Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Zanacodar Combi

Produkt leczniczy Zanacodar Combi (telmisartan 80 mg + hydrochlorotiazyd 25 mg) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne zagrożenia wynikające z jego składu i mechanizmu działania. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym produktem.¹

Ciąża i stosowanie leku

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Zanacodar Combi u pacjentek w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową.²

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Zanacodar Combi jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, zaburzeniami odpływu żółci lub ciężką niewydolnością wątroby. Wynika to z faktu, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, a u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby można spodziewać się zmniejszenia klirensu wątrobowego tej substancji.³

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z dysfunkcją wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) – w tym Zanacodar Combi – wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produktu leczniczego Zanacodar Combi nie należy stosować u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak doświadczenia w stosowaniu tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym tiazydowym lekiem moczopędnym.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U chorych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce leku. Zmniejszenie objętości krwi może wynikać z intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów. Zaburzenia te powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem podawania produktu Zanacodar Combi.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (takich jak telmisartan) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia hipotensji, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, należy to robić wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ może prowadzić do gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi, hiperazotemii, oligurii oraz rzadko ostrej niewydolności nerek.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Stosowanie produktu Zanacodar Combi nie jest zatem zalecane w tej grupie pacjentów.¹²

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, a także u osób z przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹³

Wpływ na metabolizm i działanie endokrynne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. Z tego powodu u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy we krwi; może być również konieczna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może ujawnić się podczas leczenia hydrochlorotiazydem.¹⁴

Stosowanie leków moczopędnych może wiązać się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Zanacodar Combi nie odnotowano żadnego lub stwierdzono jedynie niewielki wpływ na ich stężenie. U niektórych pacjentów leczonych tiazydowymi lekami moczopędnymi może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej.¹⁵

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów przyjmujących Zanacodar Combi, podobnie jak w przypadku innych leków moczopędnych, należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w osoczu.¹⁶

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd będący składnikiem produktu Zanacodar Combi, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (m.in. hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną). Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:¹⁷

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• bóle mięśniowe lub skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty)

Hipokaliemia

Pomimo ryzyka wystąpienia hipokaliemii podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez leki moczopędne. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z:¹⁸

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią podażą elektrolitów doustnie
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu (składnika produktu Zanacodar Combi) na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu Zanacodar Combi, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:¹⁹

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Zanacodar Combi.²⁰

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że Zanacodar Combi zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem leków moczopędnych. Niedobór chlorków jest zwykle umiarkowany i nie wymaga leczenia.²¹

Hiperkalcemia

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może powodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku innych znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydowe leki moczopędne.²²

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²³

Laktoza jednowodna

Produkt Zanacodar Combi zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Przyczyną jest prawdopodobnie częstsze występowanie zmniejszonej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁵

Inne uwagi dotyczące bezpieczeństwa

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał serca lub udar.²⁶

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednak są one bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub uaktywnieniu tocznia rumieniowatego układowego po stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁷

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne podanie leku jest konieczne, zaleca się ochronę eksponowanych obszarów skóry przed słońcem i sztucznym promieniowaniem UVA.²⁸

Ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może wywoływać reakcje idiosynkratyczne prowadzące do ostrej przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które występują zwykle w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁹

W przypadku wystąpienia takich objawów, pierwszym krokiem powinno być jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁰