Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Fraxodi (11 400 j.m. AXa/0,6 ml)

Produkt leczniczy Fraxodi zawierający nadroparynę wapniową w dawce 11 400 j.m. AXa/0,6 ml wymaga zachowania określonych środków ostrożności podczas jego stosowania. Należy zwrócić szczególną uwagę, że produktu tego nie wolno podawać domięśniowo.¹

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

W trakcie leczenia nadroparyną wapniową konieczne jest regularne kontrolowanie liczby płytek krwi ze względu na możliwość wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę. Zgłaszano rzadkie przypadki małopłytkowości, niekiedy o ciężkim przebiegu, które mogą wiązać się z zakrzepicą tętniczą lub żylną.²

Należy rozważyć takie rozpoznanie w następujących przypadkach:³

• małopłytkowość
• jakiekolwiek istotne obniżenie liczby płytek krwi (o 30 do 50% wartości początkowej)
• narastanie zakrzepicy mimo podawania produktu leczniczego
• rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• wystąpienie zakrzepicy w przebiegu leczenia

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy bezwzględnie przerwać leczenie nadroparyną wapniową.⁴

Zaburzenia małopłytkowe związane z heparyną mają prawdopodobnie charakter immunologiczny i zazwyczaj pojawiają się między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia leczenia. Warto jednak podkreślić, że objawy mogą wystąpić znacznie wcześniej u pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli małopłytkowości wywołanej heparyną.⁵

Postępowanie w poszczególnych sytuacjach klinicznych:

• Jeśli w wywiadzie pacjenta odnotowano małopłytkowość wywołaną przez heparynę (standardową lