Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu (Medikinet)

Stosowanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD wymaga szczególnej uwagi klinicznej. Decyzja o włączeniu leczenia powinna opierać się na dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości objawów w stosunku do wieku pacjenta (6-18 lat). Należy pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem.¹

Ograniczenia wiekowe i długotrwałe leczenie

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu (powyżej 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży wymaga starannego monitorowania. Bezpieczeństwo i skuteczność przewlekłego leczenia nie były systematycznie oceniane w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno i nie musi być bezterminowe – zwykle kończy się w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu.²

Pacjenci podczas długotrwałego leczenia muszą mieć regularnie monitorowane:

• Stan układu krążenia
• Wzrost i rozwój fizyczny
• Łaknienie
• Pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych

Do zaburzeń psychicznych wymagających monitorowania należą: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja.³

Lekarz powinien okresowo weryfikować zasadność długotrwałego podawania metylofenidatu, podejmując próby odstawienia leczenia co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji). Poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu leku.⁴

Stosowanie u dorosłych z ADHD: Medikinet nie jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych z ADHD. Bezpieczeństwo i skuteczność w tej grupie wiekowej nie zostały ustalone.⁵

Stosowanie u osób w podeszłym wieku: Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób starszych ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej populacji.⁶

Stosowanie u dzieci poniżej 6 lat: Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 6 roku życia, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej.⁷

Stan układu krążenia

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić dokładną ocenę stanu układu krążenia pacjenta. Należy zebrać wywiad, łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych oraz komorowych zaburzeń rytmu. Konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego pod kątem obecności chorób serca. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, należy skierować pacjenta na specjalistyczne badania kardiologiczne.⁸

Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy sugerujące chorobę serca, wymagają natychmiastowej konsultacji kardiologicznej.⁹

Badania kliniczne wykazały, że leczenie metylofenidatem może powodować częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg. Chociaż krótko- i długoterminowe konsekwencje kliniczne takich zmian nie są znane, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia powikłań. Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów, u których wzrost ciśnienia tętniczego lub tętna może pogorszyć stan choroby podstawowej.¹⁰

W trakcie leczenia należy prowadzić dokładne monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy.¹¹

Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości układu sercowo-naczyniowego

Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej związane ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy u dzieci, w tym u dzieci z nieprawidłową budową serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Nie zaleca się stosowania leków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca.¹²

Należy również pamiętać, że nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią i innymi poważnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.¹³

Zaburzenia krążenia mózgowego

Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka zaburzeń naczyniowo-mózgowych (tj. choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem badać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.¹⁴

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką idiosynkratyczną reakcją na metylofenidat. Brakuje jednoznacznych czynników ryzyka pozwalających zidentyfikować pacjentów narażonych na to powikłanie. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia, może umożliwić natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne leczenie. Należy rozważyć to rozpoznanie u każdego pacjenta, u którego podczas leczenia metylofenidatem występują objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu, takie jak: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci.¹⁵

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym.¹⁶

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie podczas zmiany schematu leczenia. Pacjenci, u których występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinni natychmiast skontaktować się z lekarzem.¹⁷

Zaburzenia psychiczne

Ze względu na częste współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD, przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy ustalić, czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiatryczne oraz zebrać wywiad rodzinny w tym kierunku. W przypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia istniejących, stosowanie metylofenidatu nie jest wskazane, chyba że korzyści przeważają nad ryzykiem.¹⁸

Pojawianie się lub pogarszanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W razie potrzeby należy rozważyć przerwanie leczenia.¹⁹

Zaostrzenie wcześniej istniejących objawów psychozy lub manii

U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.²⁰

Pojawienie się nowych objawów psychozy lub manii

Metylofenidat stosowany w zwyczajowych dawkach może wywoływać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u dzieci i młodzieży bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie. W przypadku wystąpienia takich objawów należy rozważyć ewentualny związek przyczynowy z metylofenidatem i celowość przerwania leczenia.²¹

Zachowania agresywne i wrogie

Leczenie lekami pobudzającymi może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogość. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich zachowań (na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty). W przypadku zmian w zachowaniu należy rozważyć dostosowanie schematu leczenia, włącznie z możliwością zmniejszenia lub zwiększenia dawki, a także przerwania leczenia.²²

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, wymagają natychmiastowej oceny lekarskiej. Należy uwzględnić możliwość zaostrzenia podstawowej choroby psychicznej oraz potencjalny wpływ leczenia metylofenidatem. Może być konieczne leczenie choroby podstawowej oraz rozważenie odstawienia metylofenidatu.²³

Tiki

Stosowanie metylofenidatu może powodować powstawanie nowych lub zaostrzenie istniejących tików ruchowych i werbalnych. Opisywano również pogorszenie stanu pacjentów z zespołem Tourette’a. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest zebranie wywiadu rodzinnego i ocena kliniczna w kierunku tików lub zespołu Tourette’a. Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików (po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty).²⁴

Lęk, pobudzenie lub napięcie

Stosowanie metylofenidatu może nasilać istniejące stany lękowe, pobudzenia lub napięcia. Przed zastosowaniem leku należy przeprowadzić ocenę kliniczną w tym kierunku, a pacjentów regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich objawów podczas leczenia (po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty).²⁵

Postacie choroby dwubiegunowej

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD i współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (nieleczoną lub typu I), ze względu na możliwość przyspieszenia wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy odpowiednio zbadać w celu ustalenia, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej. Badania te powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji.²⁶

Konieczne jest ścisłe, ciągłe monitorowanie tych pacjentów. Obserwację pod kątem objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty.²⁷

Wzrastanie

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie szybkości zwiększania masy ciała i opóźnienie wzrastania. Wpływ leku na końcowy wzrost i masę ciała nie jest jeszcze znany i jest przedmiotem badań.²⁸

Podczas leczenia należy monitorować wzrost, masę ciała oraz łaknienie, odnotowując te parametry w karcie rozwoju nie rzadziej niż co 6 miesięcy. U pacjentów, których wzrost lub przyrost masy ciała odbiega od oczekiwań, może być konieczne przerwanie leczenia.²⁹

Ataki padaczkowe

Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniejszymi napadami drgawkowymi, z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez drgawek, a rzadko nawet u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w EEG. Jeśli napady drgawkowe staną się częstsze lub pojawią się po raz pierwszy, metylofenidat należy odstawić.³⁰

Nadużycie, niewłaściwe użycie i pozorowane stosowanie

Pacjentów należy uważnie obserwować ze względu na ryzyko pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu.³¹

Metylofenidat powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków ze względu na potencjalne ryzyko nadużywania leku. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z różnego stopnia zaburzeniami zachowania, a w skrajnych przypadkach do epizodów psychotycznych.³²

Przy wyborze terapii ADHD należy wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka:

• Wiek pacjenta
• Czynniki ryzyka nieprawidłowego przyjmowania leku (zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania, choroba afektywna dwubiegunowa)
• Wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji psychoaktywnych

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów emocjonalnie niestabilnych, z historią uzależnień, którzy mogą samodzielnie zwiększać dawki leku. U pacjentów wysokiego ryzyka nadużywania substancji psychoaktywnych stosowanie metylofenidatu może być niewskazane i należy rozważyć leczenie alternatywne.³³

Odstawienie leku

W czasie odstawiania metylofenidatu wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję lub przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji.³⁴

W przypadku pacjentów nadużywających metylofenidatu, wymagany jest szczególnie staranny nadzór w czasie jego odstawiania ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej depresji.³⁵

Zmęczenie

Metylofenidatu nie należy stosować w celu zapobiegania lub leczenia normalnych stanów zmęczenia.³⁶

Wybór postaci farmaceutycznej metylofenidatu

Lekarz specjalista powinien indywidualnie dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu, w zależności od indywidualnych wskazań i wymaganego czasu działania farmakologicznego.³⁷

Badania przesiewowe na obecność narkotyków

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, zwłaszcza w przypadku immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy powinni być świadomi, że stosowanie tego produktu może powodować pozytywne wyniki testów antydopingowych.³⁸

Niewydolność nerek lub wątroby

Brakuje doświadczeń dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.³⁹

Skutki hematologiczne

Bezpieczeństwo długotrwałego leczenia metylofenidatem nie zostało w pełni ustalone. W przypadku wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁴⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴¹