Specjalne ostrzeżenia
Symkinet MR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu

Zastosowanie metylofenidatu nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o włączeniu tego leku wymaga bardzo szczegółowej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów występujących u pacjenta¹.

Leczenie długotrwałe i weryfikacja skuteczności

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu (powyżej 12 miesięcy) nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u pacjentów dorosłych². Należy podkreślić, że terapia metylofenidatem nie powinna być prowadzona bezterminowo, a u dzieci z ADHD można ją zwykle przerwać w czasie dojrzewania lub po jego zakończeniu³.

Pacjenci leczeni metylofenidatem długotrwale (powyżej 12 miesięcy) wymagają szczególnie starannej kontroli obejmującej monitorowanie następujących parametrów i funkcji⁴:

• Układ krążenia (ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca)
• Parametry antropometryczne – wzrost u dzieci, masa ciała u wszystkich pacjentów
• Apetyt
• Potencjalne zaburzenia psychiczne (nowe lub nasilenie istniejących)

Do zaburzeń psychicznych, które należy uwzględnić w monitorowaniu należą: tiki ruchowe i wokalne, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie oraz nadmierna perseweracja⁵.

Lekarz prowadzący terapię długotrwałą metylofenidatem powinien okresowo weryfikować zasadność kontynuacji leczenia poprzez podejmowanie prób odstawienia leku w celu oceny funkcjonowania pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby taka przerwa w leczeniu następowała przynajmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji)⁶. Kliniczna poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia leku⁷.

Ograniczenia wiekowe w stosowaniu metylofenidatu

Metylofenidatu nie należy stosować u następujących grup wiekowych⁸:

• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) – bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w leczeniu ADHD w tej grupie wiekowej
• Dzieci poniżej 6 roku życia – bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej⁹

Monitorowanie układu krążenia podczas terapii metylofenidatem

Ocena kardiologiczna przed rozpoczęciem leczenia

U pacjentów, u których rozważa się farmakoterapię metylofenidatem, należy przeprowadzić dokładny wywiad, w tym wywiad rodzinny dotyczący występowania nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych oraz komorowych zaburzeń rytmu. Konieczne jest również przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego w celu wykrycia chorób serca. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości wskazujących na obecną lub przebytą chorobę serca, pacjent powinien zostać skierowany na specjalistyczne badania kardiologiczne¹⁰.

Monitorowanie objawów sercowo-naczyniowych

Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy sugerujące chorobę serca, powinni niezwłocznie zostać poddani specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu¹¹.

Analiza danych z badań klinicznych metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała częste występowanie podwyższenia ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg (zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego) w stosunku do wartości wyjściowych. U pacjentów dorosłych z ADHD również obserwowano zmiany ciśnienia tętniczego, jednak były one mniejsze (około 2-3 mm Hg) w porównaniu z grupą kontrolną¹². Chociaż długofalowe konsekwencje kliniczne tych objawów sercowo-naczyniowych nie są w pełni poznane, nie można wykluczyć wystąpienia poważnych powikłań¹³.

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku leczenia pacjentów, których stan zdrowia może ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca¹⁴. Metylofenidat jest przeciwwskazany w niektórych, rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, chyba że specjalista kardiolog zaleci inaczej¹⁵.

Stan układu sercowo-naczyniowego należy starannie monitorować podczas terapii metylofenidatem. Wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca powinny być zapisywane na siatce centylowej po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy¹⁶.

Ryzyko nagłej śmierci sercowej i inne zaburzenia sercowo-naczyniowe

Odnotowano przypadki nagłej śmierci związanej ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u dzieci, z których niektóre miały nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca¹⁷. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same zwiększają ryzyko nagłej śmierci, leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów z potwierdzonymi nieprawidłowościami budowy serca, kardiomiopatią, znacznymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie tych leków¹⁸.

Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego¹⁹.

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów z pewnymi zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi (patrz punkt 4.3 Charakterystyki Produktu Leczniczego)²⁰. Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) powinni być monitorowani pod kątem objawów neurologicznych podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem²¹.

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na podanie metylofenidatu²². Trudno jest zidentyfikować pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania przed pojawieniem się pierwszych objawów²³. Wczesne rozpoznanie oparte na wysokim prawdopodobieństwie klinicznym może umożliwić natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne rozpoczęcie leczenia²⁴.

Rozpoznanie zapalenia naczyń mózgowych należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego podczas terapii metylofenidatem wystąpią nowe objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawy te mogą obejmować: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci²⁵.

Należy zaznaczyć, że stosowanie metylofenidatu nie jest przeciwwskazane u pacjentów z niedowładem połowiczym²⁶.

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD jest zjawiskiem częstym i należy je uwzględnić przy przepisywaniu leków stymulujących²⁷. Przed rozpoczęciem terapii metylofenidatem konieczne jest ustalenie, czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiczne oraz zebranie wywiadu rodzinnego dotyczącego takich zaburzeń²⁸. W przypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem²⁹.

Pojawienie się lub nasilenie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej. W przypadku istotnych zmian w stanie psychicznym pacjenta, odpowiednim postępowaniem może być przerwanie leczenia³⁰.

Zaostrzenie psychozy lub manii oraz ryzyko nowych objawów

U pacjentów z istniejącą psychozą, podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia³¹. Ponadto, metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może wywoływać objawy psychotyczne (halucynacje wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie³². W przypadku pojawienia się objawów maniakalnych lub psychotycznych, należy rozważyć możliwy wpływ metylofenidatu na ich wystąpienie i przerwanie leczenia, jeśli to konieczne³³.

