Alergia na mleko – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Alergia na mleko
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Alergia na mleko krowie (CMA) jest jedną z najczęstszych alergii pokarmowych u dzieci, charakteryzującą się często przejściowym przebiegiem, jednak nabywanie tolerancji na białka mleka krowiego następuje później niż wcześniej sądzono. Dane wskazują, że około 50% dzieci nabywa tolerancję przed 5 rokiem życia, a mediana wieku nabywania tolerancji w grupie z atopowym zapaleniem skóry wynosi 67 miesięcy. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi utrzymywania się alergii są: natychmiastowe reakcje alergiczne, współistniejąca astma, obecność innych alergii pokarmowych oraz wysokie poziomy swoistych IgE (≥10,5 kU/L) i duże średnice bąbli w testach skórnych (≥9 mm). Swoiste IgE i testy skórne wykazują wysoką wartość predykcyjną (PPV >90%) w ocenie utrzymywania się alergii, a dodatkowo biomarkery immunologiczne, takie jak obniżona liczba limfocytów T regulatorowych (Treg), podwyższona częstość limfocytów T CD4+ wydzielających IL-4 oraz niski poziom witaminy D (<40 ng/ml) po pierwszej reakcji alergicznej, są istotnymi wskaźnikami prognostycznymi (AUC do 0,85). Model matematyczny opracowany przez Vanto i wsp. pozwala przewidywać nabycie tolerancji do 4 roku życia na podstawie nasilenia objawów i wyników testów immunologicznych.

Alergia na mleko – Rokowanie (Przewidywanie Wyników)

Nabywanie tolerancji w czasie
Czynniki predykcyjne dla utrzymywania się alergii
Prognozy oparte na modelach matematycznych
Wpływ interwencji terapeutycznych na rokowanie
Inne czynniki prognostyczne
Długoterminowa perspektywa
Perspektywy terapeutyczne

Wnioski dotyczące rokowania w alergii na mleko

Kolejne rozdziały

Alergia na mleko – Rokowanie (Przewidywanie Wyników)

Alergia na mleko krowie (CMA – ang. Cow’s Milk Allergy) jest jedną z najczęstszych alergii pokarmowych u dzieci. Chociaż u większości dzieci alergia ta ma charakter przejściowy, najnowsze badania wskazują na późniejsze nabywanie tolerancji na białka mleka krowiego niż wcześniej sądzono.¹² Dokładne zrozumienie czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla przewidywania naturalnego przebiegu tej choroby oraz planowania optymalnego leczenia.

Nabywanie tolerancji w czasie

Aktualne dane wskazują, że wprawdzie rokowanie w alergii na mleko krowie jest stosunkowo dobre, jednak nabywanie tolerancji następuje później niż pierwotnie przewidywano.³¹ Badania pokazują różne tempa nabywania tolerancji:

Tylko około 50% dzieci nabywa tolerancję przed 5 rokiem życia²
W badaniu z udziałem dzieci z atopowym zapaleniem skóry mediana wieku nabywania tolerancji wynosiła 67 miesięcy³
W innym badaniu odsetek rozwoju tolerancji wynosił 41% w pierwszym roku, 64% w drugim roku i 75% w trzecim roku życia⁴

Powyższe dane wskazują, że chociaż większość dzieci z alergią na mleko krowie z czasem rozwinie tolerancję, proces ten może trwać dłużej niż początkowo zakładano, szczególnie w przypadku alergii IgE-zależnej.¹²

Czynniki predykcyjne dla utrzymywania się alergii

Zidentyfikowano kilka kluczowych czynników, które mogą pomóc w przewidywaniu, czy alergia na mleko krowie będzie utrzymywała się dłużej:

