Specjalne ostrzeżenia
Ramizek Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramizek Plus

Produkt leczniczy Ramizek Plus zawiera dwie substancje czynne: ramipryl (inhibitor ACE) oraz bisoprolol (selektywny beta-adrenolityk). Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z każdym ze składników mają zastosowanie podczas terapii tym lekiem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Ciąża i populacje szczególne

Stosowanie w ciąży – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, ani antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w trakcie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE/AIIRA i w razie konieczności rozpocząć terapię alternatywną.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Zjawisko to występuje zwłaszcza przy pierwszym podaniu leku lub pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znacznej aktywacji układu RAA i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, w następujących grupach pacjentów:⁴

• Z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)⁷
• Z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką⁸
• Z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)⁹
• Z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie¹¹

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy jednak dokładnie rozważyć, biorąc pod uwagę ryzyko przeciążenia objętościowego.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA.¹³

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu wymagają na początku leczenia szczególnego nadzoru medycznego z powodu ryzyka wystąpienia ostrego niedociśnienia.¹⁵

Osoby w podeszłym wieku – należy zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi dawkowania, które uwzględniają wiek pacjenta (patrz Charakterystyka Produktu Leczniczego, punkt 4.2).¹⁶

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie terapii, a dawkowanie odpowiednio dostosować, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Wzmożona kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹⁸

Należy przestrzegać następujących zasad dotyczących odstępów czasowych między terapiami:¹⁹

• Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). U pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE należy zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie tych leków.²⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednią terapię ratunkową. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed rozpoczęciem procedury odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²³

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia – u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten zwykle nie jest znaczący u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.²⁴

Szczególne ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów:²⁵

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Stosujących trimetoprim lub ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)
• Przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.²⁶

Hiponatremia – u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i związaną z nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²⁷

Neutropenia i inne zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²⁸

Częstsze monitorowanie morfologii krwi zaleca się:²⁹

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁰

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³¹

Leczenie skojarzone

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:³²

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Bezpieczeństwo stosowania bisoprololu

Przerwanie leczenia – należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.³³

Bradykardia – jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć.³⁴

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia – beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe.³⁵

Dławica piersiowa typu Prinzmetala – leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta₁-adrenolityków jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³⁶

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki stosowane są u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory beta₂-adrenergiczne.³⁷

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³⁸

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁹

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Leki beta-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, zwłaszcza na początku leczenia.⁴⁰

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.⁴¹

Anestezjolog musi być świadomy, że pacjent przyjmuje beta-adrenolityk ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.⁴²

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.⁴³

Inne szczególne stany chorobowe

Łuszczyca – pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.⁴⁴

Guz chromochłonny nadnerczy – u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁴⁵

Tyreotoksykoza – podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴⁶

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w stosowaniu bisoprololu w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴⁷

• Cukrzyca insulinozależna (typ I)⁴⁸
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek⁴⁹
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby⁵⁰
• Kardiomiopatia restrykcyjna⁵¹
• Wrodzona wada serca⁵²
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek⁵³
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁵⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza – produkt Ramizek Plus zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁵

Sód – lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁶