Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Czynnik von Willebranda

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania czynnika von Willebranda

Czynnik von Willebranda (vWF) jest białkiem osoczowym odgrywającym kluczową rolę w procesie hemostazy, który odpowiada za adhezję płytek krwi do uszkodzonego śródbłonka naczyń oraz za stabilizację czynnika VIII w krążeniu. Leczenie preparatami zawierającymi czynnik von Willebranda wymaga szczególnej uwagi i zastosowania odpowiednich środków ostrożności z uwzględnieniem szeregu istotnych aspektów klinicznych.¹

Identyfikowalność produktów zawierających czynnik von Willebranda

W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. Jest to kluczowe dla zachowania pełnej dokumentacji i możliwości jednoznacznego powiązania pacjenta z konkretną serią preparatu, szczególnie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub konieczności monitorowania skuteczności terapii.^{2 3 4}

Zdecydowanie zaleca się, aby za każdym razem, kiedy podaje się pacjentowi preparat zawierający czynnik von Willebranda, zapisać nazwę i numer serii produktu w celu ustalenia w przyszłości, jaką serię produktu pacjent otrzymał. Informacje te należy umieścić w dokumentacji medycznej w sposób zapewniający możliwość ich odtworzenia w późniejszym czasie.⁵

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Możliwe jest wystąpienie reakcji nadwrażliwości typu alergicznego związanych z podaniem produktów zawierających czynnik von Willebranda. Produkty te zawierają śladowe ilości ludzkich białek innych niż czynnik VIII czy czynnik von Willebranda, które mogą indukować odpowiedź immunologiczną.^{6 7}

Należy zalecić pacjentowi, aby w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości natychmiast przerwał stosowanie produktu i skontaktował się z lekarzem. Konieczne jest poinformowanie pacjentów o wczesnych objawach reakcji nadwrażliwości, które obejmują:⁸

• Wysypkę
• Uogólnioną pokrzywkę
• Uczucie ucisku w klatce piersiowej
• Świszczący oddech
• Niedociśnienie
• Obrzęk (włączając obrzęk twarzy i powiek)
• Nagłe zaczerwienienie twarzy
• Świąd
• Duszność
• Ból w klatce piersiowej
• Tachykardię
• Reakcję anafilaktyczną

⁹

W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy postępować według wytycznych leczenia wstrząsu. Konieczne jest zastosowanie standardowego postępowania medycznego w terapii wstrząsu anafilaktycznego.^{10 11}

Ryzyko wytworzenia inhibitorów

Inhibitory czynnika VIII u pacjentów z hemofilią A

Wytwarzanie neutralizujących przeciwciał (inhibitorów) przeciw czynnikowi VIII jest znanym powikłaniem w leczeniu pacjentów z hemofilią A. Inhibitory te są zazwyczaj immunoglobulinami IgG skierowanymi przeciwko aktywności prokoagulacyjnej czynnika VIII, którą oznacza się w jednostkach Bethesda (BU) na mililitr osocza stosując test zmodyfikowany.¹²

Ryzyko wytworzenia inhibitorów jest zależne od ciężkości choroby oraz okresu ekspozycji na czynnik VIII, przy czym ryzyko to jest największe podczas pierwszych 50 dni ekspozycji. Ryzyko utrzymuje się przez całe życie, chociaż występuje niezbyt często po tym wstępnym okresie.^{13 14}

Znaczenie kliniczne wytworzonego inhibitora będzie zależeć od jego miana. Inhibitory o małym mianie stwarzają mniejsze ryzyko niewystarczającej odpowiedzi klinicznej niż inhibitory o dużym mianie. Ogólnie, wszyscy pacjenci leczeni produktami czynnika krzepnięcia VIII muszą być dokładnie monitorowani pod względem wytwarzania inhibitorów, poprzez obserwacje stanu klinicznego i ocenę badań laboratoryjnych.^{15 16}

Jeśli pomimo zastosowania odpowiedniej dawki nie udaje się osiągnąć oczekiwanego poziomu aktywności czynnika VIII w osoczu lub nie można opanować krwawienia, należy wykonać badanie oceniające obecność inhibitorów czynnika VIII. U pacjentów ze znaczną aktywnością inhibitora leczenie czynnikiem VIII może być nieskuteczne i należy rozważyć inne możliwości terapii. Leczenie takich pacjentów należy prowadzić pod kierunkiem lekarzy doświadczonych w leczeniu hemofilii i inhibitorów czynnika VIII.¹⁷

Inhibitory czynnika von Willebranda u pacjentów z chorobą von Willebranda

Pacjenci z chorobą von Willebranda, szczególnie pacjenci typu 3, mogą wytwarzać przeciwciała neutralizujące (inhibitory) przeciw czynnikowi von Willebranda. Jeżeli nie udaje się osiągnąć spodziewanych poziomów aktywności czynnika VWF:RCo w osoczu lub, gdy przy zastosowaniu właściwej dawki nie udaje się opanować krwawienia, należy przeprowadzić odpowiednie badanie na obecność inhibitora przeciw czynnikowi von Willebranda.¹⁸

