Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Izoniazyd

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania izoniazydu

Izoniazyd jest lekiem przeciwgruźliczym, który wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane i interakcje. Właściwe monitorowanie pacjenta podczas terapii izoniazydem ma kluczowe znaczenie dla skutecznego i bezpiecznego leczenia gruźlicy.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia izoniazydem należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Podczas stosowania tego leku może rozwinąć się ciężkie zapalenie wątroby, niekiedy prowadzące do zgonu. Istotne jest, że zapalenie wątroby może pojawić się nawet kilka miesięcy po rozpoczęciu terapii. Ryzyko to wzrasta znacząco u pacjentów powyżej 35 roku życia, u których zaobserwowano częstsze występowanie zapalenia wątroby związanego z przyjmowaniem izoniazydu.²

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów zwiastunowych zapalenia wątroby, takich jak:

• zmęczenie
• osłabienie
• złe samopoczucie
• jadłowstręt
• nudności
• wymioty

³

W przypadku wystąpienia powyższych objawów podmiotowych lub stwierdzenia objawów przedmiotowych wskazujących na uszkodzenie wątroby, należy niezwłocznie odstawić izoniazyd, gdyż udowodniono, że kontynuacja leczenia może prowadzić do cięższego uszkodzenia wątroby.⁴

Monitorowanie czynności wątroby

U dorosłych pacjentów leczonych produktem Nidrazid z powodu gruźlicy, podczas oceny wyjściowej należy wykonać:

• oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych
• oznaczenie stężenia bilirubiny w surowicy
• oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy
• morfologię krwi
• określenie liczby płytek krwi (lub ich szacunkową liczbę)

⁵

Podczas leczenia pacjenci powinni zgłaszać się na wizyty przynajmniej raz w miesiącu. Lekarz powinien przeprowadzać wywiad dotyczący konkretnych objawów związanych z działaniami niepożądanymi. Pacjenci, u których wykryto nieprawidłowości, powinni zostać poddani ocenie kontrolnej, w razie konieczności obejmującej badania laboratoryjne.⁶

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci po 35 roku życia, u których ze względu na wysoką częstość występowania zapalenia wątroby zależnego od izoniazydu, badania czynności wątroby należy wykonywać regularnie – nie tylko przed rozpoczęciem leczenia, ale również co najmniej raz na miesiąc podczas terapii. Izoniazyd należy odstawić, jeśli aktywność enzymów wątrobowych ponad pięciokrotnie przekracza górną granicę normy.⁷

U pacjentów bez wcześniejszych chorób wątroby, badania czynności wątroby należy wykonać w przypadku wystąpienia gorączki, wymiotów, żółtaczki lub innych objawów świadczących o pogorszeniu się stanu pacjenta.⁸

Stosowanie u pacjentów z chorobą wątroby

Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy leczyć izoniazydem tylko w razie konieczności, ze szczególną ostrożnością i pod ścisłym nadzorem lekarza. U tych pacjentów należy dokładnie monitorować czynność wątroby:

• przed rozpoczęciem leczenia
• co 2-4 tygodnie przez cały okres leczenia

⁹

W przypadku wystąpienia uszkodzenia wątroby lub znaczących klinicznych zmian w czynności wątroby, lek należy odstawić i rozważyć inny schemat leczenia, konsultując się z lekarzem doświadczonym w leczeniu gruźlicy. Jeśli zaistnieje konieczność, można rozważyć ponowne włączenie leku po przywróceniu prawidłowej czynności wątroby, jednak w takim przypadku zaleca się codzienne kontrolowanie parametrów czynności wątroby.¹⁰

Czynniki ryzyka hepatotoksyczności

Do czynników związanych z podwyższonym ryzykiem zapalenia wątroby należą:

• codzienne spożywanie alkoholu
• przewlekła choroba wątroby
• przyjmowanie leków w postaci dożylnej
• płeć żeńska u osób rasy czarnej lub pochodzenia latynoskiego

