Dawkowanie i sposób podawania
Klozapina

Charakterystyka klozapiny

Klozapina jest lekiem przeciwpsychotycznym dostępnym w różnych dawkach, stosowanym przede wszystkim w terapii schizofrenii opornej na leczenie oraz zaburzeń psychotycznych w przebiegu choroby Parkinsona. W Polsce dostępna jest w postaciach tabletek o różnej zawartości substancji czynnej (12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg i 200 mg) oraz w formie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (Ayupil).^{1 2}

Dawkowanie indywidualne

Dawkowanie klozapiny wymaga indywidualnego dostosowania do potrzeb pacjenta. W każdym przypadku należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku. Zwiększanie dawki powinno odbywać się stopniowo i ostrożnie, z zachowaniem schematów dawkowania podzielonego, co pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, napady padaczkowe czy sedacja polekowa.^{3 4}

Rozpoczęcie terapii klozapiną

Warunki wstępne

Przed rozpoczęciem leczenia klozapiną konieczne jest spełnienie określonych kryteriów hematologicznych. Terapię można rozpocząć wyłącznie u pacjentów, u których liczba leukocytów (WBC) wynosi ≥3500/mm³ (3,5×10⁹/l), a bezwzględna liczba neutrofili (ANC) ≥2000/mm³ (2,0×10⁹/l) według standardowych norm.^{5 6}

Interakcje z innymi lekami

Zaleca się dostosowanie dawkowania u pacjentów przyjmujących jednocześnie produkty lecznicze wykazujące interakcje farmakodynamiczne i farmakokinetyczne z klozapiną, takie jak benzodiazepiny lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.^{7 8}

Zmiana terapii z innych leków przeciwpsychotycznych

Zasadniczo nie zaleca się podawania klozapiny w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Jeśli istnieje potrzeba zmiany terapii na klozapinę u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwpsychotyczne, zaleca się najpierw przerwać leczenie tymi lekami poprzez stopniowe zmniejszanie ich dawek.^{9 10}

Schematy dawkowania klozapiny

Leczenie pacjentów ze schizofrenią oporną na leczenie

Schemat dawkowania w leczeniu schizofrenii opornej na leczenie obejmuje kilka faz:

Rozpoczęcie leczenia

Zaleca się następujący schemat dawkowania początkowego:

• Pierwszy dzień: 12,5 mg raz lub dwa razy na dobę (łącznie 12,5-25 mg/dobę)
• Drugi dzień: 25 mg raz lub dwa razy na dobę (łącznie 25-50 mg/dobę)

¹¹

W przypadku dobrej tolerancji leku, dawkę dobową można następnie powoli zwiększać o 25-50 mg, aby osiągnąć dawkę do 300 mg na dobę w ciągu 2-3 tygodni. Następnie, w razie potrzeby, dawkę dobową można dalej zwiększać o 50-100 mg w odstępach 3-4 dni lub, najlepiej, co tydzień.¹²

Zakres dawek terapeutycznych

U większości pacjentów działanie przeciwpsychotyczne występuje po podaniu dawek 200-450 mg na dobę, w dawkach podzielonych. Całkowitą dawkę dobową można dzielić na nierówne części, przy czym dawkę większą zaleca się podawać wieczorem przed snem.^{13 14}

Dawka maksymalna

U niektórych pacjentów w celu uzyskania pełnej korzyści klinicznej może być konieczne zastosowanie większych dawek. W takich przypadkach możliwe jest zwiększanie dawki (nie więcej niż o 100 mg jednorazowo) do maksymalnie 900 mg na dobę. Należy jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych (zwłaszcza napadów drgawkowych) przy dawkach powyżej 450 mg na dobę.^{15 16}

Dawka podtrzymująca

Po uzyskaniu optymalnego efektu terapeutycznego, u wielu pacjentów można prowadzić skuteczne leczenie podtrzymujące mniejszymi dawkami. Zaleca się ostrożne stopniowe zmniejszanie dawki. Leczenie podtrzymujące należy kontynuować przez co najmniej 6 miesięcy. Jeśli dawka dobowa nie przekracza 200 mg, lek można podawać raz na dobę, wieczorem.^{17 18}

Zaburzenia psychotyczne w przebiegu choroby Parkinsona

W przypadku zaburzeń psychotycznych w przebiegu choroby Parkinsona, gdy inne metody leczenia okazały się nieskuteczne, stosuje się inny schemat dawkowania klozapiny:

