Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Dienogest

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania dienogestu

Dienogest jest substancją z grupy progestagenów stosowaną zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z estrogenami. Środki ostrożności różnią się w zależności od postaci leku i jego zastosowania. W przypadku preparatów zawierających tylko dienogest (2 mg) oraz produktów skojarzonych z estrogenami, należy zwrócić uwagę na specyficzne ostrzeżenia i środki ostrożności przedstawione poniżej.¹²

Preparaty zawierające tylko dienogest

Przed rozpoczęciem lub kontynuacją leczenia produktem zawierającym dienogest należy przeprowadzić indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie jeśli występuje lub nasila się którykolwiek z wymienionych poniżej stanów lub czynników ryzyka.³⁴

Ciężkie krwawienie z macicy

U kobiet z gruczolistością macicy lub mięśniakami macicy krwawienie może ulec nasileniu podczas stosowania dienogestu. Jeśli krwawienie jest obfite i długotrwałe, może prowadzić do niedokrwistości (w niektórych przypadkach ciężkiej). W razie wystąpienia niedokrwistości należy rozważyć przerwanie stosowania preparatu z dienogestem.⁵⁶⁷

Zmiany profilu krwawienia

U większości pacjentek leczonych dienogestem występują zmiany profilu krwawienia menstruacyjnego. W trakcie stosowania dienogestu może dojść do nieregularnych krwawień śródcyklicznych lub braku miesiączki.⁸⁹¹⁰

Zaburzenia krążenia krwi

Badania epidemiologiczne dostarczyły nielicznych dowodów na związek między stosowaniem produktów zawierających tylko progestagen a zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowych jest bardziej związane z wiekiem, nadciśnieniem tętniczym i paleniem tytoniu. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym ryzyko wystąpienia udaru może być nieznacznie zwiększone podczas stosowania preparatów zawierających tylko progestagen.¹¹¹²

Niektóre badania wskazują na nieznacznie zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) związane ze stosowaniem preparatów zawierających tylko progestagen, chociaż nie jest to istotne statystycznie. Uznane czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) obejmują:

• pozytywny wywiad osobisty lub rodzinny (VTE u rodzeństwa lub rodziców we wczesnym wieku)
• wiek
• otyłość
• długotrwałe unieruchomienie
• duży zabieg chirurgiczny lub poważny uraz¹³¹⁴

W przypadku długotrwałego unieruchomienia zalecane jest przerwanie stosowania dienogestu (co najmniej cztery tygodnie przed planowaną operacją) i niewznawianie leczenia przed upływem dwóch tygodni od ponownego uruchomienia pacjentki. Należy również pamiętać o zwiększonym ryzyku choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu.¹⁵¹⁶

Leczenie należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia objawów tętniczych lub żylnych zaburzeń zakrzepowych lub podejrzenia ich wystąpienia.¹⁷¹⁸

Nowotwory

Rak piersi

Metaanaliza danych z 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) zdiagnozowania raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, zwłaszcza przyjmujących preparaty estrogenowo-progestagenowe. Dodatkowe ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania preparatów.¹⁹²⁰

Rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40. roku życia, dlatego dodatkowa liczba rozpoznań raka piersi u kobiet obecnie i w przeszłości stosujących doustne środki antykoncepcyjne jest mała w stosunku do ogólnego ryzyka zachorowania na raka piersi.²¹²²

Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet przyjmujących preparaty zawierające tylko progestagen jest prawdopodobnie podobnego rzędu wielkości co ryzyko związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jednak wyniki dotyczące preparatów zawierających tylko progestagen są oparte na znacznie mniejszej grupie użytkowniczek i są mniej jednoznaczne niż w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²³²⁴

Badania te nie dostarczają dowodów na istnienie związków przyczynowych. Obserwowany profil zwiększonego ryzyka może być związany z wcześniejszą diagnozą raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, biologicznymi działaniami tych środków lub współdziałaniem obu tych czynników.²⁵²⁶

Rak piersi wykrywany u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne jest zazwyczaj mniej zaawansowany klinicznie niż rak wykrywany u kobiet, które nigdy nie stosowały takich środków.²⁷²⁸

Guzy wątroby

U kobiet stosujących substancje hormonalne takie jak dienogest w rzadkich przypadkach zgłaszano łagodne guzy wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe guzy wątroby. W pojedynczych przypadkach guzy te prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia u kobiet stosujących dienogest ciężkich bólów w obrębie nadbrzusza, powiększenia wątroby lub objawów krwawienia do jamy brzusznej, w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić guz wątroby.²⁹³⁰

Osteoporoza

Zmiany gęstości mineralnej kości (BMD)

