Dawkowanie i sposób podawania
Metoksalen

Dawkowanie i sposób podawania metoksalenu

Metoksalen (8-metoksypsoralen) to substancja stosowana w fotochemioterapii (metoda PUVA), polegającej na połączeniu przyjmowania leku zwiększającego światłoczułość z naświetlaniem promieniowaniem ultrafioletowym typu A (UV-A). Ze względu na specyfikę działania, leczenie z zastosowaniem metoksalenu może być przepisywane i nadzorowane wyłącznie przez lekarzy specjalistów z doświadczeniem w terapii PUVA, zgodnie z ich szczegółowymi instrukcjami.¹

Schemat dawkowania doustnego

Dawkowanie metoksalenu przyjmowanego doustnie (Oxsoralen, kapsułki miękkie 10 mg) jest uzależnione od masy ciała pacjenta. Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie:²

W przypadku pacjentów wykazujących małą wrażliwość na promieniowanie UV, należy rozważyć zwiększenie dawki metoksalenu, aby uniknąć zbyt długich sesji naświetlania.³

Procedura PUVA z Oxsoralenem

Metoksalen w formie doustnej (Oxsoralen) należy podawać dokładnie 1 godzinę przed rozpoczęciem naświetlania promieniowaniem UV-A. Przed rozpoczęciem właściwej terapii niezbędne jest przeprowadzenie testu wrażliwości na promieniowanie, który ma na celu ustalenie odpowiedniej dawki leku oraz czasu naświetlania.⁴

Test ten przeprowadza się po upływie godziny od podania kapsułki, naświetlając pacjenta stopniowo zwiększanymi dawkami promieniowania UV-A, począwszy od małej dawki początkowej. Obserwację najlepiej prowadzić na najwrażliwszych częściach ciała (okolica pośladkowa i pachwinowa). Minimalna dawka fototoksyczna, określona jako dawka powodująca powstanie najmniejszego zauważalnego rumienia, będzie pierwszą dawką terapeutyczną.⁵

Harmonogram leczenia doustnego

Na początku terapii zabiegi PUVA powinny być przeprowadzane raz na dobę, nie częściej niż cztery razy w tygodniu. Dotyczy to również przyjmowania preparatu Oxsoralen. Po dwóch kolejnych dniach naświetlań należy zachować jednodniową przerwę. Jest to konieczny element protokołu terapeutycznego.⁶

Po ustąpieniu objawów klinicznych łuszczycy można wprowadzić zmiany w protokole leczenia, przechodząc z terapii ciągłej na terapię przerywaną z zastosowaniem takich samych dawek:⁷

• Terapia PUVA dwa razy w tygodniu przez jeden miesiąc
• Następnie raz w tygodniu przez kolejny miesiąc

⁸

Taki schemat przerywanej terapii można wprowadzić pod warunkiem, że u pacjenta nie obserwuje się objawów choroby. Jeśli po zakończeniu dwumiesięcznej terapii przerywanej pacjent nadal pozostaje bez objawów choroby, leczenie może zostać zakończone, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo osiągnięcia długotrwałej remisji.⁹

Modyfikacje dawkowania w trakcie terapii

Całkowita dawka metoksalenu oraz promieniowania UV-A powinna być utrzymywana na możliwie najniższym skutecznym poziomie. Należy pamiętać, że z uwagi na nasilającą się pigmentację skóry w trakcie leczenia, może zachodzić konieczność powolnego zwiększania dawki naświetlania, mimo że efekty przyzwyczajenia (tolerancji) nie są dokładnie poznane. Czas ekspozycji i wielkość dawki promieniowania powinny być okresowo weryfikowane poprzez powtórzenie testu wrażliwości na promieniowanie UV-A.¹⁰

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Oxsoralen jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 12 lat.¹¹ W przypadku produktu Uvadex, nie określono jednoznacznie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tego leku w warunkach klinicznych u dzieci i młodzieży.¹²

Sposób podawania Oxsoralenu

Kapsułki Oxsoralenu powinny być przyjmowane z pożywieniem lub z mlekiem, co może poprawić tolerancję leku i wpłynąć korzystnie na jego wchłanianie.¹³

Dawkowanie metoksalenu w terapii pozaustrojowej

Metoksalen w postaci roztworu do modyfikowania frakcji krwi (Uvadex, 20 mikrogramów/ml) stosowany jest w procesie fotoferezy pozaustrojowej. W przeciwieństwie do terapii z wykorzystaniem Oxsoralenu, Uvadex nie jest przeznaczony do bezpośredniego wstrzykiwania pacjentom, lecz wyłącznie do użytku pozaustrojowego.¹⁴

