Blok serca
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Blok serca, zwłaszcza w postaci zaawansowanej (III stopnia), znacząco pogarsza rokowanie pacjentów, a przeżywalność po implantacji rozrusznika wynosi odpowiednio 85%, 68%, 52% i 21% po 1, 3, 5 i 10 latach w przypadku izolowanego bloku, natomiast u pacjentów z chorobami współistniejącymi jest istotnie niższa (72%, 50%, 31%, 11%; p=0,006). Niezależne czynniki zwiększające śmiertelność to zastoinowa niewydolność serca, POChP, wiek, omdlenia, cukrzyca insulinozależna oraz płeć męska. Całkowity blok serca w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego indukowanego inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego (ICI) wiąże się z wysokim ryzykiem śmiertelności (0,74 zgonu/100 osobodni vs. 0,09 bez CHB; frakcja przypisywalna 86,5% w ciągu 180 dni). Parametry EKG i poziom troponiny są pomocne w identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju CHB.
Prognoza w bloku serca (Blok serca – rokowanie)
Blok serca, szczególnie w postaci zaawansowanej, istotnie wpływa na rokowanie pacjentów. Ocena prognostyczna w przypadku tej patologii zależy od wielu czynników, w tym od stopnia bloku, choroby podstawowej, wieku pacjenta oraz zastosowanego leczenia. Prawidłowa ocena rokowania jest kluczowa dla optymalnego zarządzania terapią pacjentów z tym schorzeniem.1
Przeżywalność pacjentów z blokiem serca
Stała stymulacja serca za pomocą rozrusznika może zapobiec nawracającym objawom i zmniejszyć śmiertelność u starszych pacjentów z objawowym blokiem przedsionkowo-komorowym wysokiego stopnia. Obserwowane przeżycie u pacjentów po implantacji rozrusznika z powodu izolowanego bloku przedsionkowo-komorowego wynosi odpowiednio 85%, 68%, 52% i 21% po 1, 3, 5 i 10 latach. Natomiast u pacjentów z towarzyszącymi chorobami serca przeżywalność jest niższa i wynosi odpowiednio 72%, 50%, 31% i 11% w tych samych punktach czasowych (p = 0,006).1
U pacjentów z współistniejącymi chorobami serca obserwowano niższą przeżywalność w porównaniu z grupą kontrolną, szczególnie w grupach wiekowych 65-79 lat (p < 0,001) oraz ≥80 lat (p < 0,001). Analiza wieloczynnikowa wskazała, że niezależnymi predyktorami zwiększonej śmiertelności są: zastoinowa niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, wiek, omdlenia, cukrzyca insulinozależna oraz płeć męska.1
Blok serca w zapaleniu mięśnia sercowego
Całkowity blok serca (CHB) w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego indukowanego inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego (ICI) wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem śmiertelności. Istnieje silny związek czasowy między wystąpieniem CHB a wczesną śmiertelnością u osób z zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym przez ICI.2
Współczynnik śmiertelności wśród pacjentów z CHB wynosi 0,74 zgonu na 100 osobodni (95% CI: 0,31-1,78), podczas gdy u osób bez CHB wskaźnik ten wynosi zaledwie 0,09 (95% CI: 0,03-0,24). Frakcja przypisywalna populacji dla CHB w ogólnej śmiertelności u osób z zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym ICI w ciągu 180 dni wynosi aż 86,5%. Badania wykazały, że parametry EKG oraz poziom troponiny mogą pomóc w identyfikacji pacjentów o wyższym ryzyku rozwoju CHB.2
Ocena ryzyka długoterminowego
Nowoczesne metody oceny ryzyka, takie jak głębokie uczenie oparte na analizie elektrokardiogramu (SEER), pozwalają przewidywać 5-letnią śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych z obszarem pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (AUC) wynoszącym 0,83. System ten może również przewidywać rozwój innych stanów kardiologicznych, w tym niewydolności serca i migotania przedsionków.3
Pacjenci znajdujący się w górnej tercji wyniku SEER mają wyższe ryzyko rozwoju szeregu incydentów chorób sercowo-naczyniowych. Tendencja ta jest podobna dla innych stanów kardiologicznych, w tym migotania przedsionków (2,2 [2,0-2,5]), bloku serca (2,8 [2,4-3,2]), kardiomiopatii (4,0 [3,4-4,7]), stenozy aortalnej (2,3 [1,8-3,0]) i choroby naczyń obwodowych (1,7 [1,5-2,1]).3
