Specjalne ostrzeżenia
Igzelym

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Igzelym

Preparat Igzelym (tikagrelor 90 mg) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na jego mechanizm działania oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności powinny być brane pod uwagę przed wdrożeniem leczenia oraz podczas jego kontynuacji.¹

Ryzyko krwawień

Stosunek korzyści do ryzyka powinien być dokładnie rozważony u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień. Tikagrelor należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z niedawnymi urazami, po zabiegach chirurgicznych, z zaburzeniami krzepnięcia, z czynnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego) lub u których występuje zwiększone ryzyko urazu³
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe lub leki fibrynolityczne) w ciągu 24 godzin przed przyjęciem dawki tikagreloru⁴

Należy podkreślić, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

W przypadku wystąpienia krwawienia, warto pamiętać, że transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i jest mało prawdopodobne, aby była klinicznie korzystna u pacjentów z krwawieniami. Ponadto zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co stawia pod znakiem zapytania jej skuteczność w leczeniu incydentów krwawień.⁶

Alternatywne metody poprawy hemostazy obejmują leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa. Tikagrelor może być ponownie zastosowany po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁷

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności powiadamiania lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed wprowadzeniem nowych leków.⁸

Dane z badania PLATO wskazują, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem występowało więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli lek odstawiono 1 dzień przed zabiegiem. Natomiast przy przerwaniu leczenia na 2 lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.⁹

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹⁰

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy, zgodnie z protokołem badania PLATO.¹¹

Należy zaznaczyć, że badanie PEGASUS nie obejmowało pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie i z przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem przez okres dłuższy niż rok.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Doświadczenia ze stosowaniem leku u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby są ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności w tej grupie pacjentów.¹³

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, głównie bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność stosując tikagrelor u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹⁴

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Dodatkowo należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię. Warto zauważyć, że w badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie istotnych działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z jednym lub więcej lekami wywołującymi bradykardię (np. beta-adrenolitykami, blokerami kanału wapniowego diltiazem i werapamil oraz digoksyną).¹⁵

W podgrupie badania PLATO poddanej monitorowaniu Holtera, u pacjentów stosujących tikagrelor częściej niż u przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego. Zwiększenie liczby pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.^{3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Zwiększenie liczby wykrytych w badaniu Holtera pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niż w populacji ogólnej w ostrej fazie OZW, ale nie po miesiącu stosowania tikagreloru, ani w porównaniu z klopidogrelem.”>16}

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych u pacjentów przyjmujących lek, głównie u chorych z OZW, gdzie niedokrwienie serca i jednocześnie stosowane leki obniżające częstość rytmu serca lub wpływające na przewodzenie w sercu są potencjalnymi czynnikami zakłócającymi. Kliniczny stan pacjenta oraz przyjmowane leki powinny być ocenione jako potencjalne przyczyny przed dostosowaniem leczenia.¹⁷

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać występowanie duszności, która jest zazwyczaj łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru.¹⁸

Tikagrelor powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u pacjentów z astmą lub POChP w wywiadzie. Mechanizm występowania duszności nie został dotychczas wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, dłuższy czas ich trwania lub nasilenie objawów, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem w przypadku złej tolerancji tego stanu.¹⁹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego, należy rozważyć dalszą ocenę kliniczną.²⁰

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny. Mechanizm tego zjawiska nie został wyjaśniony. Zaleca się wykonywanie kontrolnych badań czynności nerek zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną. U pacjentów z OZW szczególnie ważna jest kontrola czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, zwłaszcza u:²¹

• Pacjentów w wieku ≥75 lat
• Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów stosujących jednocześnie leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Jako środek ostrożności nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²²

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Choroba ta charakteryzuje się:²³

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²⁴

Zakłócenia dotyczące testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi mających na celu zdiagnozowanie małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na płytkach zdrowego dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.²⁵

Do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do rozpoznania HIT konieczna jest informacja o jednoczesnym leczeniu tikagrelorem. U pacjentów, u których rozwinęła się HIT, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, uwzględniając zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.²⁶

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie danych z badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg) ze względu na zaobserwowaną zależność pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{300 mg)”>27}

Przedwczesne przerwanie leczenia

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym produktem Igzelym, może zwiększać ryzyko:²⁸

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału mięśnia sercowego
• Udaru spowodowanego chorobą podstawową

Z tego powodu należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem.²⁹

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Igzelym zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być określany jako „wolny od sodu”.³⁰