Dawkowanie i sposób podawania
Rywastygmina

Dawkowanie i sposób podawania rywastygminy

Leczenie rywastygminą powinno być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza doświadczonego w diagnozowaniu i leczeniu otępienia typu alzheimerowskiego lub otępienia związanego z chorobą Parkinsona. Diagnozę należy postawić na podstawie aktualnych wytycznych. Podobnie, jak w przypadku innych produktów leczniczych, stosowanych u pacjentów z otępieniem, terapię rywastygminą można rozpoczynać wyłącznie, jeśli pacjent posiada opiekuna, który może regularnie podawać produkt leczniczy i kontrolować przebieg leczenia.^{1 2}

Dawkowanie – systemy transdermalne

Rywastygmina jest dostępna w postaci systemów transdermalnych (plastrów) o różnej szybkości uwalniania substancji czynnej:^{3 4}

• 4,6 mg/24 h
• 9,5 mg/24 h
• 13,3 mg/24 h (dostępne tylko dla niektórych produktów leczniczych)

^{5 6}

Dawkowanie – postać doustna

Rywastygmina w postaci kapsułek twardych jest dostępna w następujących dawkach:^{7 8}

• 1,5 mg
• 3,0 mg
• 4,5 mg
• 6,0 mg

Schematy dawkowania

Dawkowanie – systemy transdermalne (plastry)

Dawka początkowa: Leczenie rozpoczyna się od stosowania dawki 4,6 mg/24 h.^{9 10}

Dawka podtrzymująca: Po co najmniej czterech tygodniach leczenia, i jeżeli w opinii lekarza prowadzącego leczenie jest dobrze tolerowane, dawkę 4,6 mg/24 h należy zwiększyć do dawki 9,5 mg/24 h, będącej zalecaną, skuteczną dawką dobową, której przyjmowanie należy kontynuować tak długo, jak u pacjenta są widoczne korzyści z leczenia.^{11 12}

Zwiększenie dawki: Dawka 9,5 mg/24 h jest zalecaną skuteczną dawką dobową, którą należy stosować tak długo, jak u pacjenta widoczne są korzyści terapeutyczne. Jeżeli leczenie jest dobrze tolerowane i tylko po co najmniej sześciu miesiącach leczenia dawką 9,5 mg/24 h, lekarz prowadzący może rozważyć zwiększenie dawki do 13,3 mg/24 h u pacjentów ze znaczącym pogorszeniem funkcji poznawczych (np. gorszym wynikiem oceny w skali MMSE) i (lub) pogorszeniem stanu funkcjonalnego (na podstawie oceny lekarza) podczas leczenia zalecaną skuteczną dawką dobową 9,5 mg/24 h.^{13 14}

Korzyści kliniczne: Korzyści kliniczne ze stosowania rywastygminy należy poddawać regularnej ocenie. Przerwanie leczenia należy rozważyć także w sytuacji, gdy nie ma już dowodów potwierdzających działanie terapeutyczne produktu leczniczego, pomimo stosowania optymalnej dawki.^{15 16}

Przerwanie leczenia ze względu na działania niepożądane: Leczenie należy czasowo przerwać w razie stwierdzenia działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, do czasu ich ustąpienia. Leczenie systemem transdermalnym można wznowić tą samą dawką, jeśli przerwa w stosowaniu produktu leczniczego trwała nie dłużej niż trzy dni. W przeciwnym razie należy rozpocząć leczenie od stosowania dawki 4,6 mg/24 h.^{17 18}

Dawkowanie – postać doustna (kapsułki)

Dawka początkowa: 1,5 mg dwa razy na dobę.^{19 20}

Ustalanie optymalnej dawki: Dawka początkowa wynosi 1,5 mg dwa razy na dobę. Jeśli dawka ta jest dobrze tolerowana przez pacjenta, po co najmniej dwóch tygodniach leczenia można zwiększyć ją do 3 mg dwa razy na dobę. Kolejne zwiększanie dawki do 4,5 mg, a następnie do 6 mg dwa razy na dobę, jest możliwe w przypadku dobrej tolerancji obecnie stosowanej dawki i może być rozważane po co najmniej dwutygodniowym okresie leczenia poprzednią dawką.^{21 22}

