Interakcje
Propranolol

Interakcje substancji z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Propranolol, jako nieselektywny beta-adrenolityk, wchodzi w liczne i istotne klinicznie interakcje z wieloma substancjami leczniczymi. Interakcje te wynikają zarówno z farmakokinetyki, jak i farmakodynamiki tego leku, co ma znaczenie podczas prowadzenia terapii skojarzonej.^{1 2}

Niezalecane leczenie skojarzone

Istnieje szereg leków, których jednoczesne stosowanie z propranololem nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych:³

• Antagoniści wapnia o działaniu inotropowym ujemnym (werapamil, diltiazem) – ich jednoczesne stosowanie może prowadzić do nasilenia ujemnego wpływu na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i czynność węzła zatokowego, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności komór i/lub przewodzenia. Może to wywołać ciężkie niedociśnienie tętnicze i bradykardię. Należy unikać tego skojarzenia, szczególnie u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca.^{4 5}
• Leki sympatykomimetyczne (np. adrenalina) – jednoczesne stosowanie może osłabiać działanie propranololu. Szczególną ostrożność należy zachować podczas pozajelitowego podawania preparatów zawierających adrenalinę, gdyż w rzadkich przypadkach może wystąpić skurcz naczyń, nadciśnienie tętnicze i bradykardia.^{6 7}
• Beta-agoniści o działaniu rozszerzającym oskrzela – niekardiowybiórcze beta-adrenolityki przeciwdziałają działaniu beta-agonistów rozszerzających oskrzela. Stosowanie propranololu jest przeciwwskazane u pacjentów z astmą.⁸
• Fingolimod – może powodować nasilenie bradykardii, w tym przypadki zakończone zgonem. U pacjentów otrzymujących beta-adrenolityki nie należy rozpoczynać leczenia fingolimodem. W przypadku stosowania takiego leczenia skojarzonego należy monitorować stan pacjenta podczas rozpoczynania leczenia, przynajmniej w ciągu nocy.⁹
• Barbiturany – powodują zmniejszenie stężenia beta-adrenolityków w osoczu i osłabienie ich działania. Jako silne środki indukujące enzymy wątrobowe, mogą nasilać metabolizm propranololu.¹⁰
• Propafenon – może powodować zwiększenie stężenia propranololu w osoczu nawet do 100%. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że propranolol jest częściowo metabolizowany przez ten sam enzym co propafenon (CYP2D6). Takie leczenie skojarzone również nie jest zalecane ze względu na działanie inotropowe ujemne propafenonu.¹¹
• Warfaryna – propranolol może powodować zmniejszenie klirensu warfaryny i zwiększenie jej stężenia w osoczu.^{12 13}
• Inhibitory MAO – jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO (poza inhibitorami MAO-B) z lekami przeciwnadciśnieniowymi może osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe i prowadzić do reakcji nadciśnieniowych.¹⁴
• Glikozydy naparstnicy – w skojarzeniu z beta-adrenolitykami mogą wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego.^{15 16}

Leczenie skojarzone wymagające zachowania ostrożności

Niektóre leczenie skojarzone z propranololem wymaga zachowania szczególnej ostrożności i potencjalnej modyfikacji dawek:¹⁷

