Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Paliperydon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania paliperydonu

Paliperydon jest lekiem przeciwpsychotycznym, którego stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń dla zdrowia pacjenta. Bezpieczne stosowanie tej substancji czynnej wymaga znajomości wszystkich ostrzeżeń i odpowiedniego monitorowania stanu pacjenta w trakcie terapii.^{1 2}

Przeciwwskazania do stosowania w stanach ostrych

Paliperydonu nie należy stosować do leczenia silnego pobudzenia ani ostrych stanów psychotycznych, gdy wymagane jest natychmiastowe złagodzenie objawów. Preparaty zawierające paliperydon o przedłużonym uwalnianiu (Egoropal, Palifren Long, Paliperidone Teva, Pratyria) nie są odpowiednie w sytuacjach klinicznych wymagających szybkiej interwencji farmakologicznej.^{3 4}

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania paliperydonu u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Podobne środki ostrożności dotyczą sytuacji, gdy paliperydon stosowany jest jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, co może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca.^{5 6}

Niedociśnienie ortostatyczne

Ze względu na działanie blokujące receptory alfa-adrenergiczne, paliperydon może wywoływać u niektórych pacjentów niedociśnienie ortostatyczne. Badania kliniczne przeprowadzone z użyciem tabletek paliperydonu o przedłużonym uwalnianiu w dawkach 3, 6, 9 i 12 mg wykazały występowanie niedociśnienia ortostatycznego u 2,5% pacjentów przyjmujących paliperydon w porównaniu do 0,8% pacjentów otrzymujących placebo.^{7 8}

Paliperydon należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego (np. niewydolność serca, zawał lub niedokrwienie serca, zaburzenia przewodnictwa)⁹
• Chorobą naczyń mózgowych¹⁰
• Stanami predysponującymi do niedociśnienia tętniczego (np. odwodnieniem i hipowolemią)¹¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano incydenty żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Z uwagi na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia paliperydonem należy zidentyfikować wszystkie potencjalne czynniki ryzyka oraz wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.^{12 13}

Zaburzenia neurologiczne

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania paliperydonu zgłaszano występowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Jest to potencjalnie śmiertelne powikłanie charakteryzujące się:

• Podwyższeniem temperatury ciała
• Sztywnością mięśni
• Niestabilnością układu autonomicznego
• Zaburzeniami świadomości
• Zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy¹⁴

Ponadto może wystąpić mioglobinuria (rabdomioliza) i ostra niewydolność nerek. W przypadku rozwoju objawów przedmiotowych lub podmiotowych wskazujących na NMS należy natychmiast przerwać podawanie paliperydonu.^{15 16}

Późne dyskinezy i objawy pozapiramidowe

Późne dyskinezy są powikłaniem związanym ze stosowaniem leków o właściwościach antagonistycznych wobec receptorów dopaminowych. Charakteryzują się rytmicznymi ruchami mimowolnymi, głównie języka i/lub twarzy. W przypadku wystąpienia objawów późnych dyskinez należy rozważyć przerwanie stosowania wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym paliperydonu.^{17 18}

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki psychostymulujące (np. metylofenidat) i paliperydon, gdyż mogą u nich wystąpić objawy pozapiramidowe podczas dostosowywania dawki jednego lub obu leków. W takich przypadkach zaleca się stopniowe wycofywanie terapii stymulantem.^{19 20}

Drgawki

Należy zachować ostrożność podczas stosowania paliperydonu u pacjentów, u których występowały wcześniej drgawki lub stany mogące obniżać próg drgawkowy.^{21 22}

Zaburzenia hematologiczne

Leukopenia, neutropenia i agranulocytoza

W trakcie leczenia paliperydonem odnotowano przypadki leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytoza po wprowadzeniu produktu do obrotu była zgłaszana bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów). Pacjenci z istotną klinicznie leukopenią lub polekową leukopenią/neutropenią w wywiadzie wymagają ścisłej obserwacji przez pierwsze kilka miesięcy leczenia.<sup data-drug="Egoropal" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Podczas stosowania produktu leczniczego Egoropal stwierdzano wystąpienie leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytozę po wprowadzeniu paliperydonu do obrotu zgłaszano bardzo rzadko (23 <sup data-drug="Palifren Long" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Podczas stosowania produktu leczniczego Palifren Long stwierdzano wystąpienie leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytozę po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano bardzo rzadko (24