Dawka podtrzymująca: Dawka terapeutyczna to 3 do 6 mg dwa razy na dobę; w celu uzyskania maksymalnego działania terapeutycznego, pacjenci powinni kontynuować leczenie przyjmując produkt leczniczy w największej dobrze tolerowanej dawce. Zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 6 mg dwa razy na dobę.^{23 24}

Leczenie podtrzymujące: Leczenie podtrzymujące może być kontynuowane tak długo, jak długo utrzymuje się działanie terapeutyczne. Z tego względu, należy regularnie oceniać działanie terapeutyczne rywastygminy, szczególnie u pacjentów leczonych dawkami mniejszymi niż 3 mg dwa razy na dobę. Jeśli po 3 miesiącach leczenia dawką podtrzymującą nie nastąpi korzystna zmiana w złagodzeniu objawów otępienia, leczenie należy przerwać. Przerwanie leczenia należy również rozważyć w przypadku braku oznak działania terapeutycznego.^{25 26}

Działania niepożądane przy stosowaniu postaci doustnej: Działania niepożądane (np. nudności, wymioty, bóle brzucha lub utrata apetytu), zmniejszenie masy ciała lub nasilenie objawów pozapiramidowych (np. drżenia), u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona, występujące podczas leczenia, mogą ustąpić, w przypadku pominięcia jednej lub kilku dawek. W przypadku utrzymywania się działań niepożądanych dawka dobowa powinna zostać czasowo zmniejszona do poprzedniej dobrze tolerowanej dawki lub należy przerwać leczenie.^{27 28}

Wznowienie leczenia

Postać doustna: Jeżeli przerwano podawanie produktu leczniczego na dłużej niż trzy dni, należy wznawiać leczenie, stosując dawkę 1,5 mg dwa razy na dobę. Ustalanie optymalnej dawki powinno w takim przypadku odbywać się tak, jak opisano powyżej.^{29 30}

Zamiana leczenia kapsułkami lub roztworem doustnym na system transdermalny

Ze względu na porównywalną ekspozycję na rywastygminę po zastosowaniu postaci doustnej i systemów transdermalnych, pacjentom leczonym rywastygminą w postaci kapsułek lub roztworu doustnego można zamienić leczenie na system transdermalny w postaci plastrów według następującego schematu postępowania:^{31 32}

Po zamianie na rywastygminę w dawce 4,6 mg/24 h w postaci systemu transdermalnego, jeśli jest ona dobrze tolerowana przez co najmniej cztery tygodnie leczenia, dawkę 4,6 mg/24 h należy zwiększyć do dawki 9,5 mg/24 h, będącej skuteczną zalecaną dawką produktu leczniczego.^{33 34}

Zaleca się, by pierwszy plaster nalepić w kolejnym dniu po przyjęciu ostatniej dawki doustnej produktu leczniczego.^{35 36}

Sposób podawania systemów transdermalnych

Produkty lecznicze w postaci systemów transdermalnych (plastrów) należy stosować zgodnie z określonymi zasadami:^{37 38}

• Systemy transdermalne należy przyklejać dwa razy w tygodniu, w ustalone dni (odpowiednio po czterech i trzech dniach).³⁹
• Plaster należy przyklejać na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną, zdrową skórę górnej lub dolnej części pleców, górnej części ramienia lub klatki piersiowej, w miejscu nie narażonym na otarcie przez obciskającą odzież.^{40 41}
• Nie zaleca się naklejania systemu transdermalnego na udo lub brzuch, ze względu na zmniejszoną dostępność biologiczną rywastygminy, obserwowaną po naklejeniu systemu transdermalnego na te miejsca.^{42 43}
• Nie należy naklejać systemu transdermalnego na zaczerwienioną, podrażnioną lub uszkodzoną skórę.^{44 45}
• Należy unikać ponownego przyklejania systemu transdermalnego dokładnie w to samo miejsce w okresie 14 dni, aby zminimalizować możliwe ryzyko podrażnienia skóry.^{46 47}
• Nie należy nakładać kremów, płynów ani pudrów na obszar skóry, na którym będzie naklejony system transdermalny, aby zapobiec ich oddziaływaniu na właściwości klejące plastra.⁴⁸

