiększoną śmiertelnością.18
Czynniki demograficzne
Wiek pacjenta stanowi istotny czynnik prognostyczny. Młodsze dzieci (poniżej 5 lat) oraz dorośli powyżej 40 roku życia mają wyższy wskaźnik śmiertelności w porównaniu z nastolatkami i młodszymi dorosłymi.1 Analiza wieloczynnikowa wykazała, że starszy wiek był niezależnym czynnikiem związanym ze śmiertelnością wśród dorosłych pacjentów z EVD w Gwinei.4 Wśród osób starszych wskaźnik śmiertelności jest znacząco wyższy (80,6%) niż w grupie dorosłych (66,2%).9
Kobiety mają nieco lepszy wskaźnik przeżywalności w porównaniu z mężczyznami.1
Objawy kliniczne i powikłania
Kilka objawów klinicznych może być związanych z gorszym rokowaniem, choć wyniki badań nie są jednoznaczne. W analizie jednoczynnikowej zidentyfikowano następujące czynniki potencjalnie związane z wynikiem śmiertelnym:4
- Gorączka
- Czkawka
- Wymioty
- Biegunka
- Kaszel
- Ból gardła
- Niewyjaśnione krwawienie
Ostra niewydolność nerek i zajęcie układu nerwowego są istotnymi predyktorami niekorzystnego wyniku.18 Pacjenci, którzy umierają, zazwyczaj rozwijają zaawansowane objawy zakażenia (np. prostrację, otępienie, niedociśnienie, objawy neurologiczne) wcześniej w przebiegu infekcji w porównaniu z pacjentami, którzy przeżyli.8
Czynniki modyfikujące ryzyko
Dane dotyczące wpływu zakażenia HIV na rokowanie są nadal oczekiwane. Jedno z badań sugeruje, że zakażenie wirusem GB typu C, pegiwirusem immunomodulacyjnym występującym u nawet 28% mieszkańców Afryki Zachodniej, jest związane z lepszą przeżywalnością w przypadku ostrego zakażenia wirusem ebola.10
Współistniejące zakażenie malarią nie wykazuje jednoznacznego wpływu na rokowanie. Wskaźniki śmiertelności były podobne między pacjentami EBOV(+)/Pl(+) i EBOV(+)/Pl(-) (odpowiednio 62,8% i 56,7%), a różnica w ryzyku śmiertelności nie była istotna statystycznie (RR 1,09, 95% CI 0,90-1,31).11
Skale predykcyjne
Opracowano skale prognostyczne, które mogą pomóc pracownikom służby zdrowia w podejmowaniu decyzji podczas triażu pacjentów z podejrzeniem EVD w trakcie epidemii. Skala ECPS (Enhanced Clinical Prediction Score) wykazuje dobrą skuteczność jako predyktor EVD z wartością AUROC 0,88 (95% CI: 0,86-0,89), znacząco lepszą niż w przypadku skali CPS (Clinical Prediction Score) – 0,71 (95% CI: 0,69-0,73).12 Zastosowanie ECPS jako wspólnego podejścia do izolacji osób z podejrzeniem EVD pozwala zmniejszyć liczbę niepotrzebnych izolacji o 65,7%.12
Narzędzia te mogą pomóc w podejmowaniu decyzji o izolacji przypadków podejrzanych o EVD w punkcie triażu podczas epidemii, choć wymagają one jeszcze zewnętrznej walidacji i oceny efektywności kosztowej przed zastosowaniem na szeroką skalę.1314
Czasowy przebieg choroby i przeżywalność
Pacjenci, którzy umierają, zazwyczaj rozwijają objawy kliniczne we wczesnej fazie zakażenia, a zgon najczęściej następuje między 6 a 16 dniem infekcji, zwykle z powodu wstrząsu i niewydolności wielonarządowej.10 Obserwowana mediana przeżycia wynosi 9 dni od wystąpienia objawów.8
Pacjenci, którzy ostatecznie wyzdrowieją, wykazują izolowaną gorączkę przez kilka dni, a poprawa następuje zazwyczaj między 6 a 11 dniem.10 Pacjenci, którzy przeżyją drugi tydzień infekcji, mają 75% szans na przeżycie.8
Wpływ leczenia na rokowanie
Wczesna intensywna opieka wspomagająca, w tym nawadnianie i leczenie objawowe, znacznie poprawia przeżywalność.35 Pacjenci mają znacznie większe szanse na przeżycie, jeśli otrzymają płyny i elektrolity (sole) doustnie lub dożylnie.2
Obecnie dostępne są dwa zatwierdzone przez FDA leki do leczenia choroby wywołanej przez Orthoebolavirus zairense: Inmazeb (połączenie trzech przeciwciał monoklonalnych) i Ebanga.25 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała silne zalecenia dotyczące leczenia przeciwciałami monoklonalnymi mAb114 (ansuvimabTM) lub REGN-EB3 (InmazebTM).3
W przypadku innych chorób wywołanych przez wirusy ebola, takich jak SVD (Sudan Virus Disease) lub BVD (Bundibugyo Virus Disease), nie ma zatwierdzonych leków, choć trwają prace nad potencjalnymi kandydatami.15
Odległe konsekwencje u osób, które przeżyły zakażenie