Parametry kliniczne

Istotne znaczenie dla rokowania mają następujące parametry kliniczne:¹⁴

Natychmiastowe objawy alergiczne – reakcje typu natychmiastowego wskazują na większe prawdopodobieństwo utrzymywania się alergii po 2 roku życia¹
Współistniejąca astma – jej obecność jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym dla utrzymywania się alergii na mleko¹
Inne alergie pokarmowe – ich obecność również wskazuje na większe prawdopodobieństwo przetrwania alergii na mleko¹

Parametry immunologiczne

Badania laboratoryjne stanowią cenne narzędzie prognostyczne:⁵³⁶

Poziom swoistych IgE – wyższe początkowe stężenie swoistych IgE dla mleka i jego trzech głównych białek wiąże się ze zmniejszonym prawdopodobieństwem rozwinięcia tolerancji⁷⁴
Szczytowy poziom swoistych IgE – szczytowy poziom swoistych IgE dla mleka krowiego w ciągu pierwszych 24 miesięcy po urodzeniu jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym³⁶
Wyniki testów skórnych (SPT) – większe średnice bąbli w testach skórnych z mlekiem świeżym i ekstraktem mleka korelują z mniejszym prawdopodobieństwem rozwinięcia tolerancji⁷

Konkretne wartości prognostyczne

Badania zidentyfikowały konkretne wartości badań, które mogą mieć znaczenie prognostyczne:⁷⁵

Początkowy poziom swoistych IgE dla mleka ≥10,5 kU/L
Początkowy wynik testu skórnego dla świeżego mleka ≥9 mm

Powyższe wartości wiążą się z ponad 90% dodatnią wartością predykcyjną (PPV) w ocenie utrzymywania się alergii w okresie obserwacji.⁷ Testy skórne prawidłowo identyfikowały 83% dzieci, które nabyły tolerancję i 71% tych, które pozostały nietolerancyjne. Natomiast pomiary stężenia swoistych IgE w surowicy prawidłowo identyfikowały 82% dzieci z nabytą tolerancją i 71% z utrzymującą się alergią.⁵

Inne biomarkery

Najnowsze badania wskazują na dodatkowe biomarkery, które mogą pomóc w przewidywaniu przebiegu alergii na mleko:⁸⁹

Limfocyty T regulatorowe (Treg) – niższa bezwzględna liczba komórek Treg jest dobrym czynnikiem różnicującym między dziećmi z alergią na mleko a dziećmi zdrowymi (AUC = 0,728; 95% CI = 0,538-0,918; P = 0,040)⁸
Limfocyty T CD4+ wydzielające IL-4 – wyższa częstość tych komórek również dobrze różnicuje między dziećmi z alergią na mleko a grupą kontrolną (AUC = 0,747; 95% CI = 0,547-0,946; P = 0,037)⁸
Poziom witaminy D – niższe poziomy witaminy D są dobrym predyktorem diagnozy alergii na mleko (AUC = 0,754; 95% CI = 0,553-0,955; P = 0,041)⁸

Co istotne, poziom witaminy D mierzony 14 dni po pierwszej niekorzystnej reakcji na mleko (a przed diagnozą alergii) poniżej 40 ng/ml przewidywał z czułością 87,5% i swoistością 80% tych pacjentów, którzy pozostaną alergiczni po roku (AUC = 0,850; 95% CI = 0,608-1; P = 0,040).⁹

Prognozy oparte na modelach matematycznych

Vanto i współpracownicy opracowali równania matematyczne pozwalające przewidywać, czy niemowlę z alergią na mleko krowie prawdopodobnie nabędzie tolerancję do 4 roku życia.⁵ Podstawową przesłanką jest to, że objawy alergii o niskim nasileniu są bardziej prawdopodobnie przejściowe, podczas gdy alergia o wysokim nasileniu częściej się utrzymuje. Model wykorzystuje wyniki testów skórnych lub stężenia swoistych IgE do obliczenia prawdopodobieństwa nabycia tolerancji.⁵

