Alergia na mleko
Epidemiologia
Alergia na mleko krowie (CMA) jest jedną z najczęstszych alergii pokarmowych u niemowląt i małych dzieci, z częstością występowania w populacji dzieci do 4 roku życia szacowaną na około 0,5-3,5%, w zależności od regionu i metody diagnostycznej (np. próba prowokacji, testy IgE). CMA może mieć charakter IgE-zależny (około 60% przypadków), nie-IgE-zależny lub mieszany. Epidemiologia wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i czasowe, z tendencją wzrostową częstości występowania, szczególnie w krajach rozwijających się i rozwiniętych. Naturalna historia choroby jest korzystna – około 75% dzieci wyrasta z alergii do 3-5 roku życia, choć u podgrupy pacjentów z wysokim poziomem specyficznych IgE przeciwko mleku krowiemu i współistniejącą astmą alergia może się utrzymywać dłużej. Diagnostyka opiera się na zgodnej historii klinicznej, testach skórnych, oznaczeniu specyficznej IgE oraz potwierdzeniu testem prowokacji (DBPCFC), co jest kluczowe ze względu na wysoką częstość fałszywie dodatnich wyników i naddiagnozowania.
- Epidemiologia alergii na mleko
- Występowanie w populacji dziecięcej
- Regionalne zróżnicowanie występowania
- Alergia na mleko u dorosłych
- Zróżnicowanie ze względu na mechanizm immunologiczny
- Naturalna historia alergii na mleko
- Czynniki wpływające na epidemiologię CMA
- Zmiany w częstości występowania na przestrzeni czasu
- Czynniki ryzyka i predyspozycje
- Implikacje dla zdrowia publicznego
- Metodologia badania epidemiologicznego alergii na mleko
- Implikacje kliniczne i społeczne
Epidemiologia alergii na mleko
Alergia na mleko krowie (ang. Cow’s Milk Allergy, CMA) jest jedną z najczęstszych alergii pokarmowych występujących u niemowląt i małych dzieci. Jest to odpowiedź immunologiczna na białka zawarte w mleku krowim, która pojawia się konsekwentnie po spożyciu.12 Alergia ta może prowadzić do reakcji anafilaktycznych i ma długoterminowe konsekwencje dla wzrostu i odżywiania dziecka.3 Ocena epidemiologiczna jest utrudniona ze względu na obecność innych reakcji immunologicznych na mleko krowie oraz zróżnicowany przebieg kliniczny.1
Występowanie w populacji dziecięcej
Częstość występowania alergii na mleko krowie w krajach rozwiniętych szacuje się na 0,5% do 3% u dzieci w wieku 1 roku.34 Według różnych badań, CMA dotyka około 2% dzieci poniżej 4 roku życia.5 Badania przeprowadzone w latach 90. XX wieku wykazały częstość występowania CMA na poziomie 2,2% i 2,8% u rocznych dzieci w kohortach populacji ogólnej.5
Ogólnoeuropejskie badanie kohortowe Euro-Prevall opublikowane w 2015 roku potwierdziło występowanie CMA potwierdzonej próbą prowokacji u mniej niż 1% dzieci do 2 roku życia, wykazując różnice w częstości występowania w poszczególnych krajach – od 1% (w Holandii i Wielkiej Brytanii) do mniej niż 0,3% (na Litwie, w Niemczech i Grecji).56 Według organizacji FoodAllergy.org, alergia na mleko krowie występuje u około 2,5% dzieci poniżej 3 roku życia.7
W izrealskim badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Katza i wsp., obejmującym wszystkie urodzenia w jednym centrum medycznym przez 2 lata, skumulowana częstość występowania wyniosła 0,5%, ze średnim wiekiem wystąpienia 3,9 miesiąca.6 Badanie przeprowadzone w środkowowschodnim regionie wskazuje na częstość występowania CMA wśród niemowląt poniżej 2 lat na poziomie 3,4%.8
Regionalne zróżnicowanie występowania
Szacowana częstość występowania alergii na białka mleka krowiego wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne. Badania epidemiologiczne pokazują różnice w zależności od regionu, populacji źródłowej (wysokie ryzyko skierowania vs. populacja ogólna), wieku oraz ograniczeń diagnostycznych.910
