Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tlen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tlenu

Tlen medyczny, jako substancja czynna o istotnym znaczeniu klinicznym, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego nieprawidłowym podawaniem. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tlenem.¹

Czas stosowania i stężenie tlenu

Wysokie stężenia tlenu należy stosować przez jak najkrótszy czas wymagany do osiągnięcia pożądanego wyniku. Terapię tlenem należy monitorować wykonując ponowne pomiary ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2) oraz obwodowego poziomu wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) i ocenę kliniczną.²

Według danych literaturowych tlen można bezpiecznie podawać w następujących stężeniach przez podane okresy czasu:³

• Tlen w stężeniu maksymalnie 100% (FiO2 1,0) przez krócej niż 6 godz.⁴
• Tlen w stężeniu 60-70% (FiO2 0,6-0,7) przez 24 godz.⁵
• Tlen w stężeniu 40-50% (FiO2 0,4-0,5) przez drugie 24 godz.⁶
• Jakiekolwiek stężenie tlenu >40% (FiO2 >0,4) jest potencjalnie toksyczne po 2 dobach. ^{40% (FiO2 > 0,4) jest potencjalnie toksyczne po 2 dobach.”>7}

Podawanie tlenu o stężeniu 100% nie powinno przekroczyć 12 godzin, natomiast podawanie tlenu powyżej 80% nie powinno przekroczyć 18 godzin.⁸ Należy zachować dużą ostrożność podczas podawania tlenu w stężeniach ponad 60% oraz w terapii hiperbarycznej.⁹

Pacjenci z ryzykiem hiperkapnicznej niewydolności oddechowej

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z desentyzacją receptorów CO2 lub zagrożonych hiperkapniczną niewydolnością oddechową (hipoksemiczny napęd oddechowy), jak chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), mukowiscydozę, z chorobliwą otyłością, chorzy z deformacjami ściany klatki piersiowej, zaburzeniami neuromięśniowymi, po przedawkowaniu leków hamujących ośrodek oddechowy. Tlenoterapia może wywoływać depresję ośrodka oddechowego oraz wzrost PaCO2 i w konsekwencji kwasicę oddechową.¹⁰

U tych pacjentów docelowe wysycenie tlenem może być niższe niż u innych pacjentów. Tlen należy podawać przy niskich wartościach przepływu.¹¹

Tlenoterapia powinna być stosowana zawsze, gdy występuje ryzyko hipoksji u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc. Przed rozpoczęciem tlenoterapii ocenia się tętniczą prężność CO2 badaniem gazometrycznym krwi lub metodą oddechu zwrotnego. Jeżeli prężność CO2 wynosi ponad 6,6 kPa, podaje się 25% tlenu i stopniowo zwiększa jego stężenie, jeżeli nie występuje zahamowanie oddychania.¹²

U osób w podeszłym wieku z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zawartość O2 we wdychanym powietrzu należy zwiększać o 1% i nie powinna być ona większa niż 30%.¹³

Sposób podawania tlenu

Tlen należy podawać w sposób ciągły. Przerywane podawanie tlenu jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ wzrost prężności CO2 w pęcherzykach płucnych może spowodować dalsze obniżanie stężenia tlenu w momencie, kiedy pacjent oddycha powietrzem.¹⁴

Stosowanie tlenu u dzieci i noworodków

Należy zachować szczególną ostrożność przy leczeniu noworodków i wcześniaków. Należy stosować bezwzględnie najniższe stężenie, które umożliwia uzyskanie pożądanego efektu, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia uszkodzenia narządu wzroku, zwłóknienia pozasoczewkowego i innych potencjalnie niepożądanych efektów. Należy kontrolować ciśnienie tlenu w krwi tętniczej i utrzymywać poniżej 13,3 kPa (100 mmHg).¹⁵

W przypadku wcześniaków oraz noworodków urodzonych terminowo zwiększenie PaO2 może powodować pozasoczewkowy rozrost włóknisty. Zaleca się rozpoczynanie resuscytacji powietrzem, a nie 100% tlenem. Optymalne stężenie tlenu, które należy podać, nie zostało dokładnie określone.¹⁶

Dla wcześniaków nie są znane optymalne stężenia tlenu. W razie potrzeby podania tlenu, jego podawanie musi być monitorowane i sprawdzane poprzez oksymetrię impulsową.¹⁷

W przypadku podawania tlenu noworodkom należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu stężenia wyższego niż 40%.¹⁸ Zawartość O2 we wdychanym powietrzu nie powinna być większa niż 40% w celu zminimalizowania ryzyka pozasoczewkowego rozrostu włóknistego.¹⁹

