Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
Epidemiologia
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD) jest najczęstszą dziedziczną chorobą nerek, z zapadalnością szacowaną na 1:400 do 1:1000 żywych urodzeń, co przekłada się na około 12,5 miliona chorych globalnie. Epidemiologia ADPKD wykazuje zróżnicowanie geograficzne i etniczne, z częstością występowania od 25 do 250 na 100 000 osób w różnych krajach, a w USA najwyższą częstość obserwuje się u osób rasy czarnej (73,0/100 000). Choroba jest czwartą najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), odpowiadając za 7-15% przypadków terapii nerkozastępczej, przy czym około 50% pacjentów wymaga dializ lub przeszczepienia do 60-62 roku życia, a do 75% do 75 roku życia. Czynniki ryzyka progresji obejmują mutacje w genach PKD1 (78-85%) i PKD2 (15%), wielkość nerek skorygowaną względem wzrostu, nadciśnienie tętnicze (obecne u 50-80% pacjentów), płeć męską, białkomocz oraz wysokie wydalanie sodu z moczem.
Epidemiologia autosomolnej dominującej wielotorbielowatości nerek
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD) jest najczęstszą dziedziczną chorobą nerek na świecie, dotykającą około 500 000 osób w samych Stanach Zjednoczonych. Zapadalność na ADPKD szacuje się na poziomie od 1:400 do 1:1000 żywych urodzeń, co przekłada się na około 12,5 miliona osób dotkniętych tą chorobą na całym świecie.12 W Wielkiej Brytanii szacuje się, że choroba dotyka między 30 000 a 70 000 osób, czyli około 1 na 1000 do 2500 mieszkańców.3
Chorobowość i rozpowszechnienie
Dane dotyczące rozpowszechnienia ADPKD różnią się w zależności od badania i regionu geograficznego. W badaniu przeprowadzonym w hrabstwie Olmsted w stanie Minnesota wykazano, że częstość występowania pewnej lub prawdopodobnej ADPKD na dzień 1 stycznia 2010 roku wynosiła 68 przypadków na 100 000 mieszkańców.45 Z kolei w prowincji Cordoba w Hiszpanii odnotowano chorobowość na poziomie 61 przypadków na 100 000 mieszkańców.67
W dużym, zróżnicowanym etnicznie badaniu amerykańskim przeprowadzonym w latach 2002-2018 surowa częstość występowania ADPKD wyniosła 42,6 na 100 000 osób. Co istotne, zaobserwowano różnice w występowaniu choroby w zależności od rasy i pochodzenia etnicznego:8
- 73,0 na 100 000 osób wśród osób rasy czarnej
- 63,2 na 100 000 osób wśród białych nie-Latynosów
- 48,9 na 100 000 osób wśród Azjatów/mieszkańców wysp Pacyfiku
- 39,9 na 100 000 osób wśród Latynosów
Częstość występowania ADPKD różni się również w poszczególnych krajach. Według dostępnych danych epidemiologicznych wynosi ona:9
- 100-250 na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych
- 90 na 100 000 osób we Francji (dane z 1996 r.)
- 41 na 100 000 osób w Wielkiej Brytanii (dane z 1991 r.)
- 33 na 100 000 osób w Niemczech (dane z 2013 r.)
- 25 na 100 000 osób w Japonii (dane z 1998 r.)
