Dawkowanie i sposób podawania
Tlen

Dawkowanie i sposób podawania tlenu medycznego

Tlen medyczny jest substancją stosowaną wziewnie w stężeniu od 21% do 100%, przy czym dawkowanie i czas trwania terapii powinny być określane przez wykwalifikowany personel medyczny w zależności od stanu klinicznego pacjenta i przyczyny hipoksji^{1 2}.

Cele tlenoterapii

Nadrzędnym celem tlenoterapii jest zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej, co definiuje się jako:³

• Ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej (PaO₂) nie niższe niż 8,0 kPa (60 mmHg)
• Saturacja hemoglobiny krwi tętniczej nie niższa niż 90%

³

Zasadą ogólną jest stosowanie najniższej dawki tlenu (FiO₂), która umożliwia osiągnięcie pożądanego wyniku leczenia i bezpiecznej wartości PaO₂. W przypadku ciężkiej hipoksji mogą być wskazane wyższe stężenia tlenu, które mogą jednak wiązać się z ryzykiem zatrucia tlenem.⁴

Monitorowanie tlenoterapii

Podczas stosowania tlenu medycznego niezbędne jest ciągłe monitorowanie efektu terapeutycznego za pomocą pomiarów:⁵

• PaO₂ (ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej)
• SpO₂ (saturacja tlenem krwi tętniczej mierzona pulsoksymetrem)

⁵

W trakcie krótkoterminowej tlenoterapii zaleca się: ^{0,6 % = 60% O2 we wdychanej mieszaninie), aby z lub bez dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego w drogach oddechowych (PEEP) lub stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), utrzymywać ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) > 8 kPa.”>6}

• Utrzymywanie stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej (FiO₂) poniżej 60%
• Docelowe ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) >8 kPa
• W razie potrzeby stosowanie PEEP (dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego) lub CPAP (stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych)

^{0,6 % = 60% O2 we wdychanej mieszaninie), aby z lub bez dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego w drogach oddechowych (PEEP) lub stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), utrzymywać ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) > 8 kPa.”>6}

Monitorowanie krótkoterminowej tlenoterapii powinno obejmować powtarzane pomiary gazów we krwi tętniczej lub pulsoksymetrię, dostarczającą wartość saturacji hemoglobiny tlenem (SpO₂). Należy jednak pamiętać, że są to jedynie pośrednie mierniki utlenowania tkanek – najważniejsza jest ocena kliniczna stanu pacjenta.⁷

W przypadku długoterminowej tlenoterapii niezbędne jest określenie zapotrzebowania na suplementację tlenu za pomocą pomiarów gazów we krwi tętniczej. U pacjentów z hiperkapnią szczególnie istotne jest monitorowanie zawartości gazów we krwi i dostosowywanie tlenoterapii, aby zapobiec nadmiernej retencji dwutlenku węgla.⁸

Sposoby podawania tlenu

Tlen medyczny jest najczęściej podawany drogą wziewną przez drogi oddechowe. Wyjątkiem są sytuacje, gdy tlen dostarczany jest bezpośrednio do krwi przez oksygenator, np. w trakcie operacji kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego.⁹

Do podawania tlenu wykorzystuje się różne urządzenia, które dzielą się na systemy:¹⁰

• Systemy niskoprzepływowe – dostarczające mieszaninę tlenu do powietrza wdychanego, np. poprzez wąsy donosowe lub maskę twarzową podłączoną do przepływomierza¹¹
• Systemy wysokoprzepływowe – przeznaczone do dostarczania całego powietrza wdechowego pacjentowi, zapewniające stałe stężenie tlenu, na które nie wpływa otaczające powietrze, np. maska Venturiego ze stałym przepływem tlenu¹²

Nawilżanie tlenu

W przypadku długotrwałego stosowania tlenu medycznego zaleca się jego nawilżanie, aby zapobiec wysuszaniu błon śluzowych dróg oddechowych.¹³

Dawkowanie tlenu u dzieci i noworodków

U noworodków można podawać maksymalnie 100% tlenu, jeżeli istnieje taka konieczność, jednak wymaga to szczególnie uważnego monitorowania podczas leczenia. Powszechnie zaleca się unikanie stężeń tlenu przekraczających 40% ze względu na ryzyko uszkodzenia soczewki oka lub zapadnięcia płuc. Należy stale monitorować ciśnienie tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) i utrzymywać je poniżej 13,3 kPa (100 mmHg), unikając dużych wahań utlenowania krwi, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia oczu.¹⁴

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO)

Tlenoterapia hiperbaryczna (HBO) to forma leczenia, w której pacjent oddycha 100% tlenem pod ciśnieniem wyższym niż 1,4-krotność ciśnienia atmosferycznego na poziomie morza (1 atmosfera = 101,3 kPa = 760 mmHg). Ze względów bezpieczeństwa ciśnienie stosowane w HBO nie powinno przekraczać 3 atmosfer.¹⁵