W Chinach, w badaniu analizującym trendy czasowe w częstości występowania alergii pokarmowych u niemowląt w wieku 0-2 lat od 1999 do 2009 roku, stwierdzono, że częstość występowania alergii pokarmowych wzrosła ponad 2,2-krotnie, a częstość występowania alergii na mleko krowie wzrosła z 1,6% do 3,5% w ciągu dekady.11
Badania z różnych części świata potwierdzają opinię, że częstość występowania alergii pokarmowych wzrosła, a wzrost ten obejmuje również częstość występowania alergii na mleko krowie, szczególnie u dzieci.11 W Stanach Zjednoczonych, według narodowych ankiet zdrowotnych, częstość występowania i/lub świadomość alergii pokarmowych wzrosła o 18% (z=3,4; p<0,01) w latach 1997-2007.11
| Region/Kraj | Częstość występowania CMA | Grupa wiekowa | Metoda diagnostyczna |
|---|---|---|---|
| Europa (ogólnie) | 0,59% (skorygowana) | 24-30 miesięcy | Próba prowokacji (DBPCFC) |
| Holandia, Wielka Brytania | ~1% | do 2 lat | Próba prowokacji |
| Litwa, Niemcy, Grecja | <0,3% | do 2 lat | Próba prowokacji |
| Izrael | 0,5% (skumulowana częstość) | niemowlęta | Prospektywne badanie kohortowe |
| Chiny | 0,83-3,5% | dzieci | OFC (Oral Food Challenge) |
| Bliski Wschód | 1-5% | dzieci | Konsensus ekspertów |
| USA | ~2% | poniżej 4 lat | Różne badania |
| Hiszpania | 2,35% | dzieci >1 roku | Badanie IgE-zależnej CMA |
Alergia na mleko u dorosłych
Częstość występowania alergii na mleko krowie u dorosłych nie jest tak dobrze udokumentowana. Wskaźnik CMA zgłaszany przez pacjentów w wielonarodowym badaniu obejmującym 17 280 dorosłych (w wieku 20-44 lat) z 15 krajów, którzy zostali zapytani o pokarmy, które „prawie zawsze” powodowały „chorobę” lub „problemy”, wyniósł 4,3%. Jednak znacznie mniejszy odsetek dorosłych ma potwierdzoną CMA, od 0,1% do 0,3%.14
Alergia utrzymuje się od dzieciństwa u podgrupy dorosłych z CMA, ale dwa doniesienia sugerują, że większość dorosłych z CMA nabyła alergię w wieku dorosłym. W dwóch małych seriach badań ponad 80% dorosłych z CMA stanowiły kobiety. W przeciwieństwie do tego, CMA w dzieciństwie występuje częściej u chłopców.14
Na podstawie obecnego stanu wiedzy o naturalnym przebiegu CMA, oczekuje się, że częstość występowania u dorosłych jest niższa, a szacunki często oscylują wokół 0,5%.6 Najnowsze dane z USA wskazują jednak na wyższą częstość występowania CMA u dorosłych.15
Zróżnicowanie ze względu na mechanizm immunologiczny
Alergia na mleko krowie może być IgE-zależna, nie-IgE-zależna lub mieszana. Około 60% przypadków CMA jest IgE-zależnych, choć szacunki te różnią się w zależności od badanej populacji i wieku.1617 Pozostałe 40% dzieli się na formy nie-IgE-zależne i mieszane.16
Epidemiologia nie-IgE-zależnej CMA była przedmiotem mniejszej liczby badań. Niektóre krajowe kohorty pomagają w oszacowaniu częstości występowania różnych stanów. FPIAP (Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis), jako najczęstsze zaburzenie o podłożu nie-IgE-zależnym, wiąże się z szerokim zakresem częstości występowania od 0,16% do 7%, a skumulowana częstość występowania jest opisywana na poziomie około 17%. FPE (Food Protein-Induced Enteropathy) wykazuje progresywnie malejącą częstość występowania w czasie, a niektóre badania wskazują na częstość występowania na poziomie około 2%. FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) jest uważany za rzadki stan; skumulowana częstość występowania jest szacowana na 0,3-0,7% w okresie niemowlęcym.18
Naturalna historia alergii na mleko
