Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Zofenil Plus (zofenopryl wapniowy 30 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z oboma składnikami aktywnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku.¹

Niedociśnienie tętnicze

Zofenil Plus może powodować znaczne spadki ciśnienia krwi, szczególnie po pierwszej dawce. Objawowa hipotonia rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast ryzyko jej wystąpienia zwiększa się u:²

• Pacjentów odwodnionych lub z niedoborem elektrolitów spowodowanym stosowaniem leków moczopędnych
• Osób stosujących dietę z ograniczeniem soli
• Pacjentów poddawanych dializoterapii
• Chorych z biegunką lub wymiotami
• Osób z ciężkim nadciśnieniem renino-zależnym

Szczególne ryzyko wystąpienia hipotonii dotyczy pacjentów z niewydolnością serca (z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej), zwłaszcza leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych oraz osób z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

W przypadku pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowej hipotonii zaleca się:⁴

• Rozpoczynanie leczenia pod ścisłym nadzorem lekarskim, najlepiej w warunkach szpitalnych
• Stosowanie mniejszych dawek początkowych z ostrożnym dostosowywaniem dawkowania
• Czasowe odstawienie leków moczopędnych, jeśli to możliwe

Podobne środki ostrożności należy rozważyć u pacjentów z dusznicą bolesną i chorobami naczyń mózgowych, gdzie nagły spadek ciśnienia może doprowadzić do zawału serca lub udaru.⁵

Postępowanie w przypadku hipotonii

W razie wystąpienia hipotonii należy:⁶

• Ułożyć pacjenta poziomo na plecach
• Podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl w celu uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej

Wystąpienie hipotonii po pierwszej dawce nie wyklucza możliwości kontynuowania leczenia po skorygowaniu zaburzeń. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta możliwe jest stopniowe i ostrożne zwiększanie dawek składników leku.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia ciężkiej hipotonii i niewydolności nerek podczas stosowania inhibitorów ACE. Ryzyko to dodatkowo wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych.⁷

Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do upośledzenia czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny w osoczu. W tej grupie pacjentów:⁸

• Leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych
• Wymagany jest ścisły nadzór lekarski
• Należy stosować mniejsze dawki początkowe z ostrożnym dostosowywaniem
• Konieczne jest regularne kontrolowanie czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek

Podczas leczenia Zofenil Plus należy regularnie kontrolować czynność nerek. Niewydolność nerek związana z podawaniem inhibitorów ACE występuje głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącymi chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej.⁹

Zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi może wystąpić także u pacjentów bez wcześniejszych chorób nerek, szczególnie podczas równoczesnego stosowania leków moczopędnych. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki składników preparatu.¹⁰

Szczególnie istotne jest ścisłe monitorowanie czynności nerek w pierwszych kilku tygodniach leczenia.¹¹

Pacjenci dializowani

U pacjentów dializowanych przy użyciu wysokoprzepływowych błon z poliakrylonitrylu (np. AN 69) i jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych manifestujących się obrzękiem twarzy, zaczerwienieniem, niedociśnieniem i dusznością w ciągu kilku minut od rozpoczęcia dializy.¹² W tych przypadkach zaleca się:¹³

• Stosowanie innych typów dializatorów
• Wybór alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych

Ponadto, ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Zofenil Plus u pacjentów hemodializowanych po zawale mięśnia sercowego, lek nie powinien być stosowany w tej grupie pacjentów.¹⁴

Pacjenci poddawani LDL aferezie

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, którzy są poddawani zabiegom LDL aferezy z siarczanem dekstranu mogą wystąpić reakcje anafilaktoidalne podobne do obserwowanych u osób dializowanych przy użyciu wysokoprzepływowych błon. U tych pacjentów zaleca się stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup terapeutycznych.¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania lub po ukąszeniach owadów

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas terapii odczulającej (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) lub po ukąszeniach przez owady rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne.¹⁶ Można zapobiec tym reakcjom poprzez czasowe przerwanie podawania inhibitora ACE przed rozpoczęciem procedury odczulania, jednak reakcje mogą wystąpić nawet po nieumyślnym podaniu leku.¹⁷ U pacjentów leczonych inhibitorami ACE poddawanych odczulaniu należy zachować szczególną ostrożność.¹⁸

Pacjenci po przeszczepie nerki

Zofenil Plus nie jest zalecany u pacjentów po przeszczepieniu nerki ze względu na brak doświadczenia klinicznego w tej grupie.¹⁹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu stosowanie Zofenil Plus nie jest zalecane w tej grupie.²⁰