Czas trwania sesji HBO

Czas trwania pojedynczej sesji HBO przy ciśnieniu 2-3 atmosfer wynosi od 60 minut do 4-6 godzin, w zależności od wskazania. Jeśli to konieczne, można powtarzać sesje 2-3 razy na dobę, zależnie od wskazania i stanu klinicznego pacjenta. W przypadku zakażeń tkanek miękkich i ran hipoksycznych, które nie odpowiadają na standardowe leczenie, często konieczne są liczne sesje.¹⁶

Sposób realizacji HBO

Tlenoterapia hiperbaryczna powinna być prowadzona przez personel wyszkolony w stosowaniu tego rodzaju leczenia. Przeprowadza się ją w specjalnie skonstruowanej komorze ciśnieniowej, w której można utrzymać ciśnienie do 3 razy większe niż ciśnienie atmosferyczne. Proces kompresji i dekompresji powinien przebiegać powoli, zgodnie z ustalonym schematem, aby uniknąć ryzyka urazu ciśnieniowego (barotraumy).¹⁷

HBO można również podawać przez:¹⁸

• Szczelnie dopasowaną maskę twarzową
• Kaptur uszczelniony wokół głowy
• Rurkę dotchawiczą

¹⁸

Dawkowanie mieszanin gazowych zawierających tlen

Mieszaniny podtlenku azotu i tlenu (50%/50%)

Produkty takie jak ENTONOX i KALINOX zawierają mieszaninę 50% podtlenku azotu (N₂O) i 50% tlenu (O₂). Podawanie tych preparatów powinno być realizowane jedynie przez kompetentny personel posiadający dostęp do odpowiedniego sprzętu reanimacyjnego, z zachowaniem szczególnych środków ostrożności.¹⁹

Rozpoczęcie podawania i efekt przeciwbólowy

Podawanie preparatów ENTONOX/KALINOX należy rozpocząć krótko przed pożądanym działaniem przeciwbólowym. Działanie przeciwbólowe pojawia się po 4-5 wdechach i osiąga maksimum w ciągu 2-3 minut. Podawanie preparatu należy kontynuować przez cały czas trwania bolesnego zabiegu lub tak długo, jak wymagany jest efekt przeciwbólowy.²⁰

Po zakończeniu podawania działanie ustępuje szybko, w ciągu kilku minut.²¹ Po zakończeniu podawania należy pozwolić pacjentowi wybudzić się w spokojnych i kontrolowanych warunkach przez około 5 minut lub do czasu, aż stopień orientacji i świadomości pacjenta będzie satysfakcjonujący.²²

Sposoby podawania mieszaniny podtlenku azotu i tlenu

Mieszanina jest podawana poprzez inhalację przez maskę twarzową u samodzielnie oddychających pacjentów. Istnieją dwa główne sposoby podawania:^{23 24}

1. Przepływ na żądanie (samoregulacja) – wykorzystuje tzw. „zawór na żądanie”, gdzie pacjent sam reguluje podawanie gazu poprzez oddychanie. Utrzymując maskę wokół ust i nosa oraz oddychając przez nią, pacjent uruchamia przepływ gazu, który jest dostosowany do jego potrzeb. Gaz dostarczany jest podczas wdechu, a przepływ zatrzymuje się podczas wydechu.^{25 26}
2. Kontrolowany przepływ – przepływ jest ustalany przez lekarza na przepływomierzu zintegrowanym z zaworem butli. Przepływ jest wybierany i dostosowywany w zależności od warunków oddechowych pacjenta i monitorowany przez zbiornik w postaci miękkiego balonika umieszczonego w obiegu podawania. Przepływ jest kontynuowany, aby umożliwić napełnianie zbiornika podczas wydechu pacjenta.²⁷

Tabela dawkowania mieszanin podtlenku azotu i tlenu (50%/50%)

^{28 29}

Zasady bezpieczeństwa podczas podawania mieszanin

Podczas podawania mieszanin zawierających podtlenek azotu i tlen należy przestrzegać następujących zasad bezpieczeństwa:^{30 31}

• W idealnych warunkach maskę powinien trzymać sam pacjent – jest to dodatkowy środek bezpieczeństwa w celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania
• Pacjent musi być monitorowany w sposób ciągły podczas podawania leku; zalecana jest obecność osoby trzeciej
• Podawanie mieszaniny musi być natychmiast przerwane w przypadku utraty kontaktu słownego z pacjentem
• W przypadku utraty świadomości pacjent naturalnie upuści maskę, co przerwie podawanie leku; przez wdychanie otaczającego powietrza działanie szybko ustąpi

Mieszaniny podtlenku azotu i tlenu powinny być podawane u pacjentów zdolnych do zrozumienia i stosowania się do instrukcji dotyczących obsługi maski. Ze względu na ryzyko sedacji i utraty świadomości, podawanie mieszaniny przy stałym przepływie gazu powinno odbywać się jedynie w kontrolowanych warunkach i w obecności wyszkolonego personelu z dostępnym sprzętem do opanowania skutków nasilonej sedacji.³²

