Specjalne ostrzeżenia
Triquilar

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Triquilar

Przed zaleceniem pacjentce produktu Triquilar należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści i ryzyka wynikających z jego stosowania, szczególnie biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka. Ważne jest omówienie z pacjentką wszelkich zagrożeń i upewnienie się, że w pełni rozumie potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Stosowanie produktu Triquilar wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Pacjentka musi być świadoma, że ryzyko to jest najwyższe w pierwszym roku stosowania oraz po wznowieniu przyjmowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.²

Dane epidemiologiczne wskazują, że:

• U około 2 na 10 000 kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży rozwinie się ŻChZZ w ciągu roku
• U około 5-7 na 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne z lewonorgestrelem (jak Triquilar) rozwinie się ŻChZZ w ciągu roku

Należy pamiętać, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może zakończyć się zgonem w 1-2% przypadków.³

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych znacząco wzrasta przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka. Przeciwwskazane jest stosowanie produktu Triquilar u pacjentek z jednoczesnym występowaniem kilku czynników ryzyka, które zwiększają zagrożenie zakrzepicą żylną.⁴

Do najważniejszych czynników ryzyka ŻChZZ należą:

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku)
• Inne schorzenia związane z ŻChZZ

W sytuacjach zwiększonego ryzyka (np. planowany zabieg chirurgiczny) zaleca się przerwanie stosowania produktu Triquilar na co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem i niewznawianie do 2 tygodni po powrocie do pełnej sprawności ruchowej. W tym czasie należy stosować alternatywną metodę antykoncepcji.⁵

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów ŻChZZ.⁶

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, odczuwane szczególnie podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako łagodniejsze schorzenia, takie jak zakażenia układu oddechowego.⁷

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki te mogą być śmiertelne.⁸

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko powikłań tętniczych zwiększa się u pacjentek z współistniejącymi czynnikami ryzyka. Stosowanie produktu Triquilar jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic.⁹

Najważniejsze czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:

• Wiek
• Palenie tytoniu
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)
• Dodatni wywiad rodzinny
• Migrena

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Objawy zawału serca mogą obejmować:

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Objawy te wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.¹¹

Ryzyko nowotworów u pacjentek stosujących Triquilar

Rak szyjki macicy

W niektórych badaniach epidemiologicznych wykazano wzrost ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Jednak nadal istnieją rozbieżności co do wpływu innych czynników, takich jak zachowania seksualne i zakażenia HPV.¹²

Rak piersi

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia stosowania tych środków. Należy podkreślić, że rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40. rokiem życia, a zatem liczba dodatkowych rozpoznań tego nowotworu jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.¹³

Dotychczasowe badania nie dostarczyły dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, skutków biologicznych tych środków lub kombinacji obu czynników. U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne diagnozowany rak piersi jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych preparatów.¹⁴

Nowotwory wątroby

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne w rzadkich przypadkach opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. U pacjentek przyjmujących Triquilar, które zgłaszają silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku do jamy brzusznej, należy w diagnostyce różnicowej uwzględnić możliwość wystąpienia nowotworu wątroby.¹⁵

Należy zaznaczyć, że nowotwory złośliwe mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu.¹⁶

Inne stany chorobowe wymagające szczególnej uwagi

Hipertriglicerydemia

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Triquilar.¹⁷

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko rozpoznawano istotne klinicznie zwiększenie ciśnienia. Jeżeli podczas przyjmowania produktu Triquilar dojdzie do wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego, lekarz powinien rozważyć zaprzestanie stosowania preparatu i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Po normalizacji wartości ciśnienia tętniczego dzięki leczeniu przeciwnadciśnieniowemu można ponownie rozważyć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.¹⁸

Stany chorobowe pogarszające się w czasie ciąży lub podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Podczas stosowania produktu Triquilar mogą wystąpić lub ulec nasileniu następujące stany chorobowe, chociaż nie udowodniono w pełni związku przyczynowego ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:¹⁹

• Żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub pogarszać objawy tej choroby.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania produktu Triquilar do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²¹

Cukrzyca

Złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność i tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak podczas stosowania produktu Triquilar należy dokładnie monitorować stan kobiet chorujących na cukrzycę.²²

Choroby zapalne jelit

Wykazano związek pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.²³

Depresja i zaburzenia nastroju

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²⁴

Ostuda

Niekiedy może pojawić się ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania produktu Triquilar.²⁵

Pacjentki z nietolerancją składników produktu

Produkt Triquilar zawiera laktozę jednowodną i sacharozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁶

Podwyższony poziom ALT

W trakcie badań klinicznych z udziałem pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, parytaprewir, rytonawir i dazabuwir niezależnie od podawania rybawiryny, wzrost stężenia aminotransferazy (ALT) większy niż pięciokrotność górnej granicy normy (GGN) występował znacząco częściej u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone środki antykoncepcyjne.²⁷

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Triquilar należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania i ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, objawy ŻChZZ oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy.²⁸

Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane indywidualnie dla każdej pacjentki zgodnie z przyjętymi standardami postępowania. Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.²⁹

Zmniejszenie skuteczności produktu Triquilar

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku:³⁰

• Pominięcia dawki
• Wystąpienia wymiotów
• Wystąpienia biegunki
• Jednoczesnego stosowania niektórych produktów leczniczych

Zaburzenia kontroli cyklu

Podczas stosowania produktu Triquilar mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykli.³¹

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać także łyżeczkowania jamy macicy.³²

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli produkt Triquilar był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak nie przyjmowano produktu zgodnie z zaleceniami, a podczas 7-dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpiło krwawienie lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania Triquilaru należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.³³