Dawkowanie i sposób podawania
Czynnik von Willebranda

Dawkowanie i sposób podawania czynnika von Willebranda

Leczenie z wykorzystaniem czynnika von Willebranda powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza posiadającego doświadczenie w leczeniu zaburzeń krzepnięcia, szczególnie w przypadku choroby von Willebranda oraz hemofilii A. Czynnik von Willebranda występuje w preparatach farmaceutycznych często w połączeniu z czynnikiem krzepnięcia VIII (FVIII), co ma istotne znaczenie przy ustalaniu schematu dawkowania w różnych sytuacjach klinicznych.^{1 2}

Monitorowanie leczenia

W trakcie terapii czynnikiem von Willebranda kluczowe znaczenie ma monitorowanie poziomu tego czynnika w osoczu pacjenta. W przypadku stosowania produktów zawierających również czynnik VIII, konieczne jest również śledzenie poziomów FVIII:C. Zaleca się regularne oznaczanie stężenia czynnika von Willebranda (VWF:RCo) oraz czynnika VIII, aby właściwie dostosować dawkę i częstość podawania kolejnych infuzji.³

Odpowiedź na podanie czynnika von Willebranda/VIII może być zróżnicowana u poszczególnych pacjentów, co wyraża się różnymi okresami półtrwania i poziomami odzysku. Dawka ustalana na podstawie masy ciała może wymagać modyfikacji szczególnie w przypadku pacjentów z niedowagą lub nadwagą.⁴

W przypadku poważniejszych zabiegów chirurgicznych niezbędne jest precyzyjne monitorowanie terapii substytucyjnej za pomocą badań krzepnięcia (aktywność czynnika von Willebranda i/lub czynnika VIII w osoczu). Wyniki uzyskane w różnych laboratoriach lub przy użyciu różnych odczynników mogą się istotnie różnić, co należy uwzględnić podczas interpretacji wyników.^{5 6}

Obliczanie dawki

Dawkowanie czynnika von Willebranda opiera się na obserwacjach empirycznych, że podanie jednej jednostki międzynarodowej (j.m.) czynnika von Willebranda na kilogram masy ciała zwiększa aktywność krążącego VWF:RCo o około 0,01-0,02 j.m./ml (1-2%). W przypadku produktów zawierających również czynnik VIII, jedna jednostka międzynarodowa czynnika VIII na kilogram masy ciała zwiększa aktywność czynnika VIII w osoczu o około 1,5-2% normalnej aktywności.^{7 8}

W zależności od produktu, dawkę czynnika von Willebranda (lub czynnika VIII, jeśli jest głównym składnikiem) oblicza się według następującego wzoru:^{9 10}

• Dla produktów z przewagą czynnika VIII: Wymagana liczba jednostek = masa ciała (kg) × pożądany wzrost aktywności czynnika VIII (%) × 0,5
• Dla produktów z przewagą czynnika von Willebranda: Wymagana liczba jednostek = masa ciała (kg) × pożądany wzrost VWF:RCo (%) × 0,5

¹¹

Dawkowanie w różnych sytuacjach klinicznych

Leczenie na żądanie (epizodów krwawienia)

W przypadku krwawień aktywność czynnika von Willebranda i/lub czynnika VIII w odpowiednim okresie nie powinna spadać poniżej zalecanych wartości w osoczu. Ilość podawanego preparatu oraz częstość infuzji powinny być zawsze dostosowane do skuteczności klinicznej w indywidualnym przypadku pacjenta.¹²

W przypadku rozpoczęcia leczenia choroby von Willebranda, pierwsza dawka produktu zawierającego czynnik von Willebranda (jak np. Willfact) wynosi zazwyczaj 40-80 j.m./kg masy ciała. W szczególnych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z chorobą von Willebranda typu 3, może być konieczne zastosowanie dawki początkowej na poziomie 80 j.m./kg masy ciała lub wyższej.¹³

Zabiegi chirurgiczne

W przypadku zabiegów operacyjnych, szczególnie poważniejszych, konieczne jest utrzymanie odpowiednich poziomów czynnika von Willebranda i czynnika VIII zarówno przed, w trakcie, jak i po zabiegu. Przed zabiegiem należy dążyć do osiągnięcia poziomów VWF:RCo ≥60% (≥60 j.m./dl) i FVIII:C ≥40% (≥40 j.m./dl).^{0,6 j.m./ml (60%) i FVIII:C >0,4 j.m./ml (40%).”>14 15}

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego produkt zawierający czynnik von Willebranda należy podać na 12-24 godziny przed zabiegiem, a następnie ponownie około 1 godziny przed rozpoczęciem procedury. W niektórych przypadkach może nie być konieczne jednoczesne podanie czynnika VIII wraz z pierwszym wstrzyknięciem czynnika von Willebranda, ponieważ stężenie endogennego czynnika VIII często osiąga krytyczną wartość 40% (0,4 j.m./ml) przed rozpoczęciem zabiegu – należy to jednak potwierdzić u każdego pacjenta indywidualnie.¹⁶

Profilaktyka długoterminowa

Czynnik von Willebranda może być stosowany w długoterminowej profilaktyce krwawień. Dawkowanie w takich przypadkach ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta. Dane wskazują, że stosowanie dawek wynoszących 40-60 j.m./kg masy ciała i podawanych od dwóch do trzech razy w tygodniu może skutecznie zmniejszać liczbę epizodów krwawienia.¹⁷