Zachorowalność
W badaniu epidemiologicznym z hrabstwa Olmsted w Minnesocie wykazano, że dostosowana względem wieku i płci roczna zachorowalność na ADPKD w latach 1980-2016 wynosiła 3,06 (95% CI, 2,52-3,60) na 100 000 osobolat. Jest to wartość 2,2 razy wyższa niż wcześniej raportowana dla lat 1935-1980 (1,38 na 100 000 osobolat), co może wskazywać na poprawę w diagnostyce i świadomości dotyczącej tej choroby.4510
W Tajwanie, w badaniu przeprowadzonym w latach 2009-2019 wśród dzieci, zachorowalność na ADPKD wahała się od 2,32 do 4,45 na 100 000 osób, a skumulowana zachorowalność wynosiła 1,26-1,57%.1112
Różnice rasowe i etniczne
ADPKD występuje we wszystkich grupach rasowych i etnicznych, jednak obserwuje się pewne różnice w częstości występowania i przebiegu choroby. Schyłkowa niewydolność nerek spowodowana przez ADPKD jest rzadziej spotykana wśród Afroamerykanów niż wśród białych Amerykanów.1 Jak wspomniano wcześniej, badania wykazują różnice w częstości występowania ADPKD wśród różnych grup etnicznych w USA, przy czym najwyższą częstość odnotowano wśród osób rasy czarnej, a najniższą wśród Latynosów.8
Różnice między grupami rasowymi zaobserwowano również w zakresie śmiertelności. Badania sugerują niższe ryzyko zgonu wśród kolorowych społeczności z ADPKD i schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) w porównaniu z pacjentami rasy białej. Dane te wskazują na potencjalne różnice rasowe w śmiertelności wśród pacjentów w wieku ≥65 lat z ADPKD, zarówno w kohortach bez schyłkowej niewydolności nerek (non-ESRD CKD), jak i ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD).1314
ADPKD jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek stanowi czwartą najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) na świecie, odpowiadając za 7-15% przypadków pacjentów poddawanych terapii nerkozastępczej.1516 W Stanach Zjednoczonych i Europie ADPKD odpowiada za 6-10% przypadków wymagających terapii nerkozastępczej.15 Około 5% pacjentów rozpoczynających dializy rocznie w USA ma ADPKD jako przyczynę choroby nerek.1718
Chociaż część pacjentów pozostaje bezobjawowa przez całe życie, ADPKD nie jest uważana za łagodne schorzenie, ponieważ około połowa, a prawdopodobnie nawet trzy czwarte wszystkich dotkniętych pacjentów rozwija schyłkową chorobę nerek do 70. roku życia.1 Według różnych źródeł:
- Około 50% pacjentów z ADPKD wymaga terapii nerkozastępczej do 60. roku życia1920
- Do 75% pacjentów wymaga terapii nerkozastępczej (dializy lub przeszczepienia) do 75. roku życia21
- Średnio połowa pacjentów z ADPKD potrzebuje terapii nerkozastępczej do 62. roku życia22
Czynniki ryzyka progresji choroby
Zidentyfikowane czynniki ryzyka progresji choroby nerek w ADPKD obejmują:1718
- Czynniki genetyczne (typ mutacji – PKD1 vs PKD2)
- Wielkość nerek – skorygowana względem wzrostu całkowita objętość nerek jest najlepszym wskaźnikiem przyszłej funkcji nerek
- Nadciśnienie tętnicze – obecne u 50-80% dorosłych pacjentów z ADPKD
- Wczesny początek objawów
- Płeć męska – choroba jest nieco cięższa u mężczyzn niż u kobiet
- Białkomocz
- Wysokie wydalanie sodu z moczem
W badaniu przeprowadzonym w Etiopii wykazano, że kluczowymi czynnikami ryzyka związanymi z progresją choroby były: młodszy wiek w momencie diagnozy (adjusted Odds Ratio [aOR]: 0,92, 95% CI: 0,87–0,98; p = 0,007), płeć męska (aOR: 4,5, 95% CI: 1,3–15,95, p = 0,017), wyższe wyjściowe ciśnienie skurczowe krwi (aOR: 1,05, 95% CI: 1,01–1,10, p = 0,026) oraz obecność chorób współistniejących (aOR: 3,95, 95% CI: 1,10–14,33, p = 0,037).23
Uwarunkowania genetyczne i diagnostyka
ADPKD jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, co oznacza, że ryzyko odziedziczenia choroby od osoby dotkniętej wynosi 50%.19 W przeciwieństwie do niektórych chorób genetycznych, ADPKD nie pomija pokoleń, co oznacza, że często dotyka wielu członków rodziny.24
Choroba jest spowodowana głównie mutacjami w dwóch genach:152422
- PKD1 na chromosomie 16 – odpowiada za około 78-85% przypadków
- PKD2 na chromosomie 4 – odpowiada za około 15% przypadków
Około 10% osób zdiagnozowanych z ADPKD nie ma historii rodzinnej tej choroby; są to przypadki nazywane mutacją spontaniczną.24 Inne źródła mówią o około 25% pacjentów bez historii rodzinnej, którzy reprezentują nowe mutacje.25
Diagnostyka i monitorowanie
Diagnoza ADPKD jest zazwyczaj stawiana na podstawie kombinacji pozytywnego wywiadu rodzinnego, badań obrazowych za pomocą ultrasonografii i/lub tomografii komputerowej oraz objawów klinicznych takich jak nadciśnienie tętnicze i/lub niewydolność nerek.26 Ultrasonografia jest preferowaną metodą diagnostyczną ze względu na jej powszechną dostępność, niski koszt i nieinwazyjność.2327
Diagnozę najczęściej stawia się w następujących sytuacjach:17
- Rutynowa ocena u pacjenta bezobjawowego z pozytywnym wywiadem rodzinnym ADPKD
- Wstępna diagnostyka nowo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego
- Jako przypadkowe znalezisko podczas badania obrazowego wykonanego z innego powodu
- Podczas oceny objawów specyficznych dla ADPKD
Testy genetyczne w kierunku ADPKD można przeprowadzić za pomocą bezpośredniego sekwencjonowania DNA lub analizy sprzężeń genowych DNA. Głównym wskazaniem do testów genetycznych są młodzi dorośli z negatywnymi wynikami badań ultrasonograficznych, którzy mają wywiad rodzinny sugerujący ADPKD i są oceniani jako potencjalni dawcy nerek, rozważają posiadanie dzieci lub planują ciążę.26 Lekarze powinni również rozważyć testy genetyczne, szczególnie u osób poniżej 40 roku życia i pacjentów bez wywiadu rodzinnego choroby.23
Nadzór i monitorowanie w ADPKD
Skuteczny nadzór nad pacjentami z ADPKD jest kluczowy dla opóźnienia progresji choroby i poprawy wyników leczenia. Pacjenci powinni regularnie kontrolować się u nefrologów po diagnozie. Wczesna diagnoza, ocena ryzyka, odpowiednia farmakoterapia i właściwe zarządzanie czynnikami ryzyka kamicy nerkowej, poziomami cytrynianu w moczu, nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem mogą pomóc spowolnić postęp choroby.26
Przesiewowe badania genetyczne
Według wytycznych Klinicznej Praktyki Stowarzyszenia Nefrologicznego rodzice lub opiekunowie osób z ADPKD powinni otrzymać edukację na temat ryzyka odziedziczenia ADPKD.26 Przeprowadzanie badań przesiewowych u osób, o których wiadomo, że są zagrożone rozwojem ADPKD ze względu na wywiad rodzinny, jest kwestią kontrowersyjną w środowisku medycznym.28
Niektórzy twierdzą, że badania przesiewowe niewiele osiągają, ponieważ obecnie nie ma leczenia zatrzymującego rozwój ADPKD. Inni argumentują, że chociaż nie można zapobiec ADPKD, badania przesiewowe mogą pomóc w identyfikacji torbieli, a możliwe jest leczenie nadciśnienia tętniczego związanego z ADPKD, co może zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u pacjenta.28
W przypadku bezobjawowych nieletnich zagrożonych ADPKD, stały nadzór (powtarzane badania przesiewowe w kierunku uleczalnych objawów choroby bez testów diagnostycznych) lub natychmiastowe badania diagnostyczne są równie ważnymi podejściami klinicznymi. Dzieci z pozytywnym wywiadem rodzinnym oraz z potwierdzonym lub nieznanym statusem choroby powinny być monitorowane pod kątem nadciśnienia tętniczego (najlepiej za pomocą ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi) i albuminurii.29
Poradnictwo diagnostyczne
Poradnictwo diagnostyczne prowadzone przez doświadczony personel jest niezbędne dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem ADPKD przed przeprowadzeniem testów diagnostycznych.1730 System opieki zdrowotnej potrzebuje strategii, które oferują tym rodzinom odpowiedź, w tym pierwotną profilaktykę choroby za pomocą technik diagnostyki genetycznej preimplantacyjnej (PGD).31
Przegląd opublikowany przez badaczy z Mayo Clinic zaleca, aby nefrolog, który zajmuje się pacjentami z ADPKD, dzielił się podejmowaniem decyzji z pacjentem w zakresie testów genetycznych, leczenia, monitorowania i badań przesiewowych tętniaka.32
Nowoczesne strategie monitorowania i leczenia
W ostatnich latach zarządzanie ADPKD znacznie się rozwinęło dzięki dostępności testów genetycznych, technologii diagnostyki genetycznej preimplantacyjnej i nowym środkom terapeutycznym.33
Badania obrazowe i prognostyczne
Kluczowym narzędziem w zarządzaniu chorobą jest Klasyfikacja Obrazowania Mayo (Mayo Imaging Classification, MIC), która przewiduje ciężkość choroby na podstawie wielkości nerek i tempa ich wzrostu.22 Pomiary objętości torbieli i nerek pozwalają przewidzieć ryzyko progresji do przewlekłej choroby nerek i schyłkowej niewydolności nerek, często zanim pojawią się zmiany w rutynowych badaniach laboratoryjnych.21
Dostosowana względem wzrostu całkowita objętość nerek dla obu nerek i ilość pozostałej normalnej tkanki nerkowej są najlepszymi wskaźnikami przyszłej funkcji nerek i potrzeby stosowania antagonistów receptora wazopresyny.34
Nowoczesne leczenie
Obecnie dostępne są nowe metody leczenia, takie jak tolwaptan – lek zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w celu spowolnienia spadku funkcji nerek u dorosłych z wysokim ryzykiem szybko postępującej ADPKD.22 W Australii aktualne wskazania w ramach Pharmaceutical Benefit Scheme dla tolwaptanu obejmują stosowanie u dorosłych pacjentów z ADPKD z eGFR między 30-89 mL/min/1,73 m² z szybko zmniejszającym się eGFR (≥5 mL/min/1,73 m²/rok).35
W Japonii od 2014 roku prowadzony jest nadzór po wprowadzeniu leku do obrotu (PMS), zwany nadzorem SLOW-PKD (Samsca Long-term surveillance of tolvaptan in PKD patients in real-world setting), w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności tolwaptanu w rzeczywistych warunkach klinicznych. Ogólny profil bezpieczeństwa tolwaptanu był zgodny z tym, który obserwowano w poprzednich badaniach.36
Obecnie antagonistów wazopresyny nie należy rutynowo oferować dzieciom, ale można rozważyć stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi u wybranych dzieci. Nie osiągnięto konsensusu w sprawie stosowania statyn, ale inhibitory mTOR i analogi somatostatyny nie są zalecane u dzieci. Dzieci z ADPKD powinny być zdecydowanie zachęcane do osiągnięcia niskiego spożycia soli w diecie, które jest zalecane dla wszystkich dzieci.29
Nadzór w Azji i Afryce
Informacje na temat ADPKD w Afryce są ograniczone, a diagnoza i zarządzanie często zależą od danych z krajów rozwiniętych. W Etiopii opublikowano tylko jedną serię przypadków obejmującą czterech pacjentów z ADPKD, co zapewnia ograniczone dane.23
W Ghanie ADPKD występuje głównie u osób w wieku 31 lat i starszych, z większą przewagą u mężczyzn. ADPKD jest czwartą najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek w Ghanie. Nadciśnienie tętnicze okazało się najczęstszą chorobą współistniejącą oraz powikłaniem związanym z ADPKD, a białkomocz, krwiomocz, infekcje dróg moczowych, anemia i inne rozwijają się w miarę postępu choroby.37
Inicjatywa RAPID-ADPKD (Retrospective epidemiological study of Asia-Pacific patients with rapId Disease progression of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) to wielonarodowe, retrospektywne, obserwacyjne badanie kohortowe pacjentów z ADPKD w regionie Azji i Pacyfiku (Australia, Chiny, Hongkong, Korea Południowa, Tajpej i Turcja). Celem tego wielonarodowego, wieloośrodkowego, retrospektywnego badania kohortowego było określenie cech klinicznych pacjentów z szybko postępującą ADPKD w regionie Azji i Pacyfiku przy użyciu aktualnych zaleceń dotyczących identyfikacji szybkiej progresji.3839
Tendencje śmiertelnościowe i perspektywy
Dzięki zwiększonej świadomości, wczesnej diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego wiek wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek zwiększył się, a śmiertelność z wszystkich przyczyn zmniejszyła się.1 Raport z Europejskiego Rejestru Stowarzyszenia Nefrologicznego Europejskich Dializ i Transplantacji na podstawie danych zebranych między 1991 a 2010 rokiem wykazał niewielką widoczną poprawę w zakresie odraczania wieku wystąpienia schyłkowej choroby nerek w ciągu ostatnich dwóch dekad.16
Jednak nieznaczną poprawę śmiertelności pacjentów z ADPKD wskazało badanie UK General Practice Research Database, które wykazało tendencję do zmniejszonej śmiertelności związanej ze zwiększonym zakresem i intensywnością terapii przeciwnadciśnieniowej.16
Dane z badania powszechności chorób układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z ADPKD są ograniczone. W jednym z badań wykazano, że częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w badanej populacji wynosiła 42,6%. Częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego zwiększała się wraz z nasileniem dysfunkcji nerek. Wystąpienie chorób układu sercowo-naczyniowego jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym śmiertelności wśród pacjentów z ADPKD.40
Według najnowszych danych rynkowych, globalny rynek ADPKD szacowany jest na 1,66 mld USD w 2025 roku i oczekuje się, że osiągnie 2,56 mld USD do 2032 roku, rosnąc w złożonej rocznej stopie wzrostu (CAGR) wynoszącej 6,4% w latach 2025-2032.41 Wskazuje to na rosnące znaczenie leczenia tej choroby i potrzebę dalszych badań nad nowymi opcjami terapeutycznymi.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.