Borelioza mózgu przenoszona przez kleszcze – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Borelioza mózgu przenoszona przez kleszcze
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Kleszczowe zapalenie mózgu (TBE) jest istotną infekcją ośrodkowego układu nerwowego w Europie Środkowej i Wschodniej, której rokowanie zależy od wieku pacjenta, postaci klinicznej oraz podtypu wirusa. Podtyp europejski cechuje się najłagodniejszym przebiegiem i śmiertelnością 0,5-2%, podtyp dalekowschodni wykazuje najwyższą śmiertelność (20-40%), a podtyp syberyjski ma śmiertelność 1-8% z tendencją do przewlekłych powikłań. W Rosji, gdzie dominują podtypy dalekowschodni i syberyjski, śmiertelność wynosi około 2%, co wiąże się z poprawą diagnostyki i opieki. Długoterminowe następstwa neurologiczne dotyczą 40-50% pacjentów, obejmując niedowłady, ataksję, dysfazję oraz łagodniejsze objawy, takie jak zaburzenia poznawcze czy zmęczenie. Ciężkie powikłania neurologiczne występują u około 10% pacjentów z podtypem europejskim i do 35% z podtypem dalekowschodnim. Starszy wiek koreluje z gorszym rokowaniem, dłuższą hospitalizacją i wyższą śmiertelnością, co jest związane z immunosenescencją, natomiast u dzieci rokowanie jest zazwyczaj lepsze, choć mogą wystąpić trwałe deficyty neurologiczne.

Borelioza mózgu przenoszona przez kleszcze (TBE) – Rokowanie

Wskaźniki śmiertelności w zależności od podtypu wirusa
Następstwa neurologiczne i odległe powikłania
Spektrum następstw po przebytym TBE
Czynniki prognostyczne wpływające na rokowanie
Długoterminowa ochrona poszczepionkowa a rokowanie
Wnioski dotyczące rokowania
Kolejne rozdziały

Borelioza mózgu przenoszona przez kleszcze (TBE) – Rokowanie

Kleszczowe zapalenie mózgu (TBE) jest jedną z najważniejszych infekcji ośrodkowego układu nerwowego na obszarach endemicznych Europy Środkowej i Wschodniej. Rokowanie w tej chorobie zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, postaci klinicznej choroby oraz podtypu wirusa wywołującego zakażenie.¹²

Wskaźniki śmiertelności w zależności od podtypu wirusa

Ciężkość choroby i rokowanie są ściśle powiązane z podtypem wirusa TBE, który wywołał zakażenie:³⁴

Podtyp europejski – charakteryzuje się najłagodniejszym przebiegiem z współczynnikiem śmiertelności wynoszącym 0,5-2%³⁴
Podtyp dalekowschodni – historycznie związany z najcięższym przebiegiem klinicznym, ze współczynnikiem śmiertelności sięgającym 20-40% wśród przypadków z objawami neurologicznymi. W Chinach w latach 50. XX wieku śmiertelność wynosiła około 25%, ale od lat 80. spadła do około 10%, co przypisuje się poprawie świadomości choroby i jakości opieki medycznej²³
Podtyp syberyjski – ma współczynnik śmiertelności 1-8%, przy czym pacjenci mają tendencję do rozwijania przewlekłej lub długotrwałej choroby²³

W Rosji, gdzie dominują podtypy dalekowschodni i syberyjski, w ostatnich latach odnotowano wskaźniki śmiertelności wynoszące około 2%, co może być związane z lepszą diagnostyką i dostępnością opieki medycznej.²

Następstwa neurologiczne i odległe powikłania

Długoterminowe rokowanie w TBE jest niekorzystne u około 40-50% pacjentów, którzy cierpią z powodu następstw choroby przez miesiące, a nawet lata. Główne powikłania obejmują niedowłady, ataksję i inne zaburzenia chodu.¹ Częstość występowania i rodzaj następstw różnią się w zależności od podtypu wirusa:⁵

