Przedawkowanie
Bupiwakaina

Przedawkowanie bupiwakainy

Bupiwakaina jest silnym lekiem znieczulającym miejscowo o budowie amidowej, stosowanym w różnych postaciach i dawkach. Przedawkowanie bupiwakainy może prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań, głównie ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i układu krążenia. Ryzyko wystąpienia objawów toksycznych związane jest ze zbyt dużym stężeniem leku we krwi. ¹

Przyczyny przedawkowania

Przedawkowanie bupiwakainy może nastąpić z kilku powodów:

• Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe²
• Podanie zbyt dużej dawki leku³
• Zbyt szybkie wchłanianie leku z powierzchni o dużym unaczynieniu⁴

Czas wystąpienia objawów przedawkowania

Czas wystąpienia objawów toksycznych zależy od przyczyny przedawkowania:

• Przypadkowe donaczyniowe podanie bupiwakainy – objawy pojawiają się natychmiastowo (w ciągu kilku sekund do kilku minut)⁵
• Przedawkowanie – objawy pojawiają się później (w ciągu 15-60 minut po wstrzyknięciu) z powodu wolniejszego wzrostu stężenia leku we krwi⁶

Objawy przedawkowania bupiwakainy

Objawy toksyczności bupiwakainy dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia. Reakcje ze strony OUN są podobne we wszystkich środkach miejscowo znieczulających o budowie amidowej, podczas gdy reakcje ze strony układu krążenia zależą zarówno jakościowo, jak i ilościowo od danego produktu.⁷

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Toksyczność ze strony ośrodkowego układu nerwowego jest procesem stopniowym, w którym objawy nasilają się wraz z upływem czasu.⁸ Charakterystyczne jest występowanie objawów w określonej sekwencji, od wczesnych objawów ostrzegawczych po ciężkie powikłania neurologiczne:

1. Wczesne objawy:
   • Okołoustne parestezje i drętwienie języka⁹
   • Uczucie zawrotów głowy i pustki w głowie¹⁰
   • Przeczulica słuchowa i szumy w uszach¹¹
   • Zaburzenia widzenia¹²
2. Objawy nasilające się:
   • Dysartria (zaburzenia artykulacji)¹³
   • Drganie mięśni lub drżenia¹⁴
3. Ciężkie objawy:
   • Utrata przytomności¹⁵
   • Drgawki padaczkowe (typu grand mal), trwające od kilku sekund do kilku minut^{16 17}
   • Zaburzenia oddychania aż do zatrzymania oddechu¹⁸

W następstwie drgawek, ze względu na zwiększoną aktywność mięśniową, szybko następuje niedotlenienie i hiperkapnia, wraz z zaburzeniami oddychania. W ciężkich przypadkach może pojawić się całkowity bezdech.¹⁹

Kwasica, hiperkaliemia i niedotlenienie dodatkowo zwiększają i wydłużają działanie toksyczne bupiwakainy.²⁰

Objawy ze strony układu krążenia

Toksyczność ze strony układu krążenia występuje zwykle w ciężkich przypadkach i jest zazwyczaj poprzedzona objawami toksyczności ze strony OUN.²¹ Jednak u pacjentów pod wpływem silnych środków uspokajających lub podczas znieczulenia ogólnego, ostrzegawcze objawy ze strony OUN mogą nie wystąpić.²²

Objawy kardiotoksyczne obejmują:

• Niedociśnienie tętnicze²³
• Bradykardię²⁴
• Zaburzenia rytmu serca (arytmie)²⁵
• Zatrzymanie akcji serca²⁶

Przedawkowanie bupiwakainy jest szczególnie niebezpieczne dla układu krążenia. W przypadku zatrzymania akcji serca po zastosowaniu bupiwakainy należy wdrożyć postępowanie reanimacyjne – w tym również defibrylację elektryczną. Powrót hemodynamicznie wydolnej czynności serca może wymagać prowadzenia czynności reanimacyjnych przez długi czas.²⁷ Zatrzymanie czynności serca spowodowane bupiwakainą może być oporne na defibrylację elektryczną i wtedy konieczne jest kontynuowanie energicznej resuscytacji przez dłuższy czas.²⁸

Objawy całkowitego znieczulenia rdzeniowego

W przypadku stosowania bupiwakainy w znieczuleniu podpajęczynówkowym (spinalnym) może dodatkowo dojść do tzw. wysokiego znieczulenia lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego. Objawami takiego stanu są:²⁹