Dawkowanie preparatu Uvadex

Podczas każdego zabiegu fotoferezy z wykorzystaniem preparatu Uvadex, dawka leku jest obliczana na podstawie objętości krwi podlegającej zabiegowi, którą można odczytać z panelu wyświetlacza urządzenia do fotoferezy. Stosuje się następujący wzór:¹⁵

Dawka Uvadexu (ml) = Objętość podlegająca zabiegowi (ml) × 0,017

Przykładowo, jeśli objętość podlegająca zabiegowi wynosi 240 ml, odpowiednia dawka Uvadexu to 240 ml × 0,017 = 4,1 ml.¹⁶

Procedura fotoferezy z użyciem Uvadexu

W procesie fotoferezy pozaustrojowej pacjent jest podłączony do aparatu THERAKOS CELLEX za pomocą cewnika. Proces przebiega następująco:¹⁷

1. Separacja komórkowa – czerwone krwinki są oddzielane w wirówce od białych krwinek i osocza
2. Powrót części komórek – czerwone krwinki i nadmiar osocza są zwracane do organizmu pacjenta
3. Gromadzenie „kożuszka” (buffy coat) – frakcja wzbogacona w leukocyty wraz z częścią osocza jest zbierana do worka fotoaktywacji umieszczonego z boku aparatu
4. Powtarzanie cyklu – gromadzenie kożuszka jest powtarzane od trzech do sześciu razy, w zależności od wielkości wirówki zastosowanej w aparacie

¹⁸

Następnie wyliczoną wcześniej ilość produktu Uvadex wstrzykuje się do worka recyrkulacji przed fazą fotoaktywacji. W trakcie fazy fotoaktywacji, krew wzbogacona w leukocyty nieustannie krąży w specjalnej komorze (fotoceptorze) przez maksymalnie 90 minut, będąc jednocześnie wystawioną na działanie światła ultrafioletowego UVA o natężeniu 1-2 J/cm².¹⁹

Po zakończeniu cyklu fotoaktywacji, fotoaktywowane komórki zostają ponownie podane pacjentowi za pomocą sił grawitacji. Zalecany czas wlewu wynosi od 15 do 20 minut. Cały zabieg fotoferezy trwa maksymalnie 3 godziny.²⁰

Harmonogram zabiegów fotoferezy

Pacjent powinien być poddawany zabiegowi przez dwa kolejne dni, raz na miesiąc, przez okres sześciu miesięcy. U pacjentów, u których nie obserwuje się odpowiedniej reakcji na leczenie po wykonaniu ośmiu zabiegów, można zintensyfikować schemat terapeutyczny, realizując zabiegi przez dwa kolejne dni, co dwa tygodnie, przez kolejne trzy miesiące.²¹

Za odpowiednią reakcję na leczenie uznaje się 25% poprawę oceny skóry, utrzymującą się przez co najmniej 4 tygodnie.²²

System oceny zmian skórnych

Nasilenie zmian skórnych powinno być określane dla 29 obszarów powierzchni ciała (analogicznie do oceny stosowanej przy oparzeniach), w skali od 0 do 4:²³

²⁴

Każdą ocenę nasilenia mnoży się przez procent łącznej powierzchni ciała, jaką zajmuje dany obszar, uzyskując w ten sposób ocenę regionu. Ogólna ocena zmian skórnych stanowi sumę ocen ze wszystkich regionów.²⁵

Poprawa o 25% stanowi klinicznie istotną zmianę, która zwykle koreluje z ogólnym obciążeniem chorobą (stopniem zajęcia krwi i węzłów chłonnych złośliwymi limfocytami T). Poprawie objawów skórnych towarzyszy zwykle równoległa poprawa w zakresie choroby ogólnoustrojowej. Aby uniknąć pomylenia krótkotrwałych, umiarkowanych zmian skórnych z rzeczywistą poprawą kliniczną, wszelkie pozytywne zmiany powinny utrzymywać się przez co najmniej cztery tygodnie, aby uznać je za istotne klinicznie.²⁶

Łączna liczba zabiegów fotoferezy nie powinna przekraczać 20 w okresie sześciu miesięcy.²⁷

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby

Nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych oceniających stosowanie produktu Uvadex u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność podczas kwalifikacji tych pacjentów do terapii fotoferezy z użyciem tego preparatu.²⁸