Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Arypiprazol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania arypiprazolu

Arypiprazol jest atypowym lekiem przeciwpsychotycznym stosowanym w leczeniu schizofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Podczas stosowania tego leku należy zachować szczególną ostrożność i zwrócić uwagę na szereg istotnych aspektów klinicznych, które mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjenta. Niniejszy artykuł omawia najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania arypiprazolu w praktyce klinicznej.¹

Podstawowe zasady monitorowania leczenia

Kliniczna poprawa u pacjentów leczonych arypiprazolem może nastąpić w ciągu kilku dni do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Przez cały ten okres pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją lekarską. Dotyczy to szczególnie pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.²

Ryzyko zachowań samobójczych

Występowanie zachowań samobójczych jest związane z chorobami psychicznymi oraz zaburzeniami nastroju. W niektórych przypadkach zachowania te były zgłaszane wkrótce po rozpoczęciu lub zmianie leczenia przeciwpsychotycznego, w tym leczenia arypiprazolem. Leczenie przeciwpsychotyczne pacjentów z wysokim ryzykiem powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem medycznym.^{3 4}

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową, w tym:

• Zawałem mięśnia sercowego lub chorobą niedokrwienną w wywiadzie
• Niewydolnością serca
• Zaburzeniami przewodzenia
• Chorobą naczyń mózgu
• W stanach predysponujących do niedociśnienia (odwodnienie, zmniejszenie objętości krwi krążącej, leczenie przeciwnadciśnieniowe)
• Nadciśnieniem tętniczym, w tym postępującym lub złośliwym⁵

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych obserwowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia arypiprazolem należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.⁶

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna z placebo. Niemniej jednak, arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym.⁷

Zaburzenia neurologiczne

Późne dyskinezy

W badaniach klinicznych trwających nie dłużej niż rok, w okresie leczenia arypiprazolem niezbyt często zgłaszano dyskinezy wymagające leczenia. Jeśli u pacjentów leczonych arypiprazolem wystąpią przedmiotowe lub podmiotowe objawy późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Objawy te mogą czasowo nasilić się lub nawet wystąpić dopiero po zakończeniu leczenia arypiprazolem.⁸

Inne objawy pozapiramidowe

W pediatrycznych badaniach klinicznych z zastosowaniem arypiprazolu obserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. Jeśli u pacjenta przyjmującego arypiprazol wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy innych zaburzeń pozapiramidowych, należy rozważyć zmniejszenie dawki oraz wprowadzenie ścisłej kontroli klinicznej.⁹

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

NMS jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów, które mogą wystąpić w związku z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. W badaniach klinicznych zgłaszano rzadkie przypadki NMS w czasie leczenia arypiprazolem.

Klinicznymi objawami NMS są:

• Bardzo wysoka gorączka
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia świadomości
• Objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (nieregularne tętno i wahania ciśnienia krwi, częstoskurcz, obfite pocenie się oraz zaburzenia rytmu serca)

Mogą wystąpić także objawy dodatkowe, takie jak: zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Zgłaszano również przypadki zwiększenia aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomiolizy niekoniecznie związane z NMS.¹⁰

Jeśli wystąpią wyżej wymienione objawy podmiotowe lub przedmiotowe świadczące o NMS, lub wysoka gorączka niewyjaśnionego pochodzenia, bez innych objawów NMS, należy przerwać leczenie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym także arypiprazolem.¹¹

Drgawki

W badaniach klinicznych w czasie leczenia arypiprazolem odnotowano niezbyt częste napady drgawek. Z tego powodu arypiprazol należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek lub u których występują choroby wiążące się ze skłonnością do takich napadów.^{12 13}

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją

Zwiększona śmiertelność

W trzech badaniach kontrolowanych placebo (n=938, średnia wieku: 82,4; zakres: 56-99 lat) u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheimera, leczonych arypiprazolem, występowało zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Częstość zgonów u pacjentów leczonych arypiprazolem wynosiła 3,5% w porównaniu do 1,7% w grupie placebo. Chociaż przyczyny zgonów były zróżnicowane, to większość zgonów wydawała się związana albo z chorobami układu krążenia (np. niewydolność serca, nagłe zgony), albo z chorobami zakaźnymi (np. zapalenie płuc).¹⁴

Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego

W tych samych badaniach u pacjentów odnotowano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia), w tym o przebiegu zakończonym zgonem (średnia wieku: 84 lata; zakres 78-88 lat). Ogólnie w tych badaniach 1,3% wszystkich pacjentów leczonych arypiprazolem zgłaszało działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Różnica ta nie była jednak statystycznie istotna. W jednym z badań z zastosowaniem ustalonego dawkowania u pacjentów leczonych arypiprazolem obserwowano jednak istotną zależność występowania działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego od dawki.¹⁵

Arypiprazol nie jest wskazany w leczeniu pacjentów z psychozą związaną z demencją.¹⁶

Zaburzenia metaboliczne

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, opisywano hiperglikemię, niekiedy bardzo wysoką, z kwasicą ketonową i śpiączką hiperosmotyczną lub zgonem. Czynnikami ryzyka, które mogą predysponować pacjenta do wystąpienia ciężkich powikłań są otyłość i cukrzyca w wywiadzie rodzinnym.¹⁷

W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie było istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) ani nieprawidłowych wartości laboratoryjnych stężenia glukozy w porównaniu z placebo. Nie jest dostępna dokładna ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z hiperglikemią, która pozwalałaby na bezpośrednie porównanie leczenia arypiprazolem i innymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.¹⁸

Pacjenci leczeni jakimikolwiek lekami przeciwpsychotycznymi, włącznie z arypiprazolem, powinni być monitorowani, czy nie występują u nich objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiperglikemią (takie jak: nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.^{19 20}

Nadwrażliwość

Po zastosowaniu arypiprazolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości charakteryzujące się objawami uczulenia.²¹

Zwiększenie masy ciała

Zwiększenie masy ciała obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym jest zwykle spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, które mogą powodować zwiększenie masy ciała, niewłaściwym stylem życia i może prowadzić do ciężkich powikłań.²²

Po wprowadzeniu arypiprazolu do obrotu obserwowano zwiększenie masy ciała u pacjentów stosujących ten lek. Jeśli zwiększenie masy ciała występowało, to zwykle u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, zaburzenia tarczycy lub gruczolak przysadki w wywiadzie. W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych.²³

W badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano, że stosowanie arypiprazolu ma związek ze zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia. U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy kontrolować zwiększenie masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała jest znaczący klinicznie, należy rozważyć zmniejszenie dawki.²⁴

Dysfagia

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki przełyku i aspiracja wynikają ze stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu. Arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.^{25 26}

Zaburzenia kontroli impulsów

Podczas przyjmowania arypiprazolu u pacjentów mogą występować nasilone popędy, w szczególności popęd do hazardu i niezdolność do kontrolowania tych popędów. Inne zgłaszane popędy to: zwiększenie popędu seksualnego, kompulsywna potrzeba wydawania pieniędzy, obżarstwo lub kompulsywne objadanie się oraz inne impulsywne i kompulsywne zachowania.²⁷

Ważne, aby lekarze przepisujący lek pytali pacjentów lub opiekunów zwłaszcza o wystąpienie nowego lub nasilonego popędu do hazardu, popędów seksualnych, kompulsywnej potrzeby wydawania pieniędzy, obżarstwa lub kompulsywnego objadania się lub innych popędów podczas leczenia arypiprazolem.²⁸

Należy pamiętać, że objawy zaburzenia kontroli impulsów mogą być związane z chorobą podstawową; jednak w niektórych przypadkach zgłaszano ustąpienie popędów po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Zaburzenia kontroli impulsów mogą zaszkodzić pacjentowi lub innym, jeśli nie zostaną rozpoznane. Lekarz powinien rozważyć zmianę dawki lub odstawienie produktu, jeśli u pacjenta wystąpią takie popędy podczas przyjmowania arypiprazolu.²⁹

Pacjenci ze współistniejącym ADHD

Pomimo wysokiej częstości współistnienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz ADHD, dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania arypiprazolu oraz substancji psychoaktywnych działających pobudzająco są bardzo ograniczone. Dlatego należy zachować wyjątkową ostrożność w okresie jednoczesnego stosowania tych produktów leczniczych.^{30 31}

Ryzyko upadków

Arypiprazol może powodować senność, niedociśnienie ortostatyczne, niestabilność ruchową i czuciową, co może prowadzić do upadków. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka i rozważyć zmniejszenie dawki początkowej (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów osłabionych).^{32 33}

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkty zawierające arypiprazol mogą zawierać substancje pomocnicze, które mają znaczenie u niektórych pacjentów:

• Laktoza: Produkty zawierające arypiprazol zwykle zawierają laktozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tych produktów leczniczych.³⁴

Szczegółowe informacje o substancjach pomocniczych można znaleźć w Charakterystyce Produktu Leczniczego konkretnego preparatu zawierającego arypiprazol.