Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fluocynolon acetonid

Fluocynolon acetonid – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Fluocynolon acetonid jest syntetycznym kortykosteroidem, stosowanym miejscowo w różnych postaciach farmaceutycznych, w tym jako maść (Flucinar, Flucinar N) oraz implant do ciałka szklistego (Iluvien). Ze względu na potencjalne działania niepożądane, jego stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i monitorowania stanu pacjenta.¹

Ostrzeżenia ogólne dotyczące stosowania fluocynolonu acetonidu

Reakcje alergiczne i podrażnienia

W przypadku wystąpienia objawów podrażnienia lub skórnej reakcji alergicznej po zastosowaniu produktów zawierających fluocynolon acetonid, takich jak swędzenie, pieczenie lub zaczerwienienie, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu.² W przypadku preparatów złożonych, jak Flucinar N, zawierających dodatkowo neomycynę, istnieje możliwość wystąpienia alergii krzyżowej na antybiotyki aminoglikozydowe.³

Ograniczenia czasu stosowania

Nie zaleca się stosowania preparatów zawierających fluocynolon acetonid bez przerwy dłużej niż 2 tygodnie.^{4 5} Długotrwałe stosowanie lub aplikacja na dużą powierzchnię skóry zwiększa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych charakterystycznych dla kortykosteroidów, takich jak obrzęki, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia oraz zmniejszenie odporności.⁶

Monitorowanie czynności kory nadnerczy

U pacjentów stosujących fluocynolon acetonid wskazana jest okresowa kontrola czynności kory nadnerczy poprzez oznaczanie kortyzolu we krwi i w moczu po stymulacji nadnerczy przez ACTH.^{7 8}

Postępowanie w przypadku zakażeń

Jeśli w miejscu stosowania fluocynolonu acetonidu wystąpi zakażenie, należy zastosować odpowiednie leczenie przeciwbakteryjne lub przeciwgrzybicze. W przypadku braku poprawy, leczenie fluocynolonem acetonidem należy przerwać do czasu wyleczenia zakażenia.⁹ W przypadku Flucinaru N, długotrwałe stosowanie może doprowadzić do namnażania się szczepów bakterii opornych na neomycynę oraz rozwoju alergii na ten antybiotyk.¹⁰

Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu fluocynolonu acetonidu na skórę

Stosowanie w szczególnych okolicach ciała

Należy unikać kontaktu preparatów zawierających fluocynolon acetonid z oczami, błonami śluzowymi lub ranami.^{11 12} Nie zaleca się stosowania wokół oczu ze względu na ryzyko wystąpienia jaskry lub zaćmy.¹³ Należy unikać podawania na powieki lub skórę w okolicy powiek u pacjentów z jaskrą wąskokątną lub szerokokątną, a także u pacjentów z zaćmą, ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby.¹⁴

Na skórę twarzy oraz na skórę pach i pachwin preparaty z fluocynolonem acetonidem należy stosować tylko w przypadkach bezwzględnie koniecznych, ze względu na zwiększone wchłanianie kortykosteroidu przez delikatną skórę i większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak teleangiektazje czy zapalenie skóry wokół ust (dermatitis perioralis), nawet po krótkim stosowaniu.^{15 16}

Metody stosowania

Nie zaleca się stosowania produktów z fluocynolonem acetonidem pod opatrunkami okluzyjnymi, gdyż zwiększa to ryzyko wchłaniania systemowego kortykosteroidu.^{17 18}

Stosowanie w stanach zanikowych tkanki podskórnej

Preparaty z fluocynolonem acetonidem należy stosować ostrożnie w już istniejących stanach zanikowych tkanki podskórnej, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.^{19 20}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkty zawierające fluocynolon acetonid nie powinny być stosowane u dzieci w wieku poniżej 2 lat. U dzieci w wieku 2 lat i powyżej należy je stosować bardzo ostrożnie, tylko w przypadku bezwzględnej konieczności – raz na dobę, na niewielką powierzchnię skóry.²¹

U dzieci, ze względu na większy niż u dorosłych stosunek powierzchni ciała do masy ciała, łatwiej niż u dorosłych może dojść do zahamowania czynności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, wystąpienia zespołu Cushinga oraz objawów niepożądanych charakterystycznych dla kortykosteroidów, w tym zaburzeń wzrostu i rozwoju.²²

Dodatkowe ostrzeżenia dotyczące preparatu Flucinar N

Działania niepożądane związane z neomycyną

Z uwagi na ototoksyczne i nefrotoksyczne działanie neomycyny, stosowanie Flucinaru N na duże powierzchnie skóry, na uszkodzoną skórę lub długotrwale, może spowodować uszkodzenie słuchu, łącznie z utratą słuchu oraz uszkodzenie nerek.²³

Szczególnie ostrożnie należy stosować Flucinar N u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub z upośledzeniem słuchu. Ryzyko działania nefrotoksycznego i ototoksycznego jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Produkt może nasilać działanie jednocześnie stosowanych produktów leczniczych o działaniu nefro- lub ototoksycznym.²⁴

Zaburzenia widzenia związane ze stosowaniem fluocynolonu acetonidu

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (ang. Central Serous Chorioretinopathy, CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.^{25 26}