Wskazówki dla pacjentów i opiekunów dotyczące stosowania systemów transdermalnych

Należy przekazać pacjentom i ich opiekunom ważne wskazówki dotyczące stosowania produktu leczniczego:^{49 50}

• Przed naklejeniem nowego plastra należy najpierw usunąć poprzedni plaster.^{51 52}
• Plaster należy wymieniać na nowy po upływie stosownego czasu (jednorazowy plaster działa przez 24 godziny).^{53 54}
• Plaster należy mocno docisnąć wewnętrzną stroną dłoni i przytrzymać przez co najmniej 30 sekund, aż brzegi plastra dobrze przylgną do skóry.^{55 56}
• Jeśli plaster odklei się, należy przykleić nowy plaster, a następnie wymienić go na kolejny w tym samym czasie co zwykle.^{57 58}
• Plaster można stosować podczas codziennych czynności, w tym podczas kąpieli i w okresie upałów.^{59 60}
• Nie należy narażać plastra na długotrwałe działanie zewnętrznych źródeł promieniowania cieplnego (takich, jak nadmierne nasłonecznienie, sauna, solarium).^{61 62}
• Plastra z systemem transdermalnym nie należy ciąć na kawałki.^{63 64}

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Stosowanie rywastygminy u dzieci i młodzieży w leczeniu choroby Alzheimera nie jest właściwe.^{65 66}

Pacjenci z masą ciała poniżej 50 kg

Należy zachować szczególną ostrożność, zwiększając dawkę produktu leczniczego u pacjentów z masą ciała mniejszą niż 50 kg do wielkości powyżej zalecanej skutecznej dawki 9,5 mg/24 h. U tych pacjentów może wystąpić więcej działań niepożądanych, a prawdopodobieństwo przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych jest u nich większe.^{67 68}

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na zwiększenie ekspozycji w przypadku łagodnych lub umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby, co obserwowano po podaniu postaci doustnych, należy starannie ustalić wielkość dawki, w zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta. U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych zależnych od dawki. Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki u tych pacjentów.^{69 70}

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.^{71 72}

Tabela dawkowania rywastygminy

* Dawka 13,3 mg/24 h dostępna jest tylko dla niektórych produktów leczniczych.^{73 74}

Schemat dostosowywania dawki rywastygminy

Dla systemów transdermalnych:

• Rozpoczęcie leczenia od dawki 4,6 mg/24 h
• Po minimum 4 tygodniach, jeśli lek jest dobrze tolerowany, zwiększenie do 9,5 mg/24 h (dawka podtrzymująca)
• Po minimum 6 miesiącach stosowania dawki 9,5 mg/24 h, w przypadku pogorszenia funkcji poznawczych, rozważenie zwiększenia do 13,3 mg/24 h (jeśli dostępna)

Dla kapsułek:

• Rozpoczęcie leczenia od dawki 1,5 mg dwa razy na dobę
• Po minimum 2 tygodniach, jeśli lek jest dobrze tolerowany, zwiększenie do 3 mg dwa razy na dobę
• Kolejne zwiększanie po minimum 2 tygodniach do 4,5 mg dwa razy na dobę
• Maksymalne zwiększenie do 6 mg dwa razy na dobę

Terapię należy prowadzić przy najwyższej dobrze tolerowanej dawce, zapewniającej korzyści kliniczne. Gdy brak efektów terapeutycznych lub występują nieakceptowalne działania niepożądane, należy rozważyć dostosowanie dawki lub przerwanie leczenia.^{75 76}