Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metoksalen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metoksalenu

Metoksalen (8-metoksypsoralen), jako substancja aktywna stosowana w terapii PUVA oraz procedurze fotoferezy pozaustrojowej, wymaga szczególnej ostrożności ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń. Preparat może być stosowany wyłącznie pod nadzorem specjalistów posiadających odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w diagnozowaniu oraz leczeniu schorzeń dermatologicznych, w tym T-komórkowego chłoniaka skóry.¹

Czynniki ryzyka i względne przeciwwskazania

Przy kwalifikacji pacjentów do terapii metoksalenem należy uwzględnić potencjalne czynniki ryzyka, które mogą wykluczać zastosowanie terapii PUVA. Obejmują one:

• Uprzednio stosowaną terapię dziegciem
• Wcześniejszą terapię z użyciem promieniowania UV-B
• Uprzednie leczenie preparatami z arszenikiem
• Wcześniejsze leczenie z użyciem promieniowania rentgenowskiego

²

Terapia PUVA z wykorzystaniem metoksalenu powinna być wdrażana wyłącznie w przypadkach absolutnej konieczności u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci młodzi
• Pacjenci ze skórą typu I i II (szczególnie wrażliwą na promieniowanie UV)
• Pacjenci z nowotworami skóry w wywiadzie
• Pacjenci z rakiem podstawnokomórkowym, kolczystokomórkowym, melanozą Dubreuilh’a lub leukodermią pochodzenia zakaźnego (w tych przypadkach obszary skóry dotknięte chorobą powinny być bezwzględnie zakryte przed naświetlaniem)
• Pacjenci z opryszczką
• Osoby z zaćmą, zapaleniem naczyniówki i siatkówki lub jaskrą
• Pacjenci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego (ci pacjenci powinni być naświetlani w pozycji leżącej)

³

Warunki prowadzenia terapii

Fotochemioterapia z zastosowaniem metoksalenu może być przeprowadzana jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, które dysponują przeszkolonym personelem oraz odpowiednią aparaturą. W przypadku terapii PUVA należy stosować specjalne lampy UV-A emitujące stale jednakowe dawki promieniowania UV-A, bez istotnej emisji promieniowania UV-B czy UV-C. Niezbędne jest używanie urządzeń do dokładnego pomiaru emitowanej energii (podawanej w dżulach, z wyliczeniem promieniowania w J/cm² powierzchni ciała) oraz bezpiecznych urządzeń do naświetlania.⁴

W przypadku stosowania produktu Uvadex w procedurze fotoferezy pozaustrojowej, preparat powinien być stosowany wyłącznie ex vivo, poprzez podanie bezpośrednio do worka fotoaktywacji. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo nieplanowanego uszkodzenia krwi podczas zabiegu (np. alarm dźwiękowy wskazujący temperaturę powyżej 43°C), reinfuzję krwi u pacjenta należy wykonać wyłącznie wówczas, gdy nie nastąpiła hemoliza. ^{43ºC) reinfuzję krwi u pacjenta powinno się wykonać wyłącznie wówczas, gdy nie nastąpiła hemoliza.”>5}

Ochrona narządu wzroku

Ekspozycja na duże dawki promieniowania UVA w połączeniu z metoksalenem może prowadzić do powstania zaćmy, co potwierdzono w badaniach na zwierzętach. Należy mieć na uwadze, że stężenie metoksalenu w soczewkach oka ludzkiego jest proporcjonalne do poziomu w surowicy. Chociaż stężenie metoksalenu jest znacząco niższe po podaniu ex vivo (Uvadex) w porównaniu do podania doustnego (Oxsoralen), istnieje ryzyko fotochemicznej reakcji prowadzącej do nieodwracalnego wiązania metoksalenu z białkiem i elementami DNA soczewek, jeśli są one wystawione na działanie promieniowania UVA.⁶

Z tego powodu należy bezwzględnie chronić oczy pacjenta przed działaniem światła UVA podczas całego cyklu leczenia oraz przez kolejne 24 godziny po zabiegu. Pacjent powinien nosić okulary słoneczne z boczną osłoną, nieprzepuszczające promieni UVA.⁷

Ochrona skóry

Metoksalen może powodować reakcje fototoksyczne skóry pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. Nasilenie tych reakcji zależy od stężenia leku w osoczu. Przy podaniu doustnym (Oxsoralen), kiedy stężenie w surowicy może przekraczać 200 ng/ml, ekspozycja nawet na niewielkie dawki promieniowania (np. przez szyby okienne) może prowadzić do poważnych oparzeń i przyspieszonego starzenia się skóry.⁸

W przypadku pozaustrojowego stosowania metoksalenu (Uvadex) ekspozycja ogólnoustrojowa jest znacznie mniejsza. W badaniach wykazano, że w ponad 80% próbek krwi pobranych 30 minut po reinfuzji fotouaktywnionego preparatu stężenie metoksalenu było niższe niż 10 ng/ml, a średnie stężenie w osoczu wynosiło 25 ng/ml. Mimo to, nasilenie fototoksyczności związanej z tymi stężeniami nie zostało systematycznie zbadane, dlatego dla zachowania ostrożności pacjenci powinni unikać ekspozycji na światło słoneczne przez co najmniej 24 godziny po zabiegu fotoferezy.<sup data-drug="Uvadex 20 mikrogramów/ml roztwór do frakcjonowania krwi" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Z pozaustrojowym stosowaniem produktu leczniczego Uvadex wiąże się dużo mniejsza ogólnoustrojowa ekspozycja na metoksalen (w ponad 80% próbkach krwi pobranych 30 minut po reinfuzji foto- uaktywnionego kożuszka stężenie metoksalenu było 9

Pacjenci nie powinni opalać się przez 24 godziny przed przeprowadzeniem testów na wrażliwość na promieniowanie, ponieważ oparzenie słoneczne może zafałszować wyniki. W przypadku wystąpienia rumienia pod żadnym pozorem nie wolno zwiększać dawki promieniowania UV.¹⁰

Warto również zaznaczyć, że niedawna ekspozycja pacjenta na promieniowanie słoneczne może wpływać na właściwą ocenę skóry w trakcie kwalifikacji do leczenia.¹¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności narządów

Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek

Dostępne dane dotyczące stosowania metoksalenu u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek są ograniczone. Zabiegi fotoferezy z użyciem preparatu Uvadex były wykonywane u pacjentów po transplantacji nerki z zaburzoną jej funkcją, jednak brakuje szczegółowych informacji na temat bezpieczeństwa i ewentualnej modyfikacji dawkowania w tej grupie pacjentów. Warto jednak zwrócić uwagę, że w dotychczasowej praktyce klinicznej, u pacjentów po transplantacji nerki, u których zastosowano zabiegi fotoferezy, nie stosowano żadnych dodatkowych środków ostrożności, takich jak zmniejszenie dawki czy wydłużenie okresu ochrony przed światłem ultrafioletowym, a procedury były dobrze tolerowane i skuteczne.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Brakuje szczegółowych informacji na temat stosowania metoksalenu w zabiegach fotoferezy u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy podkreślić, że biotransformacja wątrobowa jest niezbędna dla wydalania metoksalenu z moczem. W przypadku niewydolności wątroby może więc dojść do wydłużenia okresu półtrwania leku, co potencjalnie prowadzi do przedłużonej nadwrażliwości na światło, wymagającej utrzymania środków ostrożności związanych z ekspozycją na światło słoneczne przez okres dłuższy niż standardowe 24 godziny po zabiegu. Przed rozpoczęciem terapii u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem fotoferezy z metoksalenem.¹³

Szczególne grupy pacjentów

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania metoksalenu w preparacie Uvadex u dzieci i młodzieży nie zostało poddane odpowiedniej ocenie klinicznej, co ogranicza możliwość jego zastosowania w tej grupie wiekowej.¹⁴ W przypadku terapii PUVA z wykorzystaniem preparatu Oxsoralen należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu u pacjentów młodych, wdrażając ją wyłącznie w przypadkach bezwzględnej konieczności.¹⁵

Antykoncepcja u osób w wieku rozrodczym

Ze względu na potencjalne działanie mutagenne i teratogenne metoksalenu, zarówno mężczyźni aktywni seksualnie, jak i kobiety w wieku rozrodczym powinni stosować odpowiednie, skuteczne metody antykoncepcji podczas leczenia metoksalenem, niezależnie od formy jego podania (doustnie lub ex vivo w procedurze fotoferezy).^{16 17}

Informacje dodatkowe – substancje pomocnicze

Zawartość alkoholu w produkcie Uvadex

Produkt leczniczy Uvadex zawiera 5% (objętościowych, v/v) etanolu, a każda dawka (o maksymalnej objętości 5,6 ml) zawiera do 217 mg alkoholu, co jest równoważne 3,1 mg/kg masy ciała. Ilość alkoholu w jednej dawce 5,6 ml tego produktu jest porównywalna z mniej niż 6 ml piwa lub 3 ml wina. Przy stosowaniu pozaustrojowym ekspozycja ogólnoustrojowa powinna być minimalna, a efekty kliniczne nie powinny być zauważalne.¹⁸

Należy jednak zachować ostrożność u pacjentów z chorobami wątroby, alkoholizmem, padaczką, urazami lub chorobami mózgu, a także mieć na uwadze możliwe interakcje z innymi jednocześnie stosowanymi produktami leczniczymi.¹⁹

Zawartość sodu i sorbitolu

Preparat Uvadex zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na podawaną dawkę (o maksymalnej objętości 5,6 ml), co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.²⁰

Produkt Oxsoralen w postaci kapsułek miękkich zawiera sorbitol jako substancję pomocniczą, co należy uwzględnić u pacjentów z nietolerancją niektórych cukrów.²¹