Zachowania agresywne i wrogie

Leczenie metylofenidatem może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogie zachowania³⁴. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych i wrogich na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej³⁵. W razie zaobserwowania takich zachowań, lekarz powinien ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia – może być wskazane zmniejszenie lub zwiększenie dawki, a w niektórych przypadkach przerwanie terapii³⁶.

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, wymagają natychmiastowej oceny lekarskiej³⁷. Należy wziąć pod uwagę możliwość nasilenia podstawowej choroby psychicznej oraz potencjalny wpływ leczenia metylofenidatem³⁸. Może być konieczne zarówno leczenie pierwotnej choroby psychicznej, jak i rozważenie ewentualnego przerwania podawania metylofenidatu³⁹.

Tiki

Stosowanie metylofenidatu może prowadzić do pojawienia się nowych lub zaostrzenia istniejących tików ruchowych i werbalnych⁴⁰. Zgłaszano również pogorszenie stanu pacjentów z zespołem Tourette’a⁴¹. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest zebranie wywiadu rodzinnego oraz przeprowadzenie oceny klinicznej pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a⁴². Pacjenci leczeni metylofenidatem powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików – kontrolę należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty⁴³.

Lęk, pobudzenie i napięcie

Stosowanie metylofenidatu może prowadzić do nasilenia istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia⁴⁴. Przed zastosowaniem leku należy przeprowadzić ocenę kliniczną pod kątem występowania tych stanów⁴⁵. Pacjenci przyjmujący metylofenidat powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich objawów w trakcie leczenia – po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej⁴⁶.

Choroba afektywna dwubiegunowa

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD, u których współistnieje choroba afektywna dwubiegunowa (szczególnie nieleczona typu I lub inne postacie tej choroby) ze względu na ryzyko wywołania epizodu mieszanego/maniakalnego⁴⁷. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy dokładnie zbadać w celu ustalenia, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej⁴⁸. Badania przesiewowe powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji⁴⁹.

Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową wymagają ścisłego i ciągłego monitorowania. Obserwację pod kątem wystąpienia objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej⁵⁰.

Rozwój fizyczny i zmiany masy ciała

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu u dzieci może prowadzić do umiarkowanego zmniejszenia tempa przyrostu masy ciała i opóźnienia rozwoju fizycznego⁵¹. U dorosłych pacjentów leczonych metylofenidatem obserwowano zmniejszenie masy ciała⁵².

Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest przedmiotem badań⁵³. Podczas leczenia metylofenidatem należy regularnie kontrolować następujące parametry:

• U dzieci: wzrost, masę ciała i apetyt – wyniki należy odnotowywać przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju⁵⁴
• U dorosłych: regularną kontrolą należy objąć masę ciała⁵⁵

U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost masy ciała czy wzrostu odbiega od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia metylofenidatem⁵⁶.

Napady padaczkowe

Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z padaczką⁵⁷. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u następujących grup pacjentów⁵⁸:

• Pacjenci z wcześniej występującymi napadami drgawek
• Pacjenci z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek
• Rzadko, pacjenci bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG

Jeśli podczas terapii metylofenidatem napady drgawkowe staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, lek należy odstawić⁵⁹.

Nadużycie, niewłaściwe użycie i stosowanie niezgodne z przeznaczeniem

Pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem ryzyka stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania lub nadużywania⁶⁰. Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub leków ze względu na zwiększone ryzyko nadużywania leku⁶¹.

Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszy różny stopień zaburzeń zachowania⁶². W odpowiedzi na nadużywanie, zwłaszcza pozajelitowe, mogą pojawić się poważne epizody psychotyczne⁶³.

Przy wyborze terapii ADHD należy uwzględnić następujące czynniki ryzyka niewłaściwego przyjmowania produktu leczniczego⁶⁴:

• Wiek pacjenta
• Obecność współistniejących zaburzeń buntowniczych, zaburzeń zachowania lub choroby afektywnej dwubiegunowej
• Wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji psychoaktywnych

Zaleca się ostrożność w przypadku emocjonalnie niestabilnych pacjentów, takich jak osoby z historią uzależnienia od alkoholu bądź leków, ponieważ tacy pacjenci mogą z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie⁶⁵. U pacjentów z wysokim ryzykiem uzależnienia metylofenidat i inne środki pobudzające mogą nie być właściwym wyborem i należy rozważyć leczenie bez ich użycia⁶⁶.

Objawy po odstawieniu leku

W czasie odstawiania metylofenidatu należy ściśle obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie podawania produktu leczniczego może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność⁶⁷. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji⁶⁸. W przypadku pacjentów nadużywających metylofenidatu, wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji⁶⁹.

Dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności

Zmęczenie

Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia⁷⁰.

Wybór postaci metylofenidatu

Lekarz specjalista powinien indywidualnie dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu dla konkretnego pacjenta, w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego⁷¹. U pacjentów dorosłych z ADHD należy stosować Symkinet MR, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde⁷².

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby⁷³.

Wpływ na parametry hematologiczne

Długookresowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone⁷⁴. Pacjenci wymagający długotrwałego leczenia powinni być starannie obserwowani i okresowo wykonywać pełne badania krwi, uwzględniając badania płytek krwi⁷⁵. W razie wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia⁷⁶.

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia⁷⁷. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza⁷⁸.

Badania przesiewowe na obecność leków

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, w szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych⁷⁹.

Skutki nieprawidłowego użycia jako środka dopingującego

Stosowanie leku Symkinet MR może dawać pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewłaściwe zastosowanie leku jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia⁸⁰.

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Symkinet MR zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego⁸¹.