U pacjentów z wysokimi poziomami inhibitora, leczenie z użyciem czynnika von Willebranda może być nieskuteczne i należy rozważyć inne możliwości terapii. W takich przypadkach opieka powinna być prowadzona przez specjalistów z doświadczeniem w leczeniu pacjentów z chorobą von Willebranda i inhibitorami.^{19 20}

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Istnieje ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowych szczególnie u pacjentów ze znanymi klinicznymi lub laboratoryjnymi czynnikami ryzyka. Dlatego pacjentów należy monitorować pod kątem wystąpienia wczesnych objawów zakrzepicy. Postępowanie profilaktyczne przeciwko żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej powinno być wprowadzone zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.^{21 22}

Niektóre preparaty zawierające czynnik von Willebranda mają relatywnie dużą ilość czynnika VIII w stosunku do zawartości czynnika von Willebranda, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu poziomu FVIII:C przy długotrwałym stosowaniu. Lekarz prowadzący powinien być świadomy, że kontynuacja leczenia może spowodować nadmierny wzrost FVIII:C.²³

U pacjentów otrzymujących preparaty zawierające czynnik von Willebranda należy monitorować stężenie FVIII:C w osoczu, aby uniknąć utrzymywania się wysokich stężeń FVIII:C w osoczu, które mogą zwiększyć ryzyko incydentów zakrzepowych.^{24 25}

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów z istniejącymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, leczenie substytucyjne czynnikiem VIII może zwiększać ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego pacjenci z predyspozycjami do chorób sercowo-naczyniowych powinni być objęci szczególną obserwacją podczas terapii produktami zawierającymi czynnik VIII.^{26 27}

Powikłania związane z cewnikiem naczyniowym

W przypadku potrzeby użycia urządzenia do podania do żyły centralnej należy rozważyć ryzyko powikłań związanych z jego zastosowaniem, w tym miejscowego zakażenia, bakteriemii i zakrzepicy w miejscu wprowadzenia cewnika. Jest to szczególnie istotne u pacjentów wymagających długotrwałej terapii.^{28 29}

Bezpieczeństwo wirusowe

Standardowe środki zapobiegające zakażeniom wynikającym ze stosowania produktów leczniczych przygotowanych z ludzkiej krwi lub osocza, obejmują selekcję dawców, badania przesiewowe indywidualnych donacji i puli osocza w kierunku swoistych markerów zakażeń oraz włączenie w proces wytwarzania skutecznych metod inaktywacji/usuwania wirusów.³⁰

Jednakże nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych przez produkty lecznicze przygotowane z ludzkiej krwi lub osocza. Odnosi się to również do nieznanych lub niedawno poznanych wirusów i innych patogenów.^{31 32}

Uważa się, że stosowane środki zapobiegawcze są skuteczne w stosunku do wirusów osłonkowych, takich jak wirus nabytego niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirus zapalenie wątroby typu C (HCV) oraz bezotoczkowego wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV). Środki te mogą mieć ograniczoną skuteczność przeciwko wirusom bezotoczkowym, takim jak parwowirus B19.^{33 34}

Zakażenie parwowirusem B19 może być szczególnie niebezpieczne dla:

• Kobiet w ciąży (zakażenie płodu)
• Pacjentów z niedoborem odporności
• Pacjentów ze zwiększonym wytwarzaniem czerwonych krwinek (np. z anemią hemolityczną)

^{35 36}

U pacjentów otrzymujących regularnie lub w sposób powtarzany czynnik von Willebranda pochodzący z osocza, należy rozważyć odpowiednie szczepienia (przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B).^{37 38}

Informacje o zawartości sodu

Preparaty zawierające czynnik von Willebranda mogą zawierać różną ilość sodu, co należy uwzględnić w leczeniu pacjentów stosujących dietę z kontrolowaną zawartością sodu. Produkty mogą zawierać od bardzo małych ilości sodu (praktycznie wolne od sodu) do wartości stanowiących około 2% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki 2 g sodu u osób dorosłych.^{39 40 41}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Wymienione ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się zarówno do dorosłych, jak i do dzieci. Jednakże w przypadku niektórych preparatów, należy zachować szczególną ostrożność u dzieci poniżej 6 lat, ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania w tej grupie pacjentów.^{42 43}

Stosowanie w skojarzeniu z czynnikiem VIII

Jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z aktywnym krwawieniem, w przypadku niektórych preparatów zawierających czynnik von Willebranda o niskiej zawartości czynnika VIII, zaleca się skojarzone podanie produktu FVIII z produktem zawierającym czynnik von Willebranda w oddzielnej strzykawce.⁴⁴

W przypadku pacjentów wymagających częstego podawania dawek produktu zawierającego czynnik von Willebranda, w szczególności w skojarzeniu z preparatem czynnika VIII, należy monitorować stężenie FVIII:C w osoczu w celu uniknięcia wystąpienia długotrwałego nadmiernego stężenia FVIII:C w osoczu, mogącego zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.⁴⁵