Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Rywastygmina

Charakterystyka rywastygminy i ogólne zalecenia bezpieczeństwa

Rywastygmina jest inhibitorem cholinesterazy stosowanym w leczeniu otępienia w chorobie Alzheimera oraz otępienia związanego z chorobą Parkinsona. Występuje w różnych postaciach farmaceutycznych, w tym jako kapsułki doustne (w dawkach 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg i 6 mg) oraz systemy transdermalne w formie plastrów (uwalniające 4,6 mg/24 h, 9,5 mg/24 h lub 13,3 mg/24 h). Podczas jej stosowania konieczne jest przestrzeganie określonych środków ostrożności oraz uwzględnienie licznych ostrzeżeń, aby zapewnić bezpieczeństwo terapii.¹

Bezpieczeństwo dawkowania i ryzyko przedawkowania

Częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych rośnie wraz ze zwiększaniem dawki, szczególnie po zmianie dawkowania. W przypadku przerwania leczenia na okres dłuższy niż trzy dni, należy wznowić terapię stosując dawkę początkową. Dla plastrów transdermalnych oznacza to 4,6 mg/24 h, natomiast dla kapsułek – dawkę 1,5 mg dwa razy na dobę. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak wymioty.^{2 3}

Szczególnie niebezpieczne jest nieprawidłowe użycie produktu i błędy w dawkowaniu, które mogą prowadzić do przedawkowania. Nieprawidłowe stosowanie systemu transdermalnego było przyczyną ciężkich działań niepożądanych, które w niektórych przypadkach wymagały hospitalizacji, a nawet rzadko prowadziły do śmierci. Najczęstsze błędy polegały na naklejeniu nowego plastra bez usunięcia poprzedniego i zastosowaniu wielu plastrów jednocześnie.^{4 5}

Działania niepożądane żołądkowo-jelitowe

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty i biegunka, są jednymi z najczęściej występujących działań niepożądanych związanych ze stosowaniem rywastygminy. Ich nasilenie ma związek z dawką leku i mogą pojawić się szczególnie po rozpoczęciu leczenia lub po zwiększeniu dawki.^{6 7}

Te objawy częściej obserwuje się u kobiet. U pacjentów z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami odwodnienia w wyniku długotrwałych wymiotów lub biegunki może być konieczne dożylne podanie płynów oraz zmniejszenie dawki lub przerwanie podawania leku. Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia jest istotne, ponieważ odwodnienie może mieć poważne następstwa.^{8 9}

W przypadku postaci doustnej rywastygminy, szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko nasilonych wymiotów, które w niektórych przypadkach były związane z pęknięciem przełyku. Takie sytuacje występowały zwłaszcza po zwiększeniu dawki lub przy stosowaniu dużych dawek leku.¹⁰

Wpływ na układ krążenia

Bradykardia i wydłużenie odstępu QT

Rywastygmina może powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka. W elektrokardiogramie pacjentów leczonych niektórymi inhibitorami cholinoesterazy, w tym rywastygminą, może wystąpić wydłużenie odstępu QT.^{11 12}

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

• Z występującym wcześniej lub stwierdzanym w rodzinie wydłużeniem odstępu QT¹³
• Z niewyrównaną niewydolnością serca¹⁴
• Po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego¹⁵
• Z bradyarytmiami¹⁶
• Z czynnikami predysponującymi do hipokaliemii lub hipomagnezemii¹⁷
• Stosujących jednocześnie leki, o których wiadomo, że wywołują wydłużenie odstępu QT i/lub częstoskurcz typu torsade de pointes¹⁸

U takich pacjentów może być również wymagane monitorowanie kliniczne obejmujące EKG.^{19 20}

Zaburzenia przewodzenia

Należy zachować ostrożność podczas stosowania rywastygminy u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub zaburzeniami przewodzenia (blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy). Leki cholinomimetyczne mogą nasilać te zaburzenia.^{21 22}