Rozpoczęcie leczenia

Dawka początkowa nie może przekraczać 12,5 mg na dobę, podawanej wieczorem. Następnie dawkę dobową można powoli zwiększać o 12,5 mg, maksymalnie dwukrotnie w ciągu tygodnia, aby osiągnąć dawkę docelową 50 mg do końca drugiego tygodnia. Zaleca się podawanie całkowitej dawki dobowej jednorazowo, wieczorem.^{19 20}

Zakres dawek terapeutycznych

Standardowa dawka podtrzymująca wynosi zwykle 25-37,5 mg na dobę. Jeśli po tygodniowym leczeniu dawką 50 mg nie uzyskano satysfakcjonującej odpowiedzi terapeutycznej, dawkę można zwiększać o 12,5 mg tygodniowo, zachowując szczególną ostrożność.^{21 22}

Dawka maksymalna

Dawkę powyżej 50 mg na dobę należy stosować wyłącznie w wyjątkowych przypadkach. Maksymalna dawka nie może przekraczać 100 mg na dobę. Warto zaznaczyć, że zwiększanie dawki należy ograniczyć lub przełożyć w czasie, jeśli wystąpią objawy niepożądane takie jak niedociśnienie ortostatyczne, nadmierna sedacja czy stan splątania. W początkowym okresie leczenia należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze.^{23 24}

Dawka podtrzymująca

Jeśli nastąpi całkowite ustąpienie objawów psychotycznych przez co najmniej 2 tygodnie, możliwe jest zwiększenie dawki leków stosowanych w chorobie Parkinsona, jeśli jest to wskazane ze względu na czynność ruchową. W przypadku nawrotu objawów psychotycznych można zwiększyć dawkę klozapiny o 12,5 mg tygodniowo do dawki maksymalnej 100 mg na dobę, podawanej jednorazowo lub w dwóch dawkach podzielonych.^{25 26}

Zakończenie leczenia klozapiną

Przed planowanym zakończeniem leczenia klozapiną zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w okresie 1-2 tygodni. W razie konieczności nagłego przerwania leczenia należy uważnie obserwować pacjenta w celu wykrycia objawów związanych z odstawieniem leku.^{27 28}

W przypadku zaburzeń psychotycznych w przebiegu choroby Parkinsona zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki o 12,5 mg w czasie co najmniej jednego tygodnia (najlepiej dwóch).^{29 30}

W przypadku wystąpienia neutropenii czy agranulocytozy należy natychmiast przerwać leczenie klozapiną. W takiej sytuacji niezbędna jest ścisła kontrola psychiatryczna, ponieważ objawy psychotyczne mogą szybko powrócić.^{31 32}

Wznowienie leczenia klozapiną

Jeśli od czasu przyjęcia ostatniej dawki klozapiny upłynęły więcej niż 2 dni, leczenie należy wznowić podając dawkę 12,5 mg raz lub dwa razy na dobę w pierwszej dobie. Jeśli ta dawka będzie dobrze tolerowana, możliwe jest szybsze zwiększanie dawki do poziomu terapeutycznego niż jest to zalecane u pacjentów przyjmujących klozapinę po raz pierwszy.^{33 34}

Szczególną ostrożność przy wznowieniu leczenia należy zachować u pacjentów, u których w początkowej fazie terapii obserwowano zatrzymanie czynności serca lub czynności oddechowej, ale u których następnie udało się ustalić dawkę terapeutyczną.^{35 36}

Specjalne populacje pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powinni stosować klozapinę z zachowaniem szczególnej ostrożności, przy regularnym monitorowaniu prób czynnościowych wątroby.^{37 38}

Dzieci i młodzież

Nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność klozapiny u pacjentów poniżej 16 roku życia nie zostały ustalone, dlatego nie zaleca się stosowania leku w tej grupie wiekowej do czasu uzyskania dalszych danych.^{39 40}

Pacjenci w wieku podeszłym

U pacjentów w wieku 60 lat i starszych leczenie należy rozpoczynać od szczególnie małych dawek – 12,5 mg podanych jednorazowo w pierwszej dobie leczenia. Następnie dawkę można zwiększać nie więcej niż o 25 mg na dobę.^{41 42}

Sposób podawania klozapiny

Klozapina podawana jest doustnie. W przypadku tabletek standardowych, należy je połykać popijając wodą.^{43 44}

W przypadku preparatu Ayupil, który występuje w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej, natychmiast po otwarciu blistra lub butelki należy suchą ręką wyjąć tabletkę i umieścić całą na języku. Rozpad tabletek następuje szybko w ślinie.⁴⁵

Tabela dawkowania klozapiny