Toksyczność tlenu

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z uszkodzeniem płuc w następstwie podania bleomycyny. Toksyczność płucna wysokich dawek tlenu może zwiększyć prawdopodobieństwo uszkodzenia płuc, nawet jeśli od pierwotnego uszkodzenia płuc po podaniu bleomycyny doszło wiele lat wcześniej. Docelowa wartość wysycenia tlenem, którą należy osiągnąć, może być niższa niż u innych pacjentów.²⁰

U pacjentów z wcześniej zaistniałymi poważnymi uszkodzeniami płuc wywołanymi przez tlen, uszkodzenia mogą się pogłębić podczas terapii tlenowej w leczeniu zatruć parakwatem.²¹

Powikłania w terapii hiperbarycznej

W terapii hiperbarycznej kompresja i dekompresja powinny odbywać się powoli, aby uniknąć ryzyka wystąpienia uszkodzenia ciśnieniowego – barotraumy.²²

W komorach hiperbarycznych podczas leczenia takich stanów, jak zatrucie tlenkiem węgla, zakażenia bakteriami beztlenowymi i ostra choroba niedokrwienna, drgawki mogą pojawić się po upływie 2 do 3 godzin pod ciśnieniem 3 barów (g).²³

Bezpieczeństwo podczas stosowania tlenu

Tlen może spowodować oparzenia, tak więc podczas stosowania tlenu medycznego niedopuszczalne jest palenie ani obecność otwartego ognia.²⁴

Podczas obchodzenia się z i stosowania butli z tlenem medycznym konieczne jest zachowanie zwiększonej ostrożności.²⁵

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania mieszanin gazowych zawierających tlen

Mieszanina podtlenku azotu i tlenu (ENTONOX/KALINOX)

W przypadku stosowania ciągłego przepływu mieszaniny gazów ENTONOX (50% podtlenku azotu i 50% tlenu) należy brać pod uwagę ryzyko znacznej sedacji, utraty przytomności i wpływu na odruchy obronne (ryzyko zarzucania treści żołądkowej i aspiracji do dróg oddechowych).²⁶

Podtlenek azotu może dyfundować do jam wypełnionych powietrzem. Z tego powodu ENTONOX może spowodować zwiększenie ciśnienia w uchu środkowym, jak i w innych jamach wypełnionych gazem.²⁷

U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo np. pochodne morfiny i(lub) benzodiazepiny, jednoczesne podawanie produktu ENTONOX może powodować nasiloną sedację i w konsekwencji wpływać na oddychanie, krążenie i odruchy obronne. Jeśli ENTONOX ma być stosowany u takich pacjentów, powinno to mieć miejsce pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu.²⁸

ENTONOX powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u pacjentów z upośledzoną wrażliwością/funkcją chemoreceptorów (np. przy POChP – przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) z powodu stosunkowo dużej zawartości (50% objętości) tlenu. Wdychanie dużych dawek tlenu może u takich pacjentów spowodować depresję oddechową i wzrost PaCO2.²⁹

Po zaprzestaniu podawania produktu ENTONOX, podtlenek azotu szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Z powodu gwałtownego efektu wypłukania może dojść do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i hipoksji dyfuzyjnej. Można temu zapobiec poprzez podawanie tlenu medycznego.³⁰

Po zaprzestaniu podawania produktu ENTONOX pacjent powinien dochodzić do siebie pod odpowiednim nadzorem do czasu ustąpienia potencjalnego ryzyka wynikającego ze stosowania produktu ENTONOX i odzyskania pełnej świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno mieć miejsce w obecności personelu medycznego.³¹

Wpływ podtlenku azotu na metabolizm witaminy B12

Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntetazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym, mieloneuropatię i podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa.³²

Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12. U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12, toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.³³

Podtlenek azotu może wpływać na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego. Z tego powodu ENTONOX powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, np. pacjentów ze zmniejszoną podażą lub wchłanianiem witaminy B12 i(lub) kwasu foliowego lub genetycznym zaburzeniem systemu enzymatycznego zaangażowanego w metabolizm tych witamin, jak również u pacjentów z upośledzoną odpornością. Jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie substytucyjne witaminą B12 i (lub) kwasem foliowym.³⁴

W przypadku stosowania produktu KALINOX (50% podtlenku azotu i 50% tlenu), podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktor syntazy metioninowej), co zaburza metabolizm folianów oraz syntazę metioninową niezbędną do syntezy mieliny. Przed podaniem produktu KALINOX należy wśród pacjentów z grupy ryzyka niedoboru witaminy B12 rozważyć oznaczenie stężenia witaminy B.³⁵

