Specjalne ostrzeżenia
Ramicor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramicor

Produkt leczniczy Ramicor (ramipryl) wymaga zachowania specjalnych środków ostrożności podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych działań prewencyjnych, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem¹.

Ciąża i planowanie ciąży

Leki z grupy inhibitorów ACE, do których należy ramipryl, nie powinny być stosowane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii hipotensyjnej na taką, której bezpieczeństwo zostało potwierdzone w czasie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i wdrożyć alternatywną metodę leczenia nadciśnienia².

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem hipotonii

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz upośledzenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Dotyczy to zwłaszcza początku leczenia lub zwiększenia dawki³.

Do grup wysokiego ryzyka, wymagających ścisłego nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, należą:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci z odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym leczeni diuretykami)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy dokładnie rozważyć te działania w kontekście ryzyka przeciążenia objętościowego¹¹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA¹².

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi¹³.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane¹⁴.

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe¹⁵.

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz kontynuowana w trakcie terapii. Dawkowanie należy dostosowywać szczególnie w początkowych tygodniach leczenia¹⁶. Szczególnie dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności nerek¹⁷
• Zastoinową niewydolnością serca¹⁸
• Po przeszczepieniu nerki¹⁹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiedni odstęp między terapiami – nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki cylazaprylu, a leczenia cylazaprylem nie wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²⁰.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Dotyczy to m.in. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich²¹. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE²².

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i podjąć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów²³.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami bądź bez nich)²⁴.

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się czasowe zaprzestanie stosowania produktu Ramicor przed planowanymi zabiegami odczulania²⁵.

Monitoring elektrolitów

Hiperkaliemia

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może wystąpić hiperkaliemia. Zwiększone ryzyko tego powikłania dotyczy następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością nerek²⁶
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat ^{70 lat”>27}
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą²⁸
• Pacjenci przyjmujący sole potasu, diuretyki oszczędzające potas lub inne substancje czynne podwyższające stężenie potasu w osoczu²⁹
• Pacjenci odwodnieni³⁰
• Pacjenci z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca³¹
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną³²

Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych substancji jest wskazane, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy³³.

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• Z zaburzeniami czynności nerek³⁴
• Przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)³⁵
• Stosujący leki moczopędne oszczędzające potas³⁶
• Leczeni trimetoprimem lub ko-trimoksazolem³⁷
• Przyjmujący antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny³⁸

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, regularnie monitorując stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek³⁹.

Hiponatremia

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania wazopresyny (SIADH) oraz towarzyszącą mu hiponatremię. Zaleca się regularne badanie poziomu sodu w surowicy krwi szczególnie u:

• Pacjentów w podeszłym wieku⁴⁰
• Pacjentów z podwyższonym ryzykiem hiponatremii⁴¹

Zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko obserwuje się zaburzenia hematologiczne, takie jak:

• Neutropenia i agranulocytoza⁴²
• Małopłytkowość i niedokrwistość⁴³
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego⁴⁴

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są wskazane u następujących pacjentów:

• W początkowej fazie leczenia⁴⁵
• Z zaburzeniami czynności nerek⁴⁶
• Ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)⁴⁷
• Leczonych innymi lekami mogącymi wpływać na morfologię krwi⁴⁸

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras⁴⁹. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji⁵⁰.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel, który charakteryzuje się jako suchy, uporczywy i ustępujący po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu⁵¹.