¹¹

Specjalnej ostrożności wymaga stosowanie izoniazydu u pacjentów z padaczką.¹²

Rutynowa kontrola aktywności enzymów wątrobowych nie jest konieczna u dzieci, chyba że u dziecka stwierdzono czynniki ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności.¹³

Reakcje skórne

Podczas stosowania izoniazydu odnotowano przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• zespół Lyella – toksyczna nekroliza naskórka (TEN)

Niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem.¹⁴

Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz dokładnie monitorowani pod kątem pojawienia się reakcji skórnych. Jeśli występują objawy przedmiotowe lub podmiotowe SJS lub TEN (np. postępująca wysypka skórna często z pęcherzami lub zmianami na błonach śluzowych), pacjenci powinni natychmiast skonsultować się z lekarzem. Należy definitywnie przerwać leczenie izoniazydem, jeżeli nie można ustalić innej etiologii tych objawów.¹⁵

Reakcja DRESS

Podczas leczenia lekami przeciwgruźliczymi obserwowano ciężkie, uogólnione reakcje nadwrażliwości, w tym przypadki zakończone zgonem, znane jako reakcja polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS).¹⁶

Wczesne objawy nadwrażliwości mogą obejmować:

• gorączkę
• powiększenie węzłów chłonnych
• zaburzenia biologiczne (w tym eozynofilię, zaburzenia czynności wątroby)

Te objawy mogą wystąpić bez wyraźnej wysypki. Jeśli są obecne, pacjent powinien natychmiast skonsultować się z lekarzem. Należy przerwać leczenie lekiem Nidrazid, jeżeli nie można ustalić innej etiologii tych objawów.¹⁷

Grupy wysokiego ryzyka

Szczególny nadzór podczas leczenia izoniazydem zalecany jest u pacjentów:

• o fenotypie wolnej acetylacji
• z padaczką
• z psychozą
• z wyraźną skłonnością do krwawień
• z zapaleniem nerwów obwodowych
• z zaburzeniami czynności wątroby w wywiadzie
• z cukrzycą
• z uzależnieniem od alkoholu
• z AIDS

¹⁸

Należy zachować ostrożność w trakcie leczenia pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów niedożywionych, którzy mogą wymagać suplementacji pirydoksyny (witamina B6) w trakcie stosowania izoniazydu.^{19 20}

Stosowanie w leczeniu skojarzonym

Izoniazyd często stosowany jest w skojarzeniu z innymi lekami przeciwgruźliczymi, np. w produktach takich jak Rifamazid, który zawiera ryfampicynę i izoniazyd. Taka terapia skojarzona wymaga szczególnej uwagi, gdyż obie substancje mogą zaburzać czynność wątroby.²¹

Leczenie gruźlicy w schemacie przerywanym (rzadziej niż 2 do 3 razy w tygodniu) jest obarczone ryzykiem nasilonych działań niepożądanych, zwłaszcza o charakterze immunologicznym. Pacjenta leczonego w schemacie przerywanym należy ostrzec przed możliwością wystąpienia takich reakcji i zapewnić mu ścisły nadzór personelu medycznego. Zaleca się częste wykonywanie badań w celu uniknięcia powikłań związanych ze stosowaniem przerywanego schematu dawkowania.²²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Nidrazid zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.²³

Należy pamiętać, że w przypadku produktów złożonych, takich jak Rifamazid, który zawiera izoniazyd i ryfampicynę, mogą występować dodatkowe ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych, np. azorubiny (E 122), która może powodować reakcje alergiczne.²⁴

Inne ostrzeżenia

W trakcie leczenia produktami zawierającymi ryfampicynę w skojarzeniu z izoniazydem, np. Rifamazid, ślina, plwocina, łzy i mocz mogą zabarwiać się na czerwonobrązowo lub pomarańczowo. Zabarwiać się mogą również miękkie soczewki kontaktowe.²⁵

Podczas leczenia izoniazydem w połączeniu z ryfampicyną zaleca się okresowe badanie wzroku, zwłaszcza u pacjentów z chorobami oczu.²⁶