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym zawartego w Zofenil Plus zofenoprylu, istnieje ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Ryzyko to jest największe w pierwszych kilku tygodniach leczenia, choć w rzadkich przypadkach może wystąpić także po długotrwałej terapii.²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i wdrożyć leczenie lekami z innej grupy terapeutycznej.²²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk języka, głośni lub krtani, który może być przyczyną zgonu. W takiej sytuacji należy bezzwłocznie wdrożyć leczenie obejmujące m.in.:²³

• Podskórne wstrzyknięcie roztworu adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 (0,3-0,5 ml)
• Wolne podanie adrenaliny dożylnie 1 mg/ml (po odpowiednim rozcieńczeniu)
• Ścisłe monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego

Pacjent powinien pozostawać w szpitalu przez co najmniej 12-24 godzin, do całkowitego ustąpienia objawów.²⁴

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk obejmuje tylko język, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może być niewystarczające.²⁵

Należy pamiętać, że:²⁶

• Inhibitory ACE powodują bardziej nasilony obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów rasy białej
• Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (niezwiązanym z inhibitorami ACE) są bardziej narażeni na jego wystąpienie podczas stosowania inhibitorów ACE

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:²⁷

• Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki Zofenil Plus
• Nie należy rozpoczynać leczenia Zofenil Plus wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE może wystąpić suchy kaszel bez odksztuszania wydzieliny, który ustępuje po przerwaniu terapii. Należy uwzględnić inhibitory ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁸

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącej do zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany.²⁹

W przypadku wystąpienia żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych podczas terapii inhibitorami ACE należy przerwać ich stosowanie i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³⁰

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie jest istotny klinicznie.³¹

Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:³²

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących heparynę
• Leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• Stosujących antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie, z regularnym kontrolowaniem stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.³³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.³⁴

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno to odbywać się:³⁵

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta:
  • Czynności nerek
  • Stężenia elektrolitów
  • Ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁶

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

Podczas rozległych operacji i znieczulenia ogólnego inhibitory ACE mogą powodować spadki ciśnienia tętniczego, a nawet wstrząs, blokując powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny.³⁷

Jeśli nie jest możliwe odstawienie inhibitorów ACE, należy dokładnie monitorować wypełnienie łożyska naczyniowego i objętość osocza.³⁸

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Należy zachować ostrożność podczas podawania inhibitorów ACE pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej i z utrudnionym odpływem krwi z lewej komory. Inhibitory ACE są przeciwwskazane u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej.³⁹

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest zależne od dawki i rodzaju stosowanego leku oraz stanu klinicznego pacjenta.⁴⁰

Neutropenia rzadko występuje u pacjentów bez innych obciążeń, natomiast ryzyko jest większe u osób:⁴¹

• Z zaburzeniami czynności nerek różnego stopnia, szczególnie związanymi z chorobami tkanki łącznej naczyń (kolagenozami), takimi jak:
  • Toczeń rumieniowaty układowy
  • Sklerodermia
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Stosujących allopurynol
• Przyjmujących prokainamid
• Z jednoczesnym występowaniem kilku wymienionych czynników

U niektórych pacjentów wystąpiły poważne zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.⁴²

Podczas stosowania zofenoprylu w grupach ryzyka zaleca się:⁴³

• Oznaczenie liczby krwinek białych i innych parametrów krwi przed rozpoczęciem leczenia
• Kontrolę morfologii co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące leczenia
• Następnie okresowe kontrole

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁴⁴

W przypadku wykrycia lub podejrzenia neutropenii (liczba neutrofili <1000/mm³) należy przerwać leczenie zofenoprylem i innymi jednocześnie stosowanymi produktami. Neutropenia ma charakter odwracalny i ustępuje po przerwaniu podawania inhibitorów ACE.⁴⁵

Łuszczyca

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z łuszczycą.⁴⁶

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić zwłaszcza u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek oraz podczas stosowania dużych dawek inhibitorów ACE.⁴⁷

U pacjentów z wcześniej występującymi chorobami nerek zaleca się:⁴⁸

• Wykonanie badania stężenia białka w moczu (z pierwszej porannej próbki) przed rozpoczęciem leczenia
• Następnie okresową kontrolę białkomoczu

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają terapię inhibitorami ACE, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy/poziom glikemii w pierwszym miesiącu leczenia.⁴⁹

Lit

Zwykle nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i produktu Zofenil Plus.⁵⁰