Leczenie a prognoza
Implantacja rozrusznika
Implantacja stałego rozrusznika serca jest wskazana w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia i zaawansowanego bloku drugiego stopnia na dowolnym poziomie anatomicznym. Badania wykazały, że u pacjentów, którym wszczepiono rozrusznik dwujamowy z powodu bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia, lepsze wyniki w zakresie funkcji skurczowej i dyssynchronii skurczowej (po 12-miesięcznej obserwacji) osiągnęli ci, u których implantacja miała miejsce w drodze odpływu prawej komory w porównaniu z implantacją w koniuszku prawej komory.4
Implantacja stałego rozrusznika serca jest również wskazana w przypadku bezobjawowego przetrwałego bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia na dowolnym poziomie anatomicznym, gdy średnia częstość rytmu komór na jawie wynosi 40 uderzeń/min lub więcej, jeśli występuje kardiomegalia lub dysfunkcja lewej komory, lub jeśli miejsce bloku znajduje się poniżej węzła przedsionkowo-komorowego.4
Wskazaniem do implantacji stałego rozrusznika jest również blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia podczas wysiłku fizycznego przy braku niedokrwienia mięśnia sercowego. Ostateczna decyzja o wszczepieniu stałego rozrusznika u pacjentów z przetrwałym blokiem serca bez odwracalnej przyczyny zależy od wielu czynników.5
Warto podkreślić, że implantacja stałego rozrusznika nie jest wskazana w następujących przypadkach:5
- Bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia
- Bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typu Mobitz I na poziomie supra-His (węzeł przedsionkowo-komorowy) lub którego położenie nie jest znane jako wewnątrz- lub infra-pęczkowe
- Blok przedsionkowo-komorowy, który prawdopodobnie ustąpi i nie powinien się powtórzyć (np. toksyczność leków, borelioza, przejściowy wzrost napięcia nerwu błędnego lub podczas hipoksji w zespole bezdechu sennego przy braku objawów)
Terapia immunosupresyjna
W przypadku bloku serca spowodowanego sarkoidozą, wczesna diagnoza i leczenie immunosupresyjne mogą istotnie poprawić rokowanie. Przedstawiono przypadek 56-letniej kobiety z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia 2:1 spowodowanym sarkoidozą serca. Po zastosowaniu dożylnej terapii steroidowej bez implantacji rozrusznika zaobserwowano poprawę zaburzeń przewodzenia do prawidłowego rytmu zatokowego.6
Kontrolne badanie PET z 18F-FDG wykazało pełną poprawę zmian sercowych i pozasercowych po 5-miesięcznej terapii podtrzymującej doustnymi steroidami. Systemowa terapia steroidowa okazała się bardzo skuteczna w tym przypadku, co jest zgodne z niedawnymi badaniami.67
W przypadku sarkoidozy serca z zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym, implantacja urządzenia kardiologicznego może być opóźniona lub nawet niepotrzebna, jeśli wcześnie postawiono diagnozę i rozpoczęto terapię immunosupresyjną. Lekarze powinni dążyć do wczesnej diagnozy poprzez odpowiednie badania obrazowe i mogą opóźnić terapię opartą na urządzeniach podczas stosowania systemowego środka immunosupresyjnego, jeśli podejrzewa się, że sarkoidoza serca powoduje zaburzenia przewodzenia.7
Czynniki wpływające na rokowanie
Analiza dostępnych danych pozwala na identyfikację kluczowych czynników wpływających na rokowanie u pacjentów z blokiem serca:
- Stopień bloku – całkowity blok serca (trzeciego stopnia) wiąże się z gorszym rokowaniem niż bloki niższych stopni
- Choroba podstawowa – współistnienie innych chorób serca istotnie pogarsza rokowanie
- Wiek pacjenta – wyższy wiek jest niezależnym czynnikiem zwiększonej śmiertelności
- Etiologia bloku – bloki odwracalne (np. w przebiegu sarkoidozy) mogą mieć lepsze rokowanie przy odpowiednim leczeniu