Wpływ interwencji terapeutycznych na rokowanie

Tradycyjne podejście do leczenia alergii na mleko krowie opiera się na unikaniu mleka, jednak nowsze strategie mogą wpływać na rokowanie:²¹⁰

Drabina mleczna (Milk Ladder, ML) – stopniowe wprowadzanie przetworzonego termicznie mleka do diety:
- W alergii nie-IgE-zależnej (z wyjątkiem FPIES) ML wydaje się rozsądnym podejściem, ponieważ nie jest obciążona istotnymi działaniami niepożądanymi i może promować wcześniejsze wprowadzenie mleka krowiego²
- W alergii IgE-zależnej skuteczność ML wydaje się podobna do doustnej immunoterapii (OIT), choć obarczona podobnymi działaniami niepożądanymi, nawet poważnymi jak anafilaksja¹⁰
Wprowadzanie przetworzonego termicznie mleka – istnieją dowody, że ciągłe wprowadzanie przetworzonego termicznie mleka może przyspieszyć rozwój tolerancji na surowe mleko¹⁰

Zaleca się, aby ML w warunkach domowych nie była rutynowo stosowana u dzieci z alergią IgE-zależną, biorąc pod uwagę ryzyko poważnych reakcji niepożądanych. Potrzebne są dalsze prospektywne badania kontrolowane, aby wyjaśnić, która z dostępnych metod jest najlepsza i/lub najbardziej odpowiednia dla różnych fenotypów alergii na mleko krowie.¹⁰

Inne czynniki prognostyczne

Interesujące jest, że niektóre badania wskazują na nietypowe czynniki prognostyczne:³

Wywiad rodzinny – prawdopodobieństwo utrzymującej się alergii na mleko krowie było wyższe u pacjentów bez rodzinnego wywiadu chorób alergicznych niż u pacjentów z rodzinnym wywiadem chorób alergicznych³

Długoterminowa perspektywa

Dzieci z alergią na mleko krowie mają tendencję do rozwijania innych chorób atopowych i wymagają specjalistycznej długoterminowej opieki.¹ Jest to istotna informacja dla planowania długofalowej opieki nad pacjentem z alergią na mleko krowie, niezależnie od tego, czy nabędzie on tolerancję na mleko, czy nie.

Perspektywy terapeutyczne

Zrozumienie roli limfocytów T regulatorowych i witaminy D w ustanawianiu alergii na mleko krowie otwiera nowe możliwości terapeutyczne. Zaburzenia immunologiczne związane z niższymi poziomami Treg i witaminy D mogą stanowić kluczowe czynniki w rozwoju alergii na mleko i mogą stanowić cel terapeutyczny w leczeniu tej choroby.⁸

Wnioski dotyczące rokowania w alergii na mleko

Rokowanie w alergii na mleko krowie jest stosunkowo dobre, choć nabywanie tolerancji może trwać dłużej niż pierwotnie sądzono. Dokładne badania immunologiczne, w tym poziomy swoistych IgE, wyniki testów skórnych oraz nowsze biomarkery, takie jak poziom witaminy D i limfocytów T regulatorowych, mogą pomóc w prognozowaniu przebiegu choroby. Wiedza ta umożliwia personalizację strategii leczenia i odpowiednie przygotowanie pacjentów i ich rodzin do zarządzania alergią w perspektywie długoterminowej.¹⁵⁸