Podtyp europejski – następstwa neurologiczne występują u 20-40% pacjentów ogółem, w tym ciężkie powikłania neurologiczne (takie jak niedowłady lub porażenia kończyn) u około 10% chorych⁴³
Podtyp dalekowschodni – wiąże się z wyższym odsetkiem poważnych długotrwałych lub trwałych problemów neurologicznych, sięgającym 35%³
Podtyp syberyjski – pacjenci mają tendencję do rozwijania przewlekłej lub długotrwałej choroby³

Spektrum następstw po przebytym TBE

Ciężkość zgłaszanych następstw waha się od łagodnych objawów o ograniczonym wpływie na jakość życia do poważnych powikłań, które znacząco zakłócają codzienne funkcjonowanie:⁵

Poważne następstwa obejmują:
- Trwałe niedowłady lub porażenia kończyn
- Porażenia nerwów czaszkowych
- Ataksję (zaburzenia koordynacji)
- Dysfazję (zaburzenia mowy)
Łagodniejsze objawy obejmują:
- Zaburzenia poznawcze (trudności z pamięcią lub koncentracją)
- Bóle głowy
- Zmęczenie
- Drżenia
- Utratę słuchu
- Labilność emocjonalną
- Drobne problemy z równowagą lub koordynacją

W badaniu klinicznym typu case-control przeprowadzonym w Szwecji, obejmującym 92 pacjentów i 58 osób z grupy kontrolnej, z okresem obserwacji od 2 do 15 lat (mediana = 5,5 roku) po zakażeniu wirusem TBE, pacjenci uzyskali znacząco niższe wyniki niż grupa kontrolna w zakresie: pamięci i uczenia się, funkcji wykonawczych (tj. inicjatywy i motywacji), czujności (tj. koncentracji, uwagi i zmęczenia) oraz upośledzenia fizycznego (tj. sprawności manualnej, koordynacji i równowagi).⁵

Czynniki prognostyczne wpływające na rokowanie

Wiek pacjenta

Ciężkie następstwa występują częściej wraz z wiekiem i mogą stanowić szczególne zagrożenie dla osób w wieku około 60 lat i starszych. Starszy wiek jest skorelowany z:⁶

Dłuższym okresem hospitalizacji
Dłuższym czasem do wyzdrowienia
Wyższym wskaźnikiem śmiertelności
Zwiększonym ryzykiem następstw neurologicznych

Związek między starszym wiekiem a gorszymi wynikami jest prawdopodobnie związany z immunosenescencją (starzeniem się układu odpornościowego).⁶

Rokowanie u dzieci

U dzieci rokowanie jest zazwyczaj lepsze:⁶

Zgony są rzadkie
Następstwa neurologiczne występują z niską częstością (około 3%)

Jednakże u dzieci również mogą wystąpić trwałe, ciężkie deficyty neurologiczne, a subtelne deficyty (np. problemy poznawcze, bóle głowy, zmęczenie lub drażliwość) mogą być częste.⁷⁶

Długoterminowa ochrona poszczepionkowa a rokowanie

Dla obszarów endemicznych TBE, długoterminowe programy szczepień są skuteczne w zapobieganiu chorobie. Modelowanie matematyczne wskazuje, że:⁸

Średnie miano przeciwciał neutralizujących (NT) wynoszące 261 (95% przedział predykcji: 2-23096), znacznie powyżej uznanego progu ochrony (miano NT ≥ 10), przewidywane jest przez 20 lat po szczepieniu przypominającym szczepionką przeciwko TBE
Dane modelowe sugerują, że odstępy między dawkami przypominającymi mogłyby zostać wydłużone bez kompromisu dla ochrony przed TBE
Wystarczająca ochrona przed TBE jest przewidywana przez co najmniej 20 lat po szczepieniu przypominającym, gdy ukończony zostanie dowolny z licencjonowanych trzydawkowych schematów podstawowych, a dawka przypominająca zostanie podana 1 lub 3 lata po szczepieniu podstawowym, w zależności od schematu podstawowego