- Zastosowane leczenie – wczesna implantacja rozrusznika w odpowiedniej lokalizacji lub terapia immunosupresyjna w wybranych przypadkach poprawiają rokowanie
- Obecność objawów – omdlenia są niezależnym predyktorem zwiększonej śmiertelności
- Choroby współistniejące – zastoinowa niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca insulinozależna pogarszają rokowanie
Indywidualizacja prognozy
Przy określaniu rokowania dla pacjentów z blokiem serca należy uwzględnić indywidualne cechy kliniczne. Nowoczesne metody oceny ryzyka, takie jak SEER, mogą pomóc w stratyfikacji ryzyka i identyfikacji pacjentów, którzy odniosą największą korzyść z wcześniejszej interwencji. System ten identyfikuje 16% pacjentów błędnie sklasyfikowanych jako niskiego ryzyka przez tradycyjne metody oceny, co wskazuje na nową kohortę pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z intensywniejszego leczenia i monitorowania.3
W przypadku bloku serca w przebiegu określonych patologii, takich jak zapalenie mięśnia sercowego wywołane przez inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, ścisłe monitorowanie parametrów EKG i poziomu troponiny może pomóc w identyfikacji pacjentów o wyższym ryzyku rozwoju całkowitego bloku serca, co z kolei silnie koreluje z wczesną śmiertelnością.2
Podsumowując, rokowanie u pacjentów z blokiem serca zależy od wielu czynników i wymaga indywidualnego podejścia do każdego przypadku. Wczesna diagnoza, odpowiednia kwalifikacja do implantacji rozrusznika lub leczenia farmakologicznego, a także regularne monitorowanie mogą znacząco poprawić długoterminowe wyniki leczenia i jakość życia pacjentów z tą patologią.157
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Long-term survival after pacemaker implantation for heart block in patients > or = 65 years – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8074038/
Permanent pacing can prevent recurrent symptoms and reduce mortality in elderly patients with symptomatic high-degree atrioventricular (AV) block. […] Observed survival at 1, 3, 5, and 10 years was 85%, 68%, 52%, 21%, and 72%, 50%, 31%, 11% for patients with isolated AV block and patients with coexisting heart disease, respectively (p = 0.006). […] In patients with coexisting heart disease, observed survival was less than that for control subjects in patients 65 to 79 years old (p 0.001) and or = 80 years (p 0.001). […] Multivariate analysis identified congestive heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, age, syncope, insulin-dependent diabetes mellitus, and male gender as independent predictors of increased mortality.
- #2 Complete heart block is a significant predictor of mortality in immune checkpoint inhibitor myocarditis | Cardio-Oncology | Full Texthttps://cardiooncologyjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40959-023-00185-y
Immune checkpoint inhibitor (ICI) myocarditis is associated with significant mortality risk. […] This study sought to evaluate the impact of CHB on mortality in ICI myocarditis, and to identify clinical predictors of mortality and CHB incidence. […] CHB was associated with higher mortality (HR 7.41, p=0.03, attributable fraction 86.5%). […] There is a strong temporal association between CHB and early mortality in people with ICI myocarditis. […] Mortality rate among those with CHB was 0.74 deaths per 100 person-days (95% CI 0.31 to 1.78), while it was 0.09 (95% CI 0.03 to 0.24) for those without CHB. […] The population attributable fraction of CHB to overall mortality rates in people with ICI myocarditis at 180 days was 86.5%. […] This study demonstrates the clinically important finding that the development of CHB is strongly associated with early mortality in ICI myocarditis. […] Mortality in ICI myocarditis is strongly associated with CHB. ECG parameters and troponin level may help identify those who may be higher risk of development of CHB.