Reakcje skórne

Reakcje w miejscu przyklejenia plastra

Po zastosowaniu plastra z rywastygminą mogą wystąpić reakcje skórne w miejscu jego przyklejenia. Ich nasilenie jest zazwyczaj łagodne do umiarkowanego. Takie reakcje same w sobie nie wskazują na uczulenie, jednak stosowanie plastrów może prowadzić do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.^{23 24}

Powinno się podejrzewać alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, jeśli spełnione są następujące kryteria:

• Reakcje rozprzestrzeniają się na obszar skóry większy niż powierzchnia plastra²⁵
• Występują oznaki nasilonej reakcji miejscowej, takie jak rumień, obrzęk, grudki, pęcherze²⁶
• Objawy nie ustępują w ciągu 48 godzin od zdjęcia plastra²⁷

W takich przypadkach należy przerwać leczenie.²⁸

Postępowanie w przypadku alergii

Pacjentów z reakcjami w miejscu stosowania plastra, które wskazują na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, a którzy nadal wymagają leczenia rywastygminą, można przestawić na doustną formę leku, ale tylko po ujemnym wyniku testu alergicznego i pod ścisłym nadzorem lekarskim. Należy mieć na uwadze, że niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę poprzez kontakt z plastrami mogą nie tolerować leku w żadnej postaci.^{29 30}

Po wprowadzeniu rywastygminy do obrotu zgłaszano rzadkie przypadki alergicznego zapalenia skóry (rozległego) po podaniu leku, niezależnie od drogi jego podania (doustnie, przezskórnie). W takich przypadkach leczenie należy przerwać.^{31 32}

Inne ważne ostrzeżenia i środki ostrożności

Objawy pozapiramidowe

Rywastygmina, podobnie jak inne leki cholinomimetyczne, może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. U pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona obserwowano nasilenie choroby (w tym spowolnienie ruchowe, dyskinezy, zaburzenia chodu) oraz zwiększoną częstość występowania lub nasilenie drżenia.^{33 34}

W niektórych przypadkach objawy te doprowadziły do przerwania leczenia rywastygminą (np. przerwanie z powodu drżenia). Zaleca się kontrolę kliniczną pacjentów pod kątem tych działań niepożądanych.^{35 36}

Choroby układu pokarmowego

Należy zachować ostrożność podczas stosowania rywastygminy u pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy lub u pacjentów ze skłonnościami do tych schorzeń, ponieważ lek może nasilać wydzielanie soku żołądkowego.^{37 38}

Inne współistniejące schorzenia

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu rywastygminy u pacjentów z:

• Astmą lub obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie^{39 40}
• Skłonnościami do niedrożności dróg moczowych i napadów drgawkowych, ponieważ leki cholinomimetyczne mogą wywoływać lub nasilać te choroby^{41 42}

Kontakt z oczami

Należy unikać kontaktu rywastygminy z oczami podczas używania systemów transdermalnych. Po zdjęciu plastra trzeba umyć ręce wodą z mydłem. W przypadku kontaktu leku z oczami lub zaczerwienienia oczu po użyciu plastra, należy natychmiast przemyć oczy dużą ilością wody, a jeśli objawy nie ustąpią, zgłosić się do lekarza.^{43 44}

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z masą ciała poniżej 50 kg

U pacjentów z masą ciała mniejszą niż 50 kg może wystąpić więcej działań niepożądanych, a prawdopodobieństwo przerwania leczenia z powodu tych działań niepożądanych może być u nich większe. Należy ostrożnie zwiększać dawkę u tych pacjentów i monitorować ich w celu wykrycia działań niepożądanych (np. nadmiernych nudności lub wymiotów).^{45 46}

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy rozważyć zmniejszenie dawki podtrzymującej do 4,6 mg/24 h dla systemów transdermalnych.^{47 48}

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych. Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących stopniowego ustalania dawki w zależności od indywidualnej tolerancji leczenia.^{49 50}

Nie przeprowadzono badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stopniowego zwiększania dawki u tych pacjentów.^{51 52}

Zmniejszenie masy ciała podczas terapii

Podczas stosowania inhibitorów cholinesterazy, w tym rywastygminy, u pacjentów z chorobą Alzheimera może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się kontrolowanie masy ciała pacjenta podczas terapii.^{53 54}