Orthoebolawirusy mogą utrzymywać się w uprzywilejowanych immunologicznie miejscach u niektórych osób, które wyzdrowiały.15 Nawrót – objawowa choroba przy braku ponownego zakażenia u osoby, która wyzdrowiała z choroby ebola – jest rzadki, ale został udokumentowany.15
Transmisja wirusa ebola przez zakażone nasienie została udokumentowana do piętnastu miesięcy po wyzdrowieniu klinicznym.15 U osób, które przeżyły zakażenie, wykazano długotrwałe odpowiedzi limfocytów T i stale wysoki poziom przeciwciał neutralizujących.8
Badania obserwacyjne u ocalałych z Liberii ujawniły szereg objawów i oznak następstw klinicznych oraz przetrwania wirusa EBOV w nasieniu.16 Opisano także przypadki ciężkiego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu związanego z przetrwaniem zakaźnego EBOV w płynie mózgowo-rdzeniowym osoby, która przeżyła EVD, ponad 10 miesięcy po wystąpieniu ostrej choroby.16 Zarejestrowano również przypadki ciężkiego zapalenia błony naczyniowej oka związanego z przetrwaniem zakaźnego EBOV w cieczy wodnistej ponad 3 miesiące po wystąpieniu ostrej choroby.16
Wpływ jakości opieki na rokowanie
Badanie obserwacyjne z epidemii w 1995 roku wykazało wyraźny spadek CFR z 93% do 69% między początkową a końcową fazą epidemii. Sugeruje to, że późniejsze przypadki były rozpoznawane wcześniej i prawdopodobnie otrzymywały lepszą jakość opieki.10
Należy podkreślić, że szybkie rozpoznanie i wczesne rozpoczęcie intensywnej opieki wspomagającej mają kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania, a wczesne zgłoszenie się po pomoc medyczną może uratować życie.3
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Ebola disease – Prognosis | BMJ Best Practice UShttps://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1210/prognosis
The natural clinical course of infection varies markedly between the different viral species and according to the level of supportive medical care available. The most lethal species is Orthoebolavirus zairens, which has a reported case fatality rate (CFR) of up to 90%. The average CFR is approximately 50%, although rates have varied from 25% to 90% in other past outbreaks. […] Globally, the pooled CFR has been estimated to be 60.6%, based on data from 1976 to 2022 for 16 countries and 42 outbreaks. Orthoebolavirus zairense had the highest CFR (66.6%), followed by Orthoebolavirus sudanense (48.5%), and Orthoebolavirus bundibugyoense (32.8%). […] Younger children (5 years of age) and adults over 40 years of age have a higher mortality rate compared with adolescents and younger adults. Women have a slightly better survival rate compared with men. High viral load, acute kidney injury, and neurologic involvement are also predictors of poor outcome.
- #2 Ebola Disease Basics | Ebola | CDChttps://www.cdc.gov/ebola/about/index.html
Ebola disease is caused by an infection with an orthoebolavirus. […] Orthoebolaviruses can cause serious and often deadly disease, with a mortality rate as high as 80 to 90 percent. […] These viruses can cause serious illness that, without treatment, can cause death. […] Patients have a much better chance of surviving if they receive: Fluids and electrolytes (body salts) by mouth or into their veins. […] Two FDA-approved treatments are currently available to treat Ebola disease (species orthoebolavirus zairense): Inmazeb and Ebanga.
- #3https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ebola-disease
Ebola disease is a severe, often fatal illness in humans. […] The average Ebola disease case fatality rate is around 50%. Case fatality rates have varied from 25-90% in past outbreaks. […] Early intensive supportive care with rehydration and the treatment of symptoms improves survival. […] While there are licensed vaccines and therapeutics for Ebola virus disease, there is no approved vaccine or treatment for other Ebola diseases, such as SVD or BVD. Candidate products are in development. […] Early intensive supportive care including rehydration and treatment of specific symptoms, can improve survival. Seeking early care can be lifesaving. […] For Ebola virus disease, WHO made strong recommendations for treatment with mAb114 (ansuvimabTM) or REGN-EB3 (InmazebTM) that are both monoclonal antibodies.