Temperatura przechowywania mieszaniny

Mieszanina gazów ENTONOX powinna być przechowywana i stosowana jedynie w przestrzeniach/pomieszczeniach, w których temperatura wynosi powyżej -5°C. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu, co może spowodować podanie hipooksemicznej mieszaniny gazów.³⁶

Mieszanina gazów KALINOX powinna być przechowywana i podawana w temperaturze powyżej 0°C, ponieważ w niższych temperaturach oba gazy mogą się rozdzielić, w wyniku czego istnieje ryzyko hipoksji.³⁷

Narażenie zawodowe i ryzyko uzależnienia

Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Nie jest obecnie możliwe potwierdzenie lub wykluczenie istnienia jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu.³⁸

Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małym, jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest ENTONOX powinny być odpowiednio wentylowane i/lub wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm higienicznych. Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS (Największe dopuszczalne stężenie (w miejscu pracy)), średniej wartości w czasie dnia roboczego i NDSCh (Największe dopuszczalne stężenie chwilowe (w miejscu pracy)), średniej wartości podczas krótkotrwałej ekspozycji.³⁹

Pomieszczenia, w których często stosuje się produkt KALINOX, muszą być wyposażone w odpowiedni system odprowadzania wydychanych gazów lub wentylacyjny, utrzymujący stężenie gazu w otaczającym powietrzu na jak najniższym poziomie i poniżej wszelkich dopuszczalnych stężeń określonych przepisami krajowymi.⁴⁰

Należy zasięgnąć informacji na temat ewentualnego nadużywania leków. Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji odurzających oraz u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu.⁴¹

Stosowanie ENTONOX u dzieci

ENTONOX może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia. W leczeniu młodszych dzieci, które nie są w stanie postępować według poleceń konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu.⁴²

Ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu gazu z dostępnym wyposażeniem do zabezpieczenia dróg oddechowych i zapewnienia wspomagania oddychania.⁴³

Podtlenek azotu może w rzadkich przypadkach powodować depresję oddechową u noworodka. Noworodki powinny być badane pod kątem możliwości wystąpienia depresji oddechowej, gdy produkt KALINOX jest stosowany w okresie okołoporodowym.⁴⁴

Ciągła i długotrwała ekspozycja na mieszaninę gazów

Ciągłe podawanie mieszaniny ENTONOX przez okres dłuższy niż 6 godzin powinno być stosowane z ostrożnością z powodu potencjalnego ryzyka klinicznych objawów hamującego wpływu na syntetazę metioniny.⁴⁵

Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu powinno towarzyszyć monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych.⁴⁶

Stosowanie syntetycznego powietrza medycznego

Syntetyczne powietrze medyczne (np. OXiN, Powietrze medyczne syntetyczne Air Products) jest wskazane do stosowania wyłącznie jako substytut normalnego powietrza atmosferycznego i powinno być podawane pacjentowi przy ciśnieniu normobarycznym. Zwykle stosowane jest w mieszaninach z innymi gazami, m.in. tlenem, lub łączone ze środkami znieczulającymi. Syntetyczne powietrze medyczne można stosować w połączeniu z produktami leczniczymi o działaniu broncholitycznym.⁴⁷

Gdy powietrze medyczne podawane jest w mieszaninie z innymi środkami wziewnymi, frakcję tlenu w mieszaninie oddechowej (frakcję wdychanego tlenu, FiO2) należy utrzymywać na minimalnym poziomie 21,0%.⁴⁸

Jeżeli powietrze medyczne syntetyczne zostanie zmieszane z innymi gazami do inhalacji, frakcja tlenowa we wdychanej mieszaninie gazowej (frakcja wdychanego tlenu — FiO2) musi być utrzymywana na poziomie co najmniej 21%. W praktyce oznacza to, że jeśli jest to składnik mieszaniny gazowej, tlen musi być jednym z pozostałych składników.⁴⁹

Syntetyczne powietrze medyczne podawane jest pacjentom przy wykorzystaniu przeznaczonych do tego celu urządzeń. Należy uwzględnić ryzyko urazu ciśnieniowego płuc (barotraumy) wywołanego sprężonym gazem lub przepływem podawanego gazu, zwłaszcza w przypadku stosowania urządzeń, które nie są wyposażone w zawór redukcyjny.⁵⁰

Powietrze medyczne syntetyczne należy podawać pacjentom wyłącznie pod ciśnieniem atmosferycznym. Podawanie powietrza medycznego syntetycznego pod ciśnieniem może powodować chorobę dekompresyjną (w wyniku działania azotu) i zatrucie tlenem.⁵¹

W przypadku podawania przy wyjątkowo szybkim przepływem, jak w przypadku inkubatora, powietrze medyczne syntetyczne może być odczuwalne jako chłodne.⁵²