Szczególne ostrzeżenia dotyczące implantu Iluvien

Powikłania po wstrzyknięciu do ciałka szklistego

Wstrzyknięcia do ciałka szklistego implantu Iluvien zawierającego fluocynolon acetonid były związane z wewnętrznym zapaleniem oka, zwiększeniem lub zmniejszeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego, odklejeniem siatkówki oraz krwawieniem lub odklejeniem ciałka szklistego.²⁷ Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów sugerujących wewnętrzne zapalenie oka.²⁸

Monitorowanie pacjenta po wstrzyknięciu implantu

Monitorowanie pacjenta w ciągu dwóch do ośmiu dni po wstrzyknięciu implantu Iluvien może pozwolić na wczesną identyfikację i leczenie zakażenia oka, zwiększenia lub zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego lub innych powikłań.²⁹ Następnie zaleca się monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego co najmniej raz na kwartał.³⁰

Powikłania oczne związane ze stosowaniem kortykosteroidów do ciałka szklistego

Stosowanie kortykosteroidów do ciałka szklistego może spowodować zaćmę, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, jaskrę i może zwiększyć ryzyko wtórnych zakażeń.³¹

Jednoczesne stosowanie implantu w obu oczach

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność implantu Iluvien podawanego do obu oczu równocześnie nie zostały zbadane. Nie zaleca się podawania implantu do obu oczu podczas tej samej wizyty. Leczenie obu oczu nie jest wskazane do czasu poznania reakcji układowej i ocznej pacjenta na pierwszy implant.³²

Wyniki badań III fazy w terapii cukrzycowego obrzęku plamki żółtej (FAME)

W badaniach FAME zabieg usunięcia zaćmy przeprowadzono u 80% pacjentów z naturalną soczewką leczonych fluocynolonu acetonidem.³³ Po leczeniu fluocynolonu acetonidem pacjentów z naturalną soczewką należy ściśle monitorować w kierunku objawów zaćmy.³⁴

Ponadto, 38% pacjentów leczonych fluocynolonu acetonidem wymagało leczenia lekiem obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe.³⁵ Fluocynolon acetonid powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym przed leczeniem, a ciśnienie wewnątrzgałkowe musi być ściśle monitorowane.³⁶ W przypadku, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta i nie reaguje na leki lub zabiegi obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, implant Iluvien może być usunięty przez witrektomię.³⁷

Stosowanie implantu u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe

U pacjentów leczonych implantem Iluvien jednocześnie lub w ciągu 30 dni od zakończenia leczenia przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego krwawienie spojówkowe występowało nieco częściej w porównaniu z grupą kontrolną (2,7% vs 0,5%).³⁸ Jedynym innym działaniem zgłaszanym częściej w grupie leczonej implantem Iluvien były powikłania operacji oka (0,3% vs 0% w grupie kontrolnej).³⁹

Stosowanie implantu Iluvien po witrektomii

Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące działania fluocynolonu acetonidu w oczach po witrektomii. Prawdopodobnie po witrektomii może nastąpić przyspieszenie klirensu leku, choć nie przewiduje się wpływu na stężenia w stanie stacjonarnym. Może to jednak skrócić czas działania implantu.⁴⁰

Wyniki badań III fazy w terapii zapalenia błony naczyniowej oka

W badaniach terapii zapalenia błony naczyniowej oka u niektórych pacjentów leczonych fluocynolonu acetonidem podawanym w implancie do ciałka szklistego przeprowadzono zabiegi usunięcia zaćmy. Pacjentów z naturalną soczewką należy po leczeniu ściśle monitorować w kierunku objawów zaćmy.⁴¹

Ponadto u niektórych pacjentów obserwowano zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe wymagające leczenia środkami obniżającymi IOP.⁴²

Ryzyko hipotonii po zastosowaniu implantu

U niektórych pacjentów leczonych w badaniach fluocynolonu acetonidem występowała hipotonia, która pojawiała się w ciągu kilku dni po zastosowaniu leczenia (wielokrotnie już pierwszego dnia) i zwykle ustępowała w ciągu tygodnia od pojawienia się pierwszych objawów. Zaleca się monitorowanie pacjentów w kierunku zwiększenia lub zmniejszenia IOP bezpośrednio po oraz przez pierwsze osiem dni po wstrzyknięciu.⁴³

Wykluczenie przyczyn zakaźnych zapalenia

W leczeniu pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej oka należy bezwzględnie wykluczyć możliwość zakaźnych przyczyn zapalenia przed rozpoczęciem terapii produktem Iluvien.⁴⁴

Ryzyko przesunięcia implantu

Występuje ryzyko przesunięcia się implantu do komory przedniej oka, szczególnie u pacjentów z brakiem tylnej torebki soczewki lub uszkodzeniem tylnej torebki lub jej przedarciem po wewnątrzgałkowym zabiegu operacyjnym.⁴⁵ Jeśli leczenie nie zostanie podjęte, przesunięty implant może wywołać obrzęk rogówki i w ciężkich przypadkach prowadzić do uszkodzenia rogówki z koniecznością przeszczepienia rogówki.⁴⁶ U pacjentów z zaburzeniami widzenia należy przeprowadzić ocenę umożliwiającą wczesne rozpoznanie migracji implantu i odpowiednie postępowanie w takim przypadku.⁴⁷