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

W dawkowaniu mieszanin podtlenku azotu i tlenu (ENTONOX/KALINOX) nie ma różnicy w rekomendowanym dawkowaniu dla dzieci i młodzieży w porównaniu do osób dorosłych.³³ Należy jednak zaznaczyć, że wskaźnik skuteczności jest mniejszy u dzieci poniżej 3 roku życia, ponieważ minimalne skuteczne stężenie pęcherzykowe jest wyższe niż u dzieci starszych.³⁴

U dzieci lub innych pacjentów, którzy nie są w stanie zrozumieć i wykonać instrukcji dotyczących samodzielnego podawania, mieszanina może być podawana pod nadzorem kompetentnego personelu medycznego, który może pomóc utrzymać maskę w odpowiednim miejscu i aktywnie kontrolować podawanie. W takich przypadkach można zastosować stały przepływ gazu.^{35 36}

Czas podawania mieszanin

Maksymalną skuteczność znieczulającą mieszaniny osiąga się po co najmniej 3 minutach inhalacji.³⁷

Czas inhalacji mieszaniną zależy od czasu trwania przeprowadzanej procedury i na ogół nie powinien przekraczać 60 minut ciągłej inhalacji w ciągu doby. W przypadku pacjentów bez czynników ryzyka, ENTONOX może być podawany przez okres do 6 godzin bez kontrolowania morfologii krwi.^{38 39} Jeżeli procedura jest powtarzana, leczenie nie może trwać dłużej niż 15 dni.³⁸

Syntetyczne powietrze medyczne

Syntetyczne powietrze medyczne zawiera tlen w stężeniu 21,0-22,4% v/v lub 22% v/v (w zależności od preparatu). Może być stosowane we wszystkich grupach wiekowych.^{40 41}

W razie konieczności produkt można mieszać z tlenem medycznym w celu uzyskania mieszaniny gazów o wymaganej zawartości tlenu, która zapewnia odpowiedni stopień utlenowania (PaO₂/SaO₂/SpO₂).⁴²

Obliczanie stężenia tlenu w mieszaninie

Stężenie tlenu w powstałej mieszaninie (FiO₂) można obliczyć według wzoru:⁴³

FiO₂ = (litry powietrza/min × 0,21 + litry tlenu/min × 1,00) × 100 / (litry powietrza/min + litry tlenu/min)

Przykład: (4 × 0,21 + 4 × 1,00) × 100 / 8 = 484/8 = 60,5% tlenu (FiO₂ 0,605)⁴⁴

Sposoby zastosowania powietrza syntetycznego

Syntetyczne powietrze medyczne znajduje zastosowanie w następujących sytuacjach:⁴⁵

• Jako część przepływu świeżego gazu podczas terapii wentylacyjnej u pacjentów oddychających samodzielnie:
  • Do wspomagania wentylacji lub w przypadku prowadzenia kontrolowanej wentylacji za pośrednictwem maski twarzowej, rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej
  • W intensywnej terapii powietrze syntetyczne często podawane jest pacjentom po zmieszaniu z tlenem medycznym w ramach wentylacji nieinwazyjnej w celu osiągnięcia wymaganego poziomu FiO₂
• Przy wentylacji wspomaganej:
  • Respirator wykorzystywany jest krótkoterminowo podczas terapii na oddziałach intensywnej opieki, np. w leczeniu ciężkich chorób płuc lub niewydolności oddechowej
  • Pacjentom podaje się mieszaninę syntetycznego powietrza i tlenu medycznego przy użyciu respiratora w ramach wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej
• Jako część przepływu świeżego gazu podczas znieczulenia:
  • Powietrze wzbogacone tlenem jest wykorzystywane jako tzw. świeży gaz podczas znieczulenia
  • Mieszanina dostarczana jest do obwodu oddechowego za pośrednictwem aparatu anestezjologicznego
  • Wykorzystywane są systemy zapobiegające ponownemu wdychaniu gazu oraz zawierające pochłaniacz dwutlenku węgla
• Jako gaz nośny przy nebulizacji:
  • Do wytwarzania aerozolu w nebulizatorach wykorzystuje się gaz, najczęściej syntetyczne powietrze medyczne lub tlen medyczny
  • Nebulizatory przeznaczone są do wytwarzania aerozolu z produktów leczniczych w postaci płynnej i podawania leku bezpośrednio do płuc
  • Aerozol podawany jest za pośrednictwem maski twarzowej, ustnika, rurki dotchawiczej lub tracheostomijnej

⁴⁵

Powietrze medyczne syntetyczne podawane jest drogą wziewną, najlepiej przy użyciu specjalnego sprzętu (np. cewnika donosowego, maski twarzowej, namiotów tlenowych lub rurki doprowadzającej do tracheotomii). W urządzeniach tych powietrze podawane jest przez wdychane powietrze, a nadmiar gazu wydychany jest z organizmu i miesza się z powietrzem otoczenia (system „bez ponownego oddychania”).⁴⁶

W trakcie znieczulenia stosowany jest specjalny sprzęt z systemem pochłaniania lub recyrkulacji, który umożliwia ponowne wdychanie wydychanego powietrza (system „ponownego oddychania”). Jeśli pacjent nie jest w stanie oddychać samodzielnie, można zastosować sztuczną wentylację mechaniczną.⁴⁷