W przypadku produktów zawierających głównie czynnik VIII z dodatkiem czynnika von Willebranda, w długoterminowej profilaktyce krwawień u pacjentów z ciężką postacią hemofilii A stosuje się zwykle dawki od 20 do 40 j.m. czynnika VIII na kg masy ciała podawane w odstępach co 2-3 dni. U niektórych pacjentów, zwłaszcza młodszych, mogą być konieczne krótsze odstępy między dawkami lub większe dawki.¹⁸

Schemat dawkowania szczegółowy

Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie czynnika von Willebranda/VIII w zależności od rodzaju krwawienia lub zabiegu chirurgicznego:

^{19 20}

Specjalne grupy pacjentów

Leczenie dzieci i młodzieży

Dawkowanie czynnika von Willebranda u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia opiera się na masie ciała i na ogół podlega tym samym wytycznym co u dorosłych pacjentów. Jednakże w przypadku młodszych pacjentów, zwłaszcza poniżej 6 roku życia, dawka początkowa może wymagać dostosowania.²¹

U dzieci poniżej 6 lat dawka początkowa może być ustalana na podstawie odzysku przyrostowego (IR) u pacjenta. Jeśli dane IR nie są dostępne, może być konieczne zastosowanie dawki początkowej wynoszącej od 60 do 100 j.m./kg masy ciała, aby zwiększyć stężenie VWF:RCo u pacjenta do poziomu około 100 j.m./dl.²²

W przypadku dzieci poniżej 6 lat poddawanych zabiegom chirurgicznym w trybie planowym, po pierwszej dawce podanej 12-24 godzin przed zabiegiem, powtórną dawkę można podać około 30 minut przed zabiegiem.²³

U dzieci i młodzieży kolejne dawki należy ustalać indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta, stężenia VWF:RCo oraz odpowiedzi klinicznej.²⁴

Należy zauważyć, że dane dotyczące stosowania niektórych produktów zawierających czynnik von Willebranda u dzieci poniżej 6 roku życia są ograniczone, dlatego takie produkty powinny być stosowane z ostrożnością w tej grupie wiekowej.^{25 26}

Leczenie ciągłą infuzją

W niektórych przypadkach, szczególnie przy zabiegach chirurgicznych, można stosować ciągłą infuzję czynnika von Willebranda/VIII zamiast pojedynczych wstrzyknięć. Przed rozpoczęciem ciągłej infuzji zaleca się przeprowadzenie analizy farmakokinetycznej w celu oszacowania klirensu czynnika u pacjenta.^{27 28}

Początkową szybkość infuzji oblicza się według wzoru: klirens × pożądane stężenie w stanie stacjonarnym = szybkość infuzji (j.m./kg/godz.). Po pierwszych 24 godzinach ciągłej infuzji należy codziennie na nowo oznaczać klirens, korzystając z równania stanu stacjonarnego, na podstawie zmierzonego stężenia i znanej szybkości infuzji.^{29 30}

Sposób podawania

Czynnik von Willebranda podaje się zawsze drogą dożylną w postaci wstrzyknięcia lub powolnej infuzji. Szybkość podawania należy dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając jego tolerancję na lek.³¹

Zalecane maksymalne szybkości podawania różnią się w zależności od produktu, ale zwykle wynoszą:

• Dla produktów typu Willfact: maksymalna szybkość 4 ml na minutę³²
• Dla produktów typu Immunate: nie powinna przekraczać 2 ml na minutę³³
• Dla produktów typu Octanate LV/Pharmavate: zaleca się podawanie z szybkością 2-3 ml na minutę^{34 35}

W przypadku iniekcji dożylnej zaleca się przestrzegać czasu trwania podawania wynoszącego od 3 do 5 minut. Podczas podawania należy monitorować częstość tętna pacjenta i natychmiast przerwać podawanie lub zmniejszyć szybkość wlewu, jeżeli częstość tętna wzrasta.³⁶

Leczenie w warunkach domowych

Za zgodą lekarza prowadzącego, w niektórych przypadkach, zwłaszcza przy mniejszych lub umiarkowanych krwawieniach lub w ramach długoterminowej profilaktyki, możliwe jest prowadzenie leczenia w warunkach domowych. Lekarz powinien jednak zapewnić odpowiednie przeszkolenie pacjenta lub opiekuna oraz regularną weryfikację prawidłowości prowadzonego leczenia.³⁷

Uwagi praktyczne

Należy zwrócić uwagę, że niektóre produkty zawierające czynnik von Willebranda mogą zawierać relatywnie dużą ilość czynnika VIII w stosunku do zawartości czynnika von Willebranda. W takich przypadkach lekarz prowadzący powinien mieć świadomość, że kontynuowanie leczenia może spowodować nadmierny wzrost FVIII:C, co z kolei może prowadzić do zwiększonego ryzyka incydentów zakrzepowych.³⁸

W przypadku pacjentów z chorobą von Willebranda, jeśli wymagane jest szybkie skorygowanie hemostazy (np. przy leczeniu krwotoku, ciężkiego urazu lub przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego w trybie nagłym), a wyjściowa aktywność FVIII:C w osoczu pacjenta znajduje się poniżej krytycznego poziomu (0,4 j.m./ml lub 40%), wraz z pierwszą dawką czynnika von Willebranda wskazane jest podanie produktu zawierającego czynnik VIII. Pozwala to na szybkie uzyskanie stężenia FVIII:C zapewniającego prawidłową hemostazę.³⁹