- #3 A deep learning-based electrocardiogram risk score for long term cardiovascular death and disease | npj Digital Medicinehttps://www.nature.com/articles/s41746-023-00916-6
SEER predicts 5-year cardiovascular mortality with an area under the receiver operator characteristic curve (AUC) of 0.83 in a held-out test set at Stanford, and with AUCs of 0.78 and 0.83 respectively when independently evaluated at Cedars-Sinai Medical Center and Columbia University Irving Medical Center. […] SEER can also predict several other cardiovascular conditions such as heart failure and atrial fibrillation. […] Patients in the top third of the SEER score were at higher risk for developing a range of incident cardiovascular diseases. […] The trend was similar for other cardiovascular conditions including atrial fibrillation (2.2 (2.02.5)), heart block (2.8 (2.43.2)), cardiomyopathy (4.0 (3.44.7)), aortic stenosis (2.3 (1.83.0)), and peripheral vascular disease (1.7 (1.52.1)). […] SEER uncovers 16% of patients misclassified as low-risk by the PCE, highlighting a new cohort of patients who may benefit from statins and would be missed following current practices.
- #4 Third-Degree Atrioventricular Block (Complete Heart Block) Treatment & Management: Approach Considerations, Initial Management Considerations, Atropine and Transcutaneous/Transvenous Pacinghttps://emedicine.medscape.com/article/162007-treatment
A study by Zhao et al in 38 patients who underwent dual-chamber pacemaker implantation for third-degree AV block found that compared with those who underwent implantation in the right ventricular apex, patients whose pacemaker was implanted in the right ventricular outflow tract exhibited better results with regard to systolic function and systolic dyssynchronization, at 12-month follow-up. […] Permanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level. […] Permanent pacemaker implantation is indicated for asymptomatic persistent third-degree AV block at any anatomic site with average awake ventricular rates of 40 beats/min or faster if cardiomegaly or left ventricular dysfunction is present or if the site of the block is below the AVN.
- #5 Third-Degree Atrioventricular Block (Complete Heart Block) Treatment & Management: Approach Considerations, Initial Management Considerations, Atropine and Transcutaneous/Transvenous Pacinghttps://emedicine.medscape.com/article/162007-treatment
Permanent pacemaker implantation is indicated for second- or third-degree AV block during exercise in the absence of myocardial ischemia. […] The ultimate decision whether to place a permanent pacemaker in patients with persistent heart block without a reversible cause depends on many factors. […] Permanent pacemaker implantation is not indicated for the following: Asymptomatic first-degree AV block; Asymptomatic Mobitz I second-degree AV block at the supra-His (AVN) level or that which is not known to be intra- or infra-Hisian; AV block that is expected to resolve and is unlikely to recur (eg, drug toxicity, Lyme disease, transient increases in vagal tone or during hypoxia in sleep apnea syndrome in the absence of symptoms).
- #6 Complete diagnostic work-up and prognosis prediction for cardiachttps://www.openaccessjournals.com/articles/complete-diagnostic-workup-and-prognosis-prediction-for-cardiac-sarcoidosis-with-atrioventricular-block-importance-of-cardiac-magn.html
A 56-year old woman complained of chest discomfort and dyspnea on exertion for one month. […] Electrocardiogram at presentation demonstrated sequential first and second degree 2:1 atrioventricular block. […] Further imaging study with gadolinium enhanced cardiac magnetic resonance image and 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography confirmed the diagnosis of sarcoidosis involving heart. […] Intravenous steroid therapy without pacemaker implantation improved conduction abnormality to normal sinus rhythm. […] Follow-up 18F-FDG-PET demonstrated full improvement of cardiac and extracardiac lesion with maintenance oral steroid therapy for 5-month. […] In the present case, the patient developed second degree AV block because of sarcoidosis infiltrating heart. […] After induction and maintenance of systemic steroid therapy, the conduction abnormality converted to normal sinus rhythm and the patient has been followed up without recurrence so far.
- #7 Complete diagnostic work-up and prognosis prediction for cardiachttps://www.openaccessjournals.com/articles/complete-diagnostic-workup-and-prognosis-prediction-for-cardiac-sarcoidosis-with-atrioventricular-block-importance-of-cardiac-magn.html
Systemic steroid therapy was very effective in the present case, which was consistent with recent studies. […] So, in the case of cardiac sarcoidosis with advanced AV block, cardiac device implantation might be delayed or even unnecessary, if early diagnosis and immunosuppressive therapy is initiated. […] In conclusion, clinicians should make early diagnosis through proper imaging studies and might delay device-based therapy while using a systemic immunosuppressive agent, if cardiac sarcoidosis is suspected to make conduction abnormalities.