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Predictive factors for the persistence of cow’s milk allergy – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20444157/
Cow’s milk allergy (CMA) is usually transient, but recent studies have shown a later acquisition of tolerance to CM. […] Immediate allergic symptoms, asthma and other food allergies were independent factors for the persistence of CMA beyond the age of 2. […] In conclusion, children with IgE-mediated CMA acquire tolerance to CM at older age. Clinical parameters and allergy tests may be helpful in defining prognosis. CM-allergic children tend to develop other atopic conditions and need specialized follow-up in the long term.
#2 The role of Milk Ladder inÂ cowâs milk allergy | Italian Journal of Pediatric Allergy and Immunology
https://www.riaponline.it/article/view/662
Cows milk allergy (CMA) is one of the most frequent causes of food allergy (FA) in children. Its prognosis is not always favorable because, although tolerance develops over the years in most children, only about 50% of children develop tolerance before 5 years of age. […] Treatment of CMPA consists of avoidance and the administration of drugs in case of allergic reaction. For many years it has been known that avoidance, however, does not promote the development of tolerance in everyone and that, on the contrary, reintroducing milk with an oral immunotherapy or with the introduction of baked milk into the diet of cows milk allergy in children can promote the development of tolerance even for raw milk. […] In non-IgE Mediated CMA, excluding FPIES, ML seems to be reasonable since it is not burdened with relevant side effects and is able to promote the early reintroduction of cows milk.
#3 :: JKMS :: Journal of Korean Medical Science
https://jkms.org/DOIx.php?id=10.3346/jkms.2011.26.9.1152
Cow’s milk is one of the most common food allergens in children with atopic dermatitis (AD). This study was conducted to describe the natural course of cow’s milk allergy in children with AD, and to identify factors predictive of outcome. […] During a follow-up period of 24 to 114 months, the median age for tolerance to cow’s milk was found to be 67 months. […] In conclusion, half of the children younger than 24 months of age with AD and cow’s milk allergy could tolerate cow’s milk at 67 months of age. The peak cow’s milk-specific IgE level within the first 24 months of birth is useful to predict the prognosis of cow’s milk allergy in children with AD. […] The prognosis of cow’s milk allergy is relatively good. […] The results showed that family history of allergic disease was significant and that the probability of persistent allergy to cow’s milk was higher in patients without a family history of allergic disease than in patients with a family history of allergic disease.
#4 Retrospective Evaluation of Cases with Cowâs Milk Allergy – The Journal of Current Pediatrics
https://guncelpediatri.com/articles/retrospective-evaluation-of-cases-with-cows-milk-allergy/doi/jcp.2021.55477
Cows milk allergy (CMA) is described as immunological reaction against to one or more milk proteins. It is well known that a tolerance develops and prognosis is better during the first three years of the life. […] The percentage of tolerance development by the years was determined as 41% for the first year, 64% for the second year and 75% for the third year. […] Clinical parameters and allergy tests may help to predict the prognosis of CMA. Milk-specific IgE level at the time of diagnosis is the risk factor for persistent CMA. […] In our study, tolerance developed in 40 of 53 patients (75%) during the 3-year follow-up period. Improvement rates by years were 41% for the first year, 64% for the second year and 75% for the third year. It is known that most patients acquire tolerance to cows milk until they are 3-year-old, and the prognosis is better. […] It was found that higher milk-specific IgE level at the time of diagnosis is a risk factor for persistent CMA.
#5 Cow Milk Allergy Prognosis Equations By 4 Years of Age in an Infant | Medicalalgorithms.com
https://www.medicalalgorithms.com/cow-milk-allergy-prognosis
Vanto et al developed equations for predicting whether an infant with cow’s milk allergy is likely to be milk tolerant by 4 years of age. […] The basic premise is that evidence of low level allergy is more likely to be transient, while high level allergy is more likely to persist. […] probability of developing tolerance to cow milk by 4 years of age = 1 / (1 + EXP((-1) * X)) […] probability of developing tolerance to cow milk by 4 years of age = 1 / (1 + EXP((-1) * Y)) […] The skin prick test correctly identified 83% of those who became tolerant and 71% of those who remained intolerant. […] The serum specific IgE concentration correctly identified 82% of those who became tolerant and 71% of those who remained intolerant. […] Objective: risk factors, severity, prognosis, stage