Różnice etniczne

Skuteczność zofenoprylu w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi może być mniejsza u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras. Ponadto inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u osób rasy czarnej.⁵¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży.⁵²

W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć leczenie alternatywne.⁵³

Specjalne ostrzeżenia związane z hydrochlorotiazydem

Zaburzenia czynności nerek (hydrochlorotiazyd)

Tiazydowe leki moczopędne mogą nasilać azotemię u pacjentów z chorobami nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do kumulacji hydrochlorotiazydu.⁵⁴

W przypadku postępującego zaburzenia czynności nerek, na co wskazuje rosnące stężenie azotu pozabiałkowego we krwi, należy rozważyć przerwanie leczenia lekiem moczopędnym.⁵⁵

Zaburzenia czynności wątroby (hydrochlorotiazyd)

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydowe leki moczopędne należy stosować z ostrożnością, ponieważ nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej.⁵⁶

Metabolizm i układ hormonalny

Tiazydowe leki moczopędne mogą zaburzać tolerancję glukozy, co może wymagać modyfikacji dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. W trakcie leczenia tiazydami może dojść do ujawnienia cukrzycy utajonej.⁵⁷

Terapia tiazydowymi lekami moczopędnymi wiąże się również z możliwością zwiększenia stężenia cholesterolu i triglicerydów. U niektórych pacjentów może prowadzić do hiperurykemii i/lub dny moczanowej.⁵⁸

Zaburzenia elektrolitowe

U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi konieczne jest okresowe kontrolowanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi.⁵⁹

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej, takie jak hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna.⁶⁰

Do objawów ostrzegawczych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej należą:⁶¹

• Suchość w ustach, pragnienie
• Osłabienie, letarg, senność
• Niepokój
• Ból lub kurcze mięśni, zmęczenie mięśni
• Niedociśnienie tętnicze
• Skąpomocz
• Tachykardia
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

Jednoczesne podawanie zofenoprylu może zmniejszać hipokaliemię wywołaną przez leki moczopędne. Ryzyko hipokaliemii jest największe u pacjentów:⁶²

• Z marskością wątroby
• U których występuje szybka diureza
• Przyjmujących doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów
• Leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami lub ACTH (hormonem adrenokortykotropowym)

Hiponatremia z rozcieńczenia może wystąpić u pacjentów z obrzękami podczas upalnej pogody. Niedobór jonów chlorkowych jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia.⁶³

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku innych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o utajonej nadczynności przytarczyc – w takiej sytuacji tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed przeprowadzeniem testów czynności przytarczyc.⁶⁴

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.⁶⁵

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki zaostrzenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych.⁶⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Badania epidemiologiczne z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazały zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – wraz ze wzrostem łącznej ekspozycji na hydrochlorotiazyd. Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą przyczyniać się do rozwoju NMCS.⁶⁷

Zalecenia dla pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd:⁶⁸

• Pacjentów należy poinformować o ryzyku NMSC
• Zaleca się regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• W przypadku wykrycia podejrzanych zmian skórnych wskazany jest szybki kontakt z lekarzem
• Konieczne jest podejmowanie działań zapobiegawczych:
  • Ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli unikanie ekspozycji jest niemożliwe

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczna ponowna ocena zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.⁶⁹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką

Sulfonamidy i ich pochodne mogą wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką, z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzrocznością i ostrą jaskrą zamkniętego kąta.⁷⁰

Objawy obejmują ostry początek pogorszenia ostrości wzroku lub ból oka, występujące zazwyczaj w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona jaskra wtórna zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁷¹

Podstawowym postępowaniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania leku. Może być konieczne szybkie wdrożenie leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane.⁷²

Czynniki ryzyka rozwoju jaskry wtórnej zamkniętego kąta mogą obejmować wywiad alergii na sulfonamidy lub penicylinę.⁷³

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu bardzo rzadko zgłaszano poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁷⁴

Początkowe objawy obejmują:⁷⁵

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić Zofenil Plus i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po jego przyjęciu.⁷⁶

Inne ostrzeżenia związane z hydrochlorotiazydem

Hydrochlorotiazyd może dawać dodatni wynik testu antydopingowego.⁷⁷

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez wcześniejszej alergii czy astmy oskrzelowej.⁷⁸

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano także przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się odstawienie leku. Jeśli ponowne włączenie leku jest konieczne, zaleca się ochronę eksponowanych obszarów ciała przed światłem słonecznym i sztucznym promieniowaniem UVA.⁷⁹