• Amiodaron – kilka raportów przypadków sugeruje, że u pacjentów otrzymujących jednocześnie amiodaron i propranolol może wystąpić ciężka bradykardia zatokowa. Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania (około 50 dni), co oznacza, że interakcje mogą wystąpić długo po zaprzestaniu terapii.¹⁸
• Leki przeciwarytmiczne klasy I (dyzopiramid, chinidyna) – wykazują addytywne działanie inotropowe ujemne z beta-adrenolitykami, co może powodować niedociśnienie tętnicze i ciężkie hemodynamiczne działania niepożądane u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory.^{19 20}
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne/leki przeciwreumatyczne (NLPZ) – osłabiają przeciwnadciśnieniowe działanie beta-adrenolityków. Badania przeprowadzono głównie dla indometacyny. W badaniu diklofenaku nie wykryto takich interakcji. Nie są dostępne dane dla inhibitorów COX-2.^{21 22}
• Cymetydyna – zwiększa stężenie propranololu w osoczu prawdopodobnie poprzez hamowanie metabolizmu pierwszego przejścia. W przypadku podania doustnego może wystąpić ryzyko np. bradykardii.^{23 24}
• Środki znieczulające – jednoczesne stosowanie ze środkami znieczulającymi może osłabić odruchową tachykardię i zwiększyć ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Z zasady należy unikać nagłego przerywania terapii beta-adrenolitykami. Należy poinformować anestezjologa, że pacjent otrzymuje leki beta-adrenolityczne. Najlepiej unikać leków znieczulających, które powodują depresję mięśnia sercowego.^{25 26}
• Fluwoksamina – hamuje metabolizm oksydacyjny i powoduje zwiększenie stężenia propranololu w osoczu. Może to wywołać ciężką bradykardię.²⁷
• Leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym (klonidyna, moksonidyna, metylodopa) – jednoczesne stosowanie może nasilać niewydolność serca poprzez zmniejszenie ośrodkowego napięcia współczulnego. Nagłe przerwanie leczenia, szczególnie przed odstawieniem beta-adrenolityka, może zwiększać ryzyko tzw. nadciśnienia z odbicia.^{28 29}
• Ryfampicyna – jako silny lek indukujący enzymy wątrobowe, może nasilać metabolizm propranololu.^{30 31}
• Alfa-adrenolityki – jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko niedociśnienia, zwłaszcza niedociśnienia ortostatycznego oraz tachykardii i kołatania serca.³²
• Antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny (np. nifedypina) – jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko niedociśnienia i niewydolności serca, w tym utajonej niewydolności serca.^{33 34}
• Chloropromazyna – jednoczesne stosowanie może doprowadzić do znacznego zwiększenia stężenia obu leków w osoczu, a tym samym zwiększenia wpływu na częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze, jak również nasilenia przeciwpsychotycznego działania chloropromazyny i przeciwnadciśnieniowego działania propranololu.^{35 36}
• Lidokaina – podawanie propranololu podczas infuzji lidokainy może zwiększyć stężenie lidokainy w osoczu o ok. 30%. Pacjenci otrzymujący propranolol mają zazwyczaj zwiększone stężenie lidokainy niż grupa kontrolna. Należy unikać jednoczesnego stosowania.^{37 38}
• Leki przeciwmigrenowe – jednoczesne stosowanie propranololu i ryzatryptanu prowadzi do hamowania metabolizmu pierwszego przejścia ryzatryptanu, którego AUC wzrasta o 70-80%. W przypadku jednoczesnego stosowania zalecana jest dawka ryzatryptanu 5 mg. Podanie ergotaminy i propranololu powodowało wystąpienie skurczu naczyń krwionośnych u niektórych pacjentów.^{39 40}
• Teofilina – propranolol zmniejsza klirens metaboliczny teofiliny o około 30% w przypadku dawki 120 mg/dobę i o 50% w przypadku dawki 720 mg/dobę.^{41 42}
• Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe – jednoczesne stosowanie może maskować niektóre objawy hipoglikemii (kołatania serca, tachykardię). Propranolol może wydłużać hipoglikemiczną reakcję na insulinę.^{43 44}
• Tytoń – palenie tytoniu może zmniejszać korzystny wpływ beta-adrenolityków na częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze.⁴⁵

Interakcje z badaniami laboratoryjnymi

Propranolol może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych:⁴⁶

• Zaburza oznaczanie bilirubiny w surowicy metodą diazowania
• Wpływa na oznaczanie katecholoamin metodą fluorescencyjną

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu może zwiększać stężenie propranololu w osoczu, co może prowadzić do nasilenia jego działania farmakologicznego, w tym działania hipotensyjnego, bradykardii oraz działania inotropowego ujemnego.^{47 48}

Spożywanie alkoholu przez pacjentów leczonych propranololem może potęgować efekt hipotensyjny i zwiększać ryzyko objawowej ortostatycznej hipotonii. Dodatkowo, wzajemne oddziaływanie propranololu i alkoholu może mieć znaczenie kliniczne, szczególnie u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, dlatego należy odradzać spożywanie alkoholu podczas terapii propranololem.

Powyższe zestawienie interakcji propranololu z innymi lekami i substancjami wymaga od lekarza prowadzącego szczególnej ostrożności podczas planowania terapii skojarzonej. W wielu przypadkach konieczne może być monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, modyfikacja dawkowania lub nawet unikanie określonych połączeń lekowych.^{49 50 51}