Zalecenia postępowania:

• Rozważyć odstawienie paliperydonu przy pierwszym objawie istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, przy braku innych czynników przyczynowych
• Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować pod kątem gorączki lub innych objawów infekcji
• W razie wystąpienia takich objawów należy podjąć natychmiastowe leczenie
• U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów <1×10⁹/L) należy przerwać stosowanie paliperydonu i monitorować liczbę leukocytów do momentu powrotu wyniku do normy<sup data-drug="Palifren Long" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy rozważyć odstawienie produktu leczniczego Palifren Long przy pierwszym objawie istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, wobec braku innych czynników przyczynowych. Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nich gorączka lub inne objawy przedmiotowe lub podmiotowe infekcji, oraz podjąć natychmiastowe leczenie w razie wystąpienia takich objawów. U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów 25 <sup data-drug="Paliperidone Teva" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy rozważyć odstawienie produktu leczniczego Paliperidone Teva przy pierwszym objawie istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, wobec braku innych czynników przyczynowych. Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nich gorączka lub inne objawy przedmiotowe lub podmiotowe infekcji, oraz podjąć natychmiastowe leczenie w razie wystąpienia takich objawów. U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów 26

Zaburzenia metaboliczne

Hiperglikemia i cukrzyca

Podczas leczenia paliperydonem zgłaszano przypadki hiperglikemii, nowo zdiagnozowanej cukrzycy oraz zaostrzenia wcześniej występującej cukrzycy, w tym przypadki śpiączki cukrzycowej i kwasicy ketonowej. U pacjentów leczonych produktami zawierającymi paliperydon należy prowadzić odpowiednią obserwację kliniczną zgodnie z wytycznymi terapii przeciwpsychotycznej.^{27 28}

Zalecenia monitorowania:

• Obserwować pacjentów pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, nadmierne łaknienie, osłabienie)
• U pacjentów z cukrzycą regularnie kontrolować glikemię^{29 30}

Zwiększenie masy ciała

Podczas stosowania paliperydonu zgłaszano przypadki znacznego zwiększenia masy ciała. Zaleca się regularne monitorowanie masy ciała pacjentów.^{31 32}

Hiperprolaktynemia i nowotwory

Stosowanie u pacjentów z nowotworami zależnymi od prolaktyny

Badania in vitro wskazują, że prolaktyna może stymulować wzrost komórek nowotworów piersi u ludzi. Chociaż w badaniach klinicznych i epidemiologicznych nie wykazano dotąd wyraźnego związku między stosowaniem leków przeciwpsychotycznych a nowotworami zależnymi od prolaktyny, zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z wywiadem w kierunku tego typu nowotworów.^{33 34}

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu paliperydonu do obrotu rzadko stwierdzano reakcje anafilaktyczne u pacjentów, którzy wcześniej tolerowali doustny rysperydon lub doustny paliperydon. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy:

• Przerwać stosowanie paliperydonu
• Wdrożyć odpowiednie leczenie wspomagające
• Obserwować pacjenta do czasu ustąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych^{35 36}

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Zaburzenia czynności nerek

Stężenia paliperydonu w osoczu są zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się dostosowanie dawki. Nie zaleca się stosowania paliperydonu u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <50 ml/min).<sup data-drug="Egoropal" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Stężenia paliperydonu w osoczu są zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i dlatego u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się dostosowanie dawki. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Egoropal u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 37 <sup data-drug="Paliperidone Teva" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Stężenia paliperydonu w osoczu są zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i dlatego u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się dostosowanie dawki. Nie zaleca się stosowania paliperydonu u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 38

Zaburzenia czynności wątroby

Brak dostępnych danych dotyczących stosowania paliperydonu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa C wg Childa-Pugh). Zaleca się ostrożność podczas stosowania paliperydonu u takich pacjentów.^{39 40}

Pacjenci w podeszłym wieku z otępieniem

Nie badano stosowania paliperydonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem. U tych pacjentów, szczególnie przy zwiększonym ryzyku udaru mózgu, należy zachować ostrożność podczas leczenia paliperydonem.^{41 42}

Na podstawie danych dotyczących rysperydonu, którego aktywnym metabolitem jest paliperydon, należy uwzględnić następujące informacje:

Śmiertelność ogólna

W metaanalizie 17 badań klinicznych z grupą kontrolną stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi (rysperydon, arypiprazol, olanzapina, kwetiapina) w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W grupie pacjentów leczonych rysperydonem śmiertelność wynosiła 4% w porównaniu do 3,1% u pacjentów przyjmujących placebo.^{43 44}

Zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe

W randomizowanych badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo przeprowadzonych u pacjentów z otępieniem stosujących niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne (rysperydon, arypiprazol, olanzapina) wystąpiło około 3-krotne zwiększenie ryzyka zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany.^{45 46}

Choroba Parkinsona i otępienie z obecnością ciał Lewy’ego

Przepisując paliperydon pacjentom z chorobą Parkinsona lub otępieniem z obecnością ciał Lewy’ego (DLB), lekarz powinien rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. U tych pacjentów występuje zwiększone ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne.^{47 48}

Zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne może manifestować się:

• Splątaniem
• Zaburzeniem świadomości
• Niestabilnością postawy ciała z częstymi upadkami
• Objawami pozapiramidowymi^{49 50}

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Priapizm

Zgłaszano przypadki priapizmu wywołanego przez leki przeciwpsychotyczne (w tym rysperydon) o działaniu blokującym receptory alfa-adrenergiczne. W obserwacjach po wprowadzeniu do obrotu odnotowano również takie przypadki przy stosowaniu paliperydonu doustnego (aktywnego metabolitu rysperydonu). Pacjentów należy poinformować, aby zgłosili się pilnie do lekarza w przypadku, gdy objawy priapizmu nie ustąpią w ciągu 4 godzin.^{51 52}

Regulacja temperatury ciała

Lekom przeciwpsychotycznym przypisuje się właściwość zakłócania zdolności organizmu do obniżania podstawowej temperatury ciała. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania paliperydonu u pacjentów, którzy mogą znaleźć się w sytuacjach sprzyjających podwyższeniu temperatury ciała, takich jak:

• Intensywny wysiłek fizyczny
• Ekspozycja na skrajnie wysokie temperatury
• Jednoczesne przyjmowanie leków o działaniu przeciwcholinergicznym
• Odwodnienie^{53 54}

Działanie przeciwwymiotne

W badaniach przedklinicznych z użyciem paliperydonu obserwowano działanie przeciwwymiotne. U ludzi działanie to może maskować objawy przedawkowania niektórych leków lub stany kliniczne takie jak:

• Niedrożność jelit
• Zespół Reye’a
• Nowotwór mózgu^{55 56}

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki

U pacjentów przyjmujących produkty lecznicze o działaniu antagonistycznym na receptory alfa 1a-adrenergiczne, takie jak paliperydon, stwierdzano podczas operacji usunięcia zaćmy śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS). IFIS może zwiększać ryzyko powikłań ocznych w trakcie i po zabiegu.^{57 58}

Przed zabiegiem trzeba poinformować wykonującego go okulistę o aktualnym lub wcześniejszym przyjmowaniu paliperydonu. Nie ustalono możliwych korzyści z odstawienia leków blokujących receptory alfa-1 przed zabiegiem usunięcia zaćmy i należy to rozważyć wobec ryzyka przerwania leczenia przeciwpsychotycznego.^{59 60}

Sposób podawania

Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć nieumyślnego podania paliperydonu do naczynia krwionośnego.^{61 62}