- #4https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-016-2850-2
The purpose of this study was to examine the association of any demographic and clinical factors with mortality outcome among adult patients with Ebola virus disease (EVD) in Guinea. […] Of 2,310 EVD adult patients included for analysis, the overall case fatality rate was 68.1%. […] Univariate analyses identified factors possibly associated with mortality outcome, including patient age (p0.001), history of visiting or close contact with a suspected or confirmed EVD patient (p=0.035), and seven clinical symptoms on admission, i.e., fever (p=0.003), hiccups (p0.001), vomiting (p=0.003), diarrhea (p=0.001), cough (p=0.001), sore throat (p=0.016), and unexplained bleeding (p=0.021). […] The multivariate analysis showed that patient age was independently associated with mortality outcome of EVD (OR=1.06; 95%CI=1.031.09; p0.001), while none the of clinical symptoms on admission were significantly associated with the mortality outcome. […] Our analysis indicates that older age was the only independent factor associated with death among EVD adult patients in Guinea. […] This suggests that older EVD patients should receive intensive medical care and be carefully monitored.
- #5 Ebola Virus Disease – PAHO/WHO | Pan American Health Organizationhttps://www.paho.org/en/topics/ebola-virus-disease
Ebola Virus Disease is a serious infectious disease spread between humans from person to person. The disease usually has a high mortality rate but in the current Ebola outbreak the rate ranges between 55% and 60%. […] The average EVD case fatality rate is around 50%. Case fatality rates have varied from 25% to 90% in past outbreaks. […] Early supportive care with rehydration, symptomatic treatment improves survival. Two monoclonal antibodies (Inmazeb and Ebanga) were approved for the treatment of Zaire ebolavirus (Ebolavirus) infection in adults and children by the US Food and Drug Administration in late 2020.
- #6 Prognostic Indicators for Ebola Patient Survivalhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4734506/
Odds of survival were greatest when first Ebola viruspositive blood sample collected had low viral load. […] Time from symptom onset to healthcare facility admission was not associated with survival, but viral load in the first Ebola viruspositive blood sample was inversely associated with survival: 52 (87%) of 60 patients with a Ct of 24 survived and 20 (22%) of 91 with a Ct of 24 survived. […] The average chance of survival among patients in the primary cohort showed a sharp increase for those with Ct values in the low- to mid-20s. Of note, 52 (87%) of 60 patients for whom Ct was 24 survived, whereas only 20 (22%) of 91 with a Ct of 24 survived. […] Unadjusted logistic regression models indicate that Ct as both a continuous and a categorical variable is strongly associated with survival.
- #7 Prognostic Indicators for Ebola Patient Survivalhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4734506/
In the adjusted analysis of the primary cohort, the association of Ct with survival was not attenuated; the OR point estimates were more extreme in all parameterizations of Ct. […] A Ct of 24 in the first Ebola viruspositive sample was a strong predictor of survival among persons who were alive when detected by the surveillance system. In this population, the time from reported symptom onset to healthcare facility admission was not associated with survival.
- #8 Ebola disease – Prognosis | BMJ Best Practice UShttps://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1210/prognosis
Observational studies have shown that patients with fatal disease develop advanced features of infection (e.g., prostration, obtundation, hypotension, neurologic involvement) earlier in the course of infection compared with patients who survived with an observed median survival of 9 days from symptom onset. Acute kidney injury and higher viral load both correlate with adverse outcome and increased mortality. […] Patients who live through the second week of infection have a 75% chance of surviving. Patients are usually discharged from the isolation facility when they are ambulant, self-caring, lack significant symptoms (e.g., diarrhea, vomiting, bleeding), and have 2 negative reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) results taken 48 hours apart. […] Survivors have been shown to have long-lasting T-cell responses and a continuous high titer of neutralizing antibodies. As a consequence of this, patients who have recovered from infection have been invaluable in caring for patients with active infections. However, our understanding of viral persistence in sanctuary sites remains incomplete. The possibility of prolonged persistence and late re-emergence of clinical disease will probably alter the epidemiologic and clinical approach to survivors who present with subsequent illnesses.
- #9 Prognostic and Predictive Factors of Ebola Virus Disease Outcome in Elderly People during the 2014 Outbreak in Guinea in: The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Volume 98 Issue 1 (2017)https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/98/1/article-p198.xml
Elderly people occupy a prominent position in African societies; however, their potential linkage to high case fatality rate (CFR) in Ebola virus disease (EVD) was often overlooked. […] CFR in the elderly people was also significantly higher (80.6%) than in the adult group (66.2%). […] Funeral participation constituted a risk factor for the transmission of EVD in elderly people.
- #10 Ebola disease – Prognosis | BMJ Best Practice UShttps://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1210/prognosis
An observational study from an outbreak in 1995 showed a marked decrease in the CFR from 93% to 69% between the initial and final phases of the outbreak. This suggests that later cases were recognized earlier, and possibly received higher quality of care. […] Data on the effects of HIV infection on prognosis are being awaited. One study suggests that infection with GB virus C, an immunomodulatory pegivirus that is present in up to 28% of West Africans, is associated with better survival from acute Ebola disease. […] Patients who die tend to develop clinical signs early on in the infection, with death usually attributed to shock and multi-organ failure, typically occurring between days 6 and 16 of infection. Patients who eventually recover exhibit isolated fever for several days with improvement typically around days 6 to 11.
- #11 The impact of malaria coinfection on Ebola virus disease outcomes: A systematic review and meta-analysis | PLOS Onehttps://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0251101
The literature was inconclusive; studies varied widely and there was little attempt to adjust for confounding variables. […] Case fatality rates were similar between EBOV(+)/Pl(+) and EBOV(+)/Pl(-) cases (62.8%, 95% CI 49.3-74.6 and 56.7%, 95% CI 53.2-60.1, respectively), and there was no significant difference in risk of mortality (RR 1.09, 95% CI 0.90-1.31) although heterogeneity between studies was high. […] Overall crude CFR was found to be 57.6%, 95% CI 54.0-61.1% and between-study heterogeneity was moderate-to-high with I2 at 68%, 95% CI 33-85%, Chi2 = 219.31, p<0.01 and Tau2 = 0.02. [...] The overall unadjusted RR was estimated at 1.09, 95% CI 0.90-1.31. [...] Despite this, only three studies reported analyses that adjusted for viral load.
- #12 Development of Ebola virus disease prediction scores: Screening tools for Ebola suspects at the triage-point during an outbreakhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9757576/
The diagnostic performance of the scores varied in the three disease contexts (the whole, fitting or not fitting the WHO case definition data sets). […] The AUROC for ECPS was 0.88 (95%CI: 0.860.89), significantly greater than this for CPS, 0.71 (95%CI: 0.690.73) (p 0.0001). […] Using ECPS as a joint approach to isolate EVD suspects reduces the number of unnecessary isolations by 65.7%.
- #13 Development of Ebola virus disease prediction scores: Screening tools for Ebola suspects at the triage-point during an outbreakhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9757576/
The control of Ebola virus disease (EVD) outbreaks relies on rapid diagnosis and prompt action, a daunting task in limited-resource contexts. […] This study develops prediction scores that can help healthcare workers improve their decision-making at the triage-point of EVD suspect-cases during EVD outbreaks. […] The scores developed in our study showed a good performance as EVD case predictors since their use improved the net benefit, i.e., their clinical utility. These rapid and low-cost tools can help in decision-making to isolate EVD-suspicious cases at the triage point during an outbreak. However, these tools still require external validation and cost-effectiveness evaluation before being used on a large scale. […] The EVD prevalence was 6.2% in the whole dataset, 14.8% in the subgroup of suspects who fitted the WHO Ebola case definition, and 3.2% for the set of suspects who did not fit this case definition.
- #14 Development of Ebola virus disease prediction scores: Screening tools for Ebola suspects at the triage-point during an outbreak | PLOS Onehttps://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0278678
The control of Ebola virus disease (EVD) outbreaks relies on rapid diagnosis and prompt action, a daunting task in limited-resource contexts. […] This study develops prediction scores that can help healthcare workers improve their decision-making at the triage-point of EVD suspect-cases during EVD outbreaks. […] The scores developed in our study showed a good performance as EVD case predictors since their use improved the net benefit, i.e., their clinical utility. These rapid and low-cost tools can help in decision-making to isolate EVD-suspicious cases at the triage point during an outbreak. However, these tools still require external validation and cost-effectiveness evaluation before being used on a large scale.
- #15https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ebola-disease
For other Ebola diseases, such as SVD or BVD, there are no approved therapeutics, but candidate products are under development and a CORE protocol for clinical trials is available. […] Orthoebolaviruses are known to persist in immune-privileged sites in some people who have recovered. […] Relapse-symptomatic illness in the absence of re-infection in someone who has recovered from Ebola disease is rare but has been documented. […] Ebola virus transmission via infected semen has been documented up to fifteen months after clinical recovery. […] In the absence of a semen testing programme, male survivors should follow safer sex practices for 12 months.
- #16 Ebola virus disease | Nature Reviews Disease Primershttps://www.nature.com/articles/s41572-020-0147-3
A large, prospective, controlled observational study of Liberian survivors of EVD detailing symptoms and signs of clinical sequelae and EBOV semen persistence. […] A detailed case report of severe meningoencephalitis associated with infectious EBOV persistence in cerebrospinal fluid of a survivor of EVD more than 10 months after acute disease onset. […] Detailed case report of severe pan-uveitis associated with persistent infectious EBOV in the aqueous humor more than 3 months after acute disease onset. […] A large, prospective, controlled observational study of Liberian survivors of EVD detailing symptoms and signs of clinical sequelae and EBOV semen persistence.