Stosowanie dienogestu u młodzieży (w wieku od 12 do <18 lat) podczas leczenia trwającego 12 miesięcy było związane ze zmniejszeniem gęstości mineralnej kości (BMD) w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (L2-L4). Średnia względna zmiana BMD od wartości wyjściowej do końca leczenia (EOT) wynosiła -1,2%, w zakresie pomiędzy -6% i 5% (IC 95%: -1,7% i -0,78%, n=103).<sup data-drug="Aridya" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Zmiany gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD) Stosowanie dienogestu u młodzieży (w wieku od 12 do 31<sup data-drug="Endofemine" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Zmiany gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD) Stosowanie dienogestu u młodzieży (12 do 32

Pomiary powtórzone w 6. miesiącu po EOT w podgrupie ze zmniejszonymi wartościami BMD wskazywały tendencję do powrotu do normalnych wartości. Średnia względna zmiana od wartości wyjściowej: -2,3% w EOT i -0,6% w 6. miesiącu po EOT, w zakresie pomiędzy -9% i 6% (IC 95%: -1,20% i 0,06%, n=60).³³³⁴

Zmniejszenie BMD jest szczególnie istotne w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, krytycznym okresie przyrostu kości. Nie wiadomo, czy zmniejszenie BMD w tej populacji zmniejsza maksymalną masę kostną i zwiększa ryzyko złamań w późniejszych latach.³⁵³⁶

U pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia osteoporozy przed rozpoczęciem stosowania dienogestu należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka, ponieważ stężenia estrogenów endogennych są umiarkowanie zmniejszone podczas takiego leczenia.³⁷³⁸

Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D w diecie lub w formie suplementów jest ważne dla zdrowia kości u kobiet w każdym wieku.³⁹⁴⁰

Inne choroby

Depresja

Pacjentki z depresją w wywiadzie należy dokładnie obserwować i przerwać stosowanie produktu w przypadku nawrotu depresji o ciężkim stopniu.⁴¹⁴²

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.⁴³⁴⁴

Ciśnienie tętnicze

Na ogół nicht nie wydaje się, by dienogest wpływał na ciśnienie tętnicze krwi u pacjentek z prawidłowym ciśnieniem. Jednak w przypadku rozwoju przewlekłego, istotnego klinicznie nadciśnienia tętniczego podczas stosowania dienogestu, zaleca się odstawienie produktu i leczenie nadciśnienia.⁴⁵⁴⁶

Zaburzenia funkcji wątroby

Powtórne wystąpienie żółtaczki zastoinowej i/lub świądu, które po raz pierwszy wystąpiły w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania steroidów płciowych, wymaga przerwania stosowania dienogestu.⁴⁷⁴⁸

Metabolizm glukozy

Dienogest może mieć nieznaczny wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Kobiety z cukrzycą, zwłaszcza cukrzycą ciążową w wywiadzie, należy dokładnie obserwować podczas stosowania dienogestu.⁴⁹⁵⁰

Ostuda

Sporadycznie może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania dienogestu.⁵¹⁵²

Pęcherzyki jajnikowe

Podczas stosowania dienogestu mogą wystąpić przetrwałe pęcherzyki jajnikowe (często nazywane torbielami czynnościowymi jajnika). Większość takich pęcherzyków jest bezobjawowa, chociaż niektórym może towarzyszyć ból w obrębie miednicy.⁵³⁵⁴

Ryzyko ciąży pozamacicznej

U kobiet stosujących preparaty zawierające tylko progestagen jako środki antykoncepcyjne istnieje większe prawdopodobieństwo, że występujące ciąże będą ciążami pozamacicznymi, niż w przypadku ciąż u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Dlatego decyzję o stosowaniu dienogestu u kobiet z ciążą pozamaciczną lub zaburzeniami czynności jajowodów w wywiadzie należy podjąć wyłącznie po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.⁵⁵⁵⁶

Wpływ na badania laboratoryjne

Stosowanie progestagenów może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, w tym na parametry biochemiczne czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenie białek (nośnikowych) w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i lipidy i/lub frakcji lipoprotein), parametry metabolizmu węglowodanów oraz parametry krzepnięcia i fibrynolizy. Zmiany te zazwyczaj pozostają w zakresie norm laboratoryjnych.⁵⁷

Preparaty złożone z dienogestem i estrogenami

W przypadku złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest i etynyloestradiol, należy zwrócić szczególną uwagę na dodatkowe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) i na inne ostrzeżenia specyficzne dla takich preparatów.⁵⁸⁵⁹

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające dienogest i etynyloestradiol, u 8 do 11 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.⁶⁰⁶¹

W przypadku połączenia dienogestu z walerianian estradiolu (np. w leczeniu hormonalnym), szczególną uwagę należy zwrócić na specjalne ostrzeżenia dotyczące hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).⁶²⁶³

Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

⁶⁴

Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

⁶⁵⁶⁶