Powyższe dane sugerują, że odstęp między dawkami przypominającymi obecnie zalecany dla immunizacji przeciwko TBE (co 3-5 lat) może zostać wydłużony bez narażania oczekiwanej ochrony, potencjalnie obniżając związane z tym koszty zarówno z perspektywy społecznej, jak i pacjenta.⁸

Wnioski dotyczące rokowania

Podsumowując, rokowanie w przypadku kleszczowego zapalenia mózgu jest zmienne i zależy od podtypu wirusa, wieku pacjenta oraz dostępu do opieki medycznej. U około 40-50% pacjentów występują następstwa neurologiczne utrzymujące się przez miesiące lub lata. Szczepienia są skuteczną metodą zapobiegania chorobie, a ochrona poszczepionkowa może utrzymywać się znacznie dłużej niż obecnie zakładane okresy między dawkami przypominającymi.¹⁸

Warto podkreślić, że interpretacja i porównanie badań dotyczących częstości występowania następstw są trudne ze względu na zmienne definicje objawów, różne typy kohort, różne podejścia badawcze i różne czasy obserwacji po chorobie. Ograniczeniem wielu badań jest niepełna obserwacja wśród osób w kohorcie, co potencjalnie zniekształca wyniki.⁵

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Tick-borne encephalitis: Clinical findings and prognosis in adults – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22695809/
In middle and eastern European countries, tick-borne encephalitis (TBE) is one of the most important human infections of the central nervous system. […] Long-term prognosis is unfavorable in about 40-50 % of patients who suffer from sequelae for months to years, mainly in terms of pareses, ataxia, and other gait disturbances.
#2 Tick-Borne Encephalitis Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023 | MMWR
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7205a1.htm
The outcome of TBE largely depends on the patients age, clinical form of the disease, and virus subtype. Among patients with neurologic disease and infected with the European subtype virus, the case fatality rate is usually 2%. Fatality rates from infection with the Siberian subtype virus are higher but rarely exceed 6%8%. Rates of 20%40% were historically described with the Far Eastern subtype virus, although the extent of study methodology and patient inclusion criteria as contributing factors is unclear. In China, where the Far Eastern subtype virus is found, case-fatality rates were 25% in the 1950s; however, rates of 10% have been reported since the 1980s, purportedly related to improved disease awareness and quality of medical care. In Russia, where the Far Eastern and Siberian subtype viruses predominate, TBE mortality rates of approximately 2% have recently been reported.
#3 Tick-borne encephalitis
https://www.ecdc.europa.eu/en/tick-borne-encephalitis
The severity of the disease depends largely on the type of virus. There are three virus subtypes: […] European subtype: its mortality rate is between 0.5% and 2%, and up to 10% of people infected suffer long-term or permanent neurological problems. […] Far Eastern subtype: its mortality rate is up to 35% and has a higher rate of severe long-term or permanent neurological problems. […] Siberian subtype: its mortality rate is between 1% and 3% and patients tend to develop chronic or long-term disease.
#4 Tick-Borne Encephalitis | Yellow Book | CDC
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/tick-borne-encephalitis
Outcomes vary by clinical presentation and TBE virus subtype, although some of the reported differences could be due to access to medical care, variations in testing, or methodologic biases in published reports. […] The European subtype is associated with milder disease, a case-fatality ratio of 2%, and sequelae in 20%40% of patients overall, including neurologic sequelae such as limb paresis or paralysis in 10%. […] The Far Eastern subtype is often associated with a more severe disease course, with reported case-fatality ratios of 20%40% among neurologic disease cases. […] The Siberian subtype has a case-fatality ratio of 6%8%, with rare reports of cases with slow or chronic progression over months.
#5 Tick-Borne Encephalitis Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023 | MMWR
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7205a1.htm