Naturalna historia alergii na mleko krowie jest wyjątkowa, ponieważ osiągnięcie tolerancji jest częste. CMA najczęściej pojawia się w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, zazwyczaj w pierwszych 12 miesiącach życia, i zwykle ustępuje z wiekiem.94
Większość dzieci, do 75%, z czasem wyrasta z alergii na mleko.7 Alergia najprawdopodobniej utrzymuje się u dzieci, które mają wysokie poziomy przeciwciał przeciwko mleku krowim we krwi. Badania krwi, które mierzą te przeciwciała, mogą pomóc alergologowi określić, czy dziecko prawdopodobnie wyrośnie z alergii na mleko.7
Ustępowanie alergii z wiekiem
Epidemiologia alergii na mleko krowie wydaje się zmieniać w czasie, z tendencją wzrostową w częstości występowania i utrzymywania się. Według badania przeprowadzonego w Portugalii, do 10 roku życia 44% dzieci nadal utrzymuje CMA, co stanowi ogólną częstość utrzymywania się na poziomie 9%.19
W hiszpańskim badaniu stwierdzono, że 57,6% dzieci z CMA było w stanie tolerować mleko krowie w średnim wieku 34,6 miesięcy. Prawdopodobieństwo rozwinięcia tolerancji na mleko krowie maleje z wiekiem, osiągając maksimum w drugim i trzecim roku życia.13
W niedawno przeprowadzonym badaniu w Turcji, tolerancja rozwinęła się u 40 z 53 pacjentów (75%) w trakcie 3-letniego okresu obserwacji. Wskaźniki poprawy w poszczególnych latach wynosiły 41% dla pierwszego roku, 64% dla drugiego roku i 75% dla trzeciego roku.20
Poziom specyficznej IgE przeciwko mleku w momencie diagnozy (p=0,010) oraz obecność astmy (p=0,010) okazały się istotnymi czynnikami ryzyka utrzymującej się CMA.21 Wartość specyficznej IgE przeciwko mleku była powyżej poziomu predykcyjnego u 7,7% pacjentów, którzy nabyli tolerancję, i u 77% pacjentów z utrzymującą się CMA.22
Prognozy dotyczące ustępowania alergii
Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku alergii na mleko krowie pozostaje korzystne, przy wskaźniku remisji wynoszącym około 85% do 90% w wieku 3 lat.23 Jednak, jak wspomniano wcześniej, nowsze badania są mniej optymistyczne i sugerują, że u znacznej części dzieci alergia może utrzymywać się dłużej.
Na podstawie narodowych szacunków populacyjnych (głównie ze Stanów Zjednoczonych) dotyczących IgE-zależnej alergii na białko mleka krowiego, obserwuje się szczytową częstość występowania u małych dzieci w wieku 1-5 lat (około 20% uczulonych i szacunkowy kliniczny wskaźnik alergii pokarmowej na poziomie około 2%). Częstość występowania wykazuje tendencję spadkową wraz z wiekiem. U starszych dzieci i w populacji dorosłych częstość występowania szacuje się na około 0,16% do 0,49%.17
Dane z kohorty urodzeń EuroPrevall obejmującej 12 000 dzieci z dziewięciu krajów europejskich, które były obserwowane przez 3 lata, wykazały, że około 70% dzieci z CMA przezwyciężyło alergię w ciągu 1 roku.24 W trwającym badaniu PRESTO około połowa dzieci z IgE-zależną CMA rozwinęła doustną tolerancję na mleko krowie w ciągu 12 miesięcy, a dodatkowe 13% przezwyciężyło alergię w ciągu 24 miesięcy.25
Czynniki wpływające na epidemiologię CMA
Zmiany w częstości występowania na przestrzeni czasu
Przed 1950 rokiem alergia na mleko krowie była rzadko diagnozowana. Od 1970 roku zgłaszano znacznie zróżnicowane szacunki częstości występowania (od 1,8% do 7,5%), odzwierciedlające różnice w kryteriach diagnostycznych i projektach badań.16
Badanie przeprowadzone w Australii wykazało czterokrotny wzrost alergii pokarmowych u dzieci w wieku 0-5 lat od 1995 do 2006 roku.11 Badania z różnych części świata potwierdzają opinię, że częstość występowania alergii pokarmowych wzrosła, a wzrost ten obejmuje również częstość występowania alergii na mleko krowie, szczególnie u dzieci.11
Według danych z Narodowego Centrum Statystyki Zdrowia w USA, częstość występowania alergii pokarmowych wzrosła do 5,1% w latach 2009-2011 i wzrastała wraz ze wzrostem poziomu dochodów.26 Częstość występowania alergii pokarmowych wzrosła o 50% zarówno między 1997 a 2011 rokiem, jak i między 2007 a 2021 rokiem.27
Czynniki ryzyka i predyspozycje
Alergia na mleko krowie zwykle rozwija się we wczesnym niemowlęctwie. W większości przypadków początek objawów jest ściśle związany z czasem wprowadzenia mleka krowiego do diety.28 Nieselektywne badanie prospektywne wykazało, że 42% niemowląt, u których rozwinęła się nietolerancja białka mleka krowiego, miało objawy w ciągu 7 dni (70% w ciągu 4 tygodni) po wprowadzeniu mleka krowiego.28
Pozytywny wywiad rodzinny w kierunku atopii jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób atopowych u dzieci.20 W kohorcie składającej się głównie z dzieci czarnoskórych (69%) i latynoskich (21%) urodzonych w ośrodkach miejskich, 10% dzieci z rodzinnym wywiadem kataru siennego, egzemy lub astmy było uczulonych na jajka, mleko lub orzeszki ziemne.29
Badanie powiązało także stosowanie antybiotyków z podwyższonym ryzykiem rozwoju alergii na mleko krowie. Zarówno stosowanie antybiotyków przez matkę przed i w trakcie ciąży, jak i przez dziecko, wiązało się ze zwiększonym ryzykiem alergii na mleko krowie, w sposób zależny od dawki.30 Obserwowano zwiększone ryzyko alergii na mleko krowie w przypadku wszystkich konkretnych antybiotyków stosowanych przez dziecko przed diagnozą, przy czym cefalosporyny wykazywały najsilniejszy związek.31
Implikacje dla zdrowia publicznego
Ciągły wzrost liczby pacjentów z alergią na mleko krowie oznacza rosnące obciążenie dla sektora opieki zdrowotnej, dzieci i ich rodzin, co podkreśla znaczenie trwających badań w tej dziedzinie.18
Niemowlęta i małe dzieci z CMA są bardziej podatne i bardziej skłonne do nawracającego zapalenia ucha środkowego (infekcji ucha) w porównaniu do tych bez CMA.25 W badaniu PRESTO stwierdzono, że niemowlęta z IgE-zależną CMA, które otrzymywały AAF (amino acid formula) z synbiotykami, miały znacznie mniej hospitalizacji w wyniku infekcji w porównaniu z tymi przydzielonymi do AAF bez synbiotyków (8,8% versus 20,2%; p=0,036).25
Utrzymywanie się CMA implikuje wielodyscyplinarną i specjalistyczną obserwację. Szczególną uwagę należy zwrócić na nastolatków, którzy są bardziej narażeni na ciężkie reakcje, oraz na odpowiednie spożycie witaminy D i wapnia we wszystkich grupach wiekowych, ale szczególnie u niemowląt, aby zapobiec przyszłym chorobom współistniejącym.19
Według opublikowanego w 2011-2012 roku raportu, opieka nad dziećmi z alergiami pokarmowymi kosztowała rodziny w USA prawie 25 miliardów dolarów rocznie.32 Wizyty na oddziale ratunkowym i hospitalizacje w celu leczenia reakcji alergicznych na żywność generują koszty, które są 2,5 razy wyższe w przypadku dzieci z rodzin o niskich dochodach niż w przypadku dzieci z rodzin o wyższych dochodach.32
Metodologia badania epidemiologicznego alergii na mleko
Szacunki częstości występowania alergii na mleko krowie są skomplikowane ze względu na różne metodologie diagnostyczne stosowane w badaniach. Ocena jest utrudniona przez obecność innych reakcji immunologicznych na mleko krowie.13
Do dokładnego zdiagnozowania alergii IgE-zależnej konieczne jest istnienie zgodnej historii klinicznej, wykazanie specyficznych dla mleka krowiego przeciwciał typu IgE za pomocą testów skórnych i/lub oznaczenia specyficznej IgE w surowicy oraz potwierdzenie testem prowokacji.33
Wyzwania w diagnozowaniu
Szacunki częstości występowania i wzorce populacyjne są dodatkowo skomplikowane przez naturalną historię CMA (biorąc pod uwagę jej stosunkowo wysoki wskaźnik ustępowania) oraz zmienność fenotypu (przy dużej części pacjentów zdolnych do tolerowania pieczonego mleka krowiego).1 Mimo ograniczeń w ocenie, istnieje duża liczba badań w USA i na całym świecie, które próbują oszacować częstość występowania lub zapadalność na CMA.34
Przydatność metod diagnostycznych podkreśla badanie przeprowadzone w Hiszpanii, które wykazało potrzebę przeprowadzenia testu prowokacji, gdy jest to wskazane, w celu zdiagnozowania alergii na białko mleka krowiego, ponieważ u 39% niemowląt włączonych do badania z dobrze uzasadnionym podejrzeniem niepożądanej reakcji na mleko krowie, wykluczono istnienie reakcji klinicznej po jego spożyciu, a zatem nie potrzebowały one jego wykluczenia z diety.33
Znaczenie podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo prób prowokacji pokarmowej (DBPCFC) jest podkreślone przez fakt, że między 13% a 30% testów z placebo wywołuje niepożądane reakcje.34 Z powodu obciążeń diagnostycznych, liczba dzieci leczonych z powodu CMA jest prawdopodobnie dwa do trzech razy wyższa niż uzasadniona.34
Różnice między samoraportowanymi a potwierdzonymi przypadkami
Co ciekawe, postrzeganie alergii na mleko jest znacznie wyższe niż potwierdzona CMA, przy czym raporty pacjentów sugerują reakcje nadwrażliwości na mleko krowie u dzieci w wieku przedszkolnym w zakresie od 1% do 17,5%.35
Niedawny europejski przegląd systematyczny i metaanaliza 93 badań doszły do wniosku, że punktowa częstość występowania samoraportowanej specyficznej CMA wynosiła 5,7%, podczas gdy punktowa częstość występowania na podstawie doustnej próby prowokacji (OFC) wynosiła 0,3%.36
Badanie prowokacji pokarmowej przeprowadzone w Europie wykazało, że tylko 0,6% Europejczyków cierpi na faktyczną alergię na mleko krowie.37 Ta różnica między samoraportowaną a potwierdzoną alergią podkreśla znaczenie dokładnej diagnostyki.
Częstość występowania CMA wydaje się również zależeć od testu użytego do diagnozy.38 Chociaż dane sugerują, że alergie pokarmowe ogólnie rosną, nie jest do końca jasne, czy dotyczy to również specyficznie CMA.38
Implikacje kliniczne i społeczne
Alergia na mleko krowie może mieć wpływ na wzrost dziecka i negatywnie wpływać na jego zdrowie emocjonalne i psychiczne.39 Zagrożenia związane z niedostateczną lub opóźnioną diagnozą CMA podkreślają znaczenie uzyskania szybkiej i dokładnej diagnozy. Obejmują one szkodliwy wpływ na zdrowie dziecka, taki jak zaburzenia wzrostu, zwiększone ryzyko niedoborów mikroelementów, problemy ze snem i trudności z karmieniem. Opóźnienia lub niedodiagnozowanie CMA mogą również niekorzystnie wpływać na rodzinę i szerszy system opieki zdrowotnej.36
Jednocześnie, naddiagnozowanie CMA również niesie potencjalne negatywne konsekwencje, przy czym u niemowląt, które unikają pokarmu z powodu postrzeganej alergii, stwierdzono te same negatywne skutki dla jakości życia, co u tych z zdiagnozowaną alergią.36
Należy zauważyć, że większość danych pochodzi z wyspecjalizowanych ośrodków, a epidemiologia CMA w podstawowej opiece zdrowotnej nie jest jasna.23 Zrozumienie ogólnych trendów i przyczyn zmienności ma ważne implikacje dla zarządzania i leczenia.915
Mimo ograniczeń w badaniach epidemiologicznych, dane potwierdzają, że CMA jest ważnym problemem na całym świecie, z implikacjami dla zdrowia przez całe życie i, biorąc pod uwagę jej wysoką częstość występowania we wczesnym życiu, a także naturalną historię, może służyć jako model dla innych alergii pokarmowych.4015
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.