• Zatrzymanie oddechu³⁰
• Niedociśnienie tętnicze³¹

Szczególne zagrożenia w przedawkowaniu u dzieci

U dzieci podczas znieczulenia ogólnego wczesne objawy toksyczności związanej z przedawkowaniem bupiwakainy mogą być trudne do wykrycia.^{32 33}

Tabela objawów przedawkowania bupiwakainy

Leczenie przedawkowania bupiwakainy

W przypadku pojawienia się oznak ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, podawanie bupiwakainy powinno być natychmiast przerwane.³⁴ Postępowanie jest uzależnione od rodzaju i nasilenia objawów.

Leczenie objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego

W przypadku wystąpienia drgawek niezbędne jest natychmiastowe leczenie, które ma na celu:³⁵

1. Zapewnienie odpowiedniego natlenowania
   • Podawanie tlenu³⁶
   • Zastosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej (w razie potrzeby)³⁷
2. Przerwanie napadu drgawek – jeżeli drgawki nie ustąpią samoistnie po 15-20 sekundach, należy podać dożylnie lek przeciwdrgawkowy:³⁸
   • Tiopental w dawce 100-150 mg dożylnie³⁹
   • lub Diazepam w dawce 5-10 mg dożylnie (efekt jest wolniejszy)⁴⁰
3. W przypadku przedłużających się drgawek można zastosować lek zwiotczający mięśnie (np. sukcynylocholinę w dawce 50-100 mg), jednak w takiej sytuacji konieczna jest intubacja dotchawicza i kontrola oddechu pacjenta⁴¹

Leczenie objawów ze strony układu krążenia

W przypadku wystąpienia objawów ze strony układu krążenia postępowanie obejmuje:⁴²

1. W przypadku niedociśnienia i bradykardii:
   • Podanie dożylne efedryny w dawce 5-10 mg (można powtórzyć po 2-3 minutach)⁴³
   • W przypadku bradykardii – podanie atropiny⁴⁴
   • Dożylne podanie płynów (wieloelektrolitowych lub koloidów)⁴⁵
2. W przypadku zatrzymania krążenia:
   • Natychmiastowe rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej⁴⁶
   • Zastosowanie defibrylacji elektrycznej⁴⁷
   • Rozważenie dożylnego podania 20% emulsji lipidowej⁴⁸
   • Gotowość do prowadzenia długotrwałej resuscytacji (zatrzymanie czynności serca spowodowane bupiwakainą może być oporne na leczenie)⁴⁹

Decydującymi czynnikami w leczeniu ostrej toksyczności bupiwakainy są: optymalne dostarczenie tlenu, zapewnienie prawidłowego oddychania i właściwego krążenia krwi oraz leczenie kwasicy.⁵⁰

Leczenie całkowitego znieczulenia rdzeniowego

W przypadku wystąpienia objawów wysokiego znieczulenia lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego należy:⁵¹

1. Natychmiast przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego
2. Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen
3. Zastosować oddychanie wspomagane lub kontrolowane
4. W razie niedociśnienia tętniczego – podać dożylnie lek obkurczający naczynia (np. efedrynę w dawce 10-15 mg)⁵²
5. Zastosować szybki wlew dożylny płynów wieloelektrolitowych lub koloidów⁵³

Leczenie przedawkowania u dzieci

Dawki leków stosowanych w leczeniu przedawkowania bupiwakainy u dzieci należy dostosować do ich wieku i masy ciała.^{54 55}

Monitorowanie pacjenta po przedawkowaniu

Pacjent po epizodzie przedawkowania bupiwakainy wymaga ścisłego monitorowania parametrów życiowych, w tym:

• Ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca (EKG)
• Monitorowanie ciśnienia tętniczego
• Monitorowanie saturacji krwi tętniczej (pulsoksymetria)
• Kontrola stanu neurologicznego
• W ciężkich przypadkach – monitorowanie gazometrii krwi tętniczej i gospodarki kwasowo-zasadowej⁵⁶

Ustępowanie objawów toksycznych następuje w wyniku redystrybucji bupiwakainy z ośrodkowego układu nerwowego, a następnie jej metabolizmu i wydalania. Powrót do zdrowia może być szybki, o ile nie wstrzyknięto dużych ilości środka znieczulającego.⁵⁷