#6 :: JKMS :: Journal of Korean Medical Science
https://jkms.org/DOIx.php?id=10.3346/jkms.2011.26.9.1152
The peak cow’s milk-specific IgE during the first 24 months after birth was shown to be the most important factor for prediction of the development of cow’s milk allergy tolerance. […] The results of this study suggest that the peak cow’s milk-specific IgE level during the first 24 months of life is the most important factor for prediction of the prognosis of cow’s milk allergy.
#7 Predicting outgrowth of IgE-mediated cow’s milk allergy: Diagnostic tests in children under two years of age | Allergologia et Immunopathologia
https://www.elsevier.es/en-revista-allergologia-et-immunopathologia-105-articulo-predicting-outgrowth-ige-mediated-cow-s-milk-S0301054619300060
Higher initial SPTs for FM and CE and higher initial sIgE levels for cow’s milk and its three major proteins are associated with a reduced likelihood of outgrowth. […] Initial milk sIgE level 10.5kU/L and initial SPT for fresh milk 9mm are related to the acquisition of tolerance in the follow-up period with over 90% PPV.
#8 The establishment of cowâs milk protein allergy in infants is related with a deficit of regulatory T cells (Treg) and vitamin D | Pediatric Research
https://www.nature.com/articles/pr201712
Establishment of CMPA in infants was related with lower Treg and vitamin D levels. These immune alterations would be crucial factors behind the CMPA establishment and they could constitute a therapeutic target for treatment of CMPA. […] Values of Tregs, IL4-secreting cells and vitamin D were good predictors of CMPA diagnosis. Basal vitamin D levels in CMPA infants also predicted those CMPA patients developing spontaneous tolerance in the first year. […] The analysis of the data indicates that low vitamin D levels (AUC = 0.754; 95% confidence interval (95% CI) = 0.5530.955; P= 0.041); low absolute number of Treg (AUC = 0.728; 95% CI = 0.5380.918; P= 0.040) and a high frequency of IL4-secreting CD4+ T cells (AUC = 0.747; 95% CI = 0.5470.946; P= 0.037) are good variables to discriminate between CMPA and control children.
#9 The establishment of cowâs milk protein allergy in infants is related with a deficit of regulatory T cells (Treg) and vitamin D | Pediatric Research
https://www.nature.com/articles/pr201712
Interestingly, the vitamin D levels measured 14 d after the first adverse reaction to milk and before of CMPA diagnosis were good predictors of patients who spontaneously acquire tolerance or remain allergic. We observed in our cohort that the presence of basal levels of vitamin D lower than 40ng/ml predicted with a sensitivity of 87.5% and a specificity of 80% those patients that remained allergic after 1 y (AUC = 0.850; 95% CI = 0.6081; P= 0.040).
#10 The role of Milk Ladder inÂ cowâs milk allergy | Italian Journal of Pediatric Allergy and Immunology
https://www.riaponline.it/article/view/662
In IgE mediated CMA, the efficacy of ML seems to be like OIT although it is burdened with similar side effects, even serious as anaphylaxis. […] The only study performed in the literature in non-IgE mediated CMPA has confirmed that ML appears safe, having excluded IgE sensitization, even if the authors reveal that it was not easy to diagnose the development of tolerance or the persistence of the allergic state in all children. […] In IgE-mediated CMPA, considering that: a) several studies showed that ML approach is burdened, albeit infrequently, by adverse effects, even serious ones; b) there are no predictive CMPA factors to date capable of excluding serious reactions in the individual child; c) there is evidence that the introduction of extensively cooked milk can be tolerated in most children with APLV; d) there is evidence that the continuous introduction of cooked milk is followed by earlier tolerance for raw milk; e) in children with IgE-mediated CMA who do not tolerate unheated and baked milk, it is suggested do not use oral immunotherapy with baked cows milk, we suggest that ML at home should not be routinely encouraged in children with IgE-mediated allergy. […] Further prospective controlled studies are needed to clarify which of the three is the best and/or is most suitable for the different phenotypes of CMA.