Studies to assess frequency of sequelae have used variable symptom definitions, types of cohorts, investigation approaches, and durations of follow-up after illness to measure outcomes, making interpretation and comparison of studies difficult. A limitation of multiple studies is incomplete follow-up among the persons in the cohort, potentially biasing results. Among patients infected with the European subtype virus, sequelae have been reported in 20%40% overall, including neurologic sequelae (e.g., limb paresis or paralysis) in up to 10%. Sequelae have been reported with higher frequency after infection with the Far Eastern and Siberian subtype viruses, but the reported differences might be a result of methodologic differences in published reports. […] The severity of reported sequelae ranges from mild symptoms with limited to no effect on quality of life to severe sequelae that interfere with activities of daily living. Reported serious outcomes of infection include permanent limb or cranial nerve palsies or paralysis, ataxia, and dysphasia. Milder symptoms include cognitive impairment (e.g., difficulties with memory or concentration), headaches, fatigue, tremors, hearing loss, emotional lability, or minor problems with balance or coordination. In a case-control study in Sweden with 92 patients and 58 controls with follow-up conducted from 2 to 15 years (median = 5.5 years) after TBE virus infection, patients scored significantly lower than controls in the domains of memory and learning, executive function (i.e., initiative and motivation), vigilance (i.e., concentration, attention, and fatigue), and physical impairment (i.e., fine motor skills, coordination, and balance).
#6 Tick-Borne Encephalitis Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023 | MMWR
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7205a1.htm
Severe outcomes are more frequent with increasing age and might be of particular concern for persons aged approximately 60 years. Older age has been correlated with a longer duration of hospitalization, lengthier time to recovery, higher case-fatality rate, and increased risk for sequelae. The association between older age and poor outcomes is likely related to immunosenescence with increasing age. Among children, deaths are rare and neurologic sequelae occur at low rates (3%). However, permanent, severe neurologic deficits can occur and subtle deficits (e.g., cognitive problems, headache, fatigue, or irritability) might be common.
#7 Tick-Borne Encephalitis
https://www.encephalitis.info/types-of-encephalitis/infectious-encephalitis/tick-borne-encephalitis/
Some people (between 1-35%, depending on the TBE virus type) may die from TBE. This is more common in the Far-Eastern type. Some people will recover completely. Still others may have long lasting problems such as paralysis (the inability to move your arms and/or legs), ataxia (difficulties with coordination, balance and speech), headache, tiredness, difficulty concentrating and poor memory. If children are affected, they may be left with long-term cognitive problems such as short-term memory, headache, fatigue and irritability.
#8 Predicted long-term antibody persistence for a tick-borne encephalitis vaccine: results from a modeling study beyond 10 years after a booster dose following different primary vaccination schedules
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7553683/
In tick-borne encephalitis (TBE)-endemic regions, long-term vaccination programs are efficient in preventing the disease. […] A mean NT titer of 261 (95% prediction interval: 223096), considerably above the accepted threshold of protection (NT titers 10), was predicted 20 years post-booster vaccination with TBE vaccine. […] Our modeled data suggest that the intervals of booster doses could be increased without compromising protection against TBE. […] Therefore, sufficient protection against TBE is predicted for at least 20 years after booster vaccination with the TBE vaccine, when any of the licensed primary three-dose schedules is completed and a booster dose is administered at 1 or 3 years post-primary vaccination, depending on the primary schedule. […] Our modeled data suggest that the interval between booster doses currently recommended for immunization against TBE (every 35 years) may be increased without compromising the expected protection, thus potentially lowering associated costs from both the societal and patient perspective. […] In conclusion, the predicted antibody persistence was considerably above the surrogate marker of protection (NT titers 10) up to 20 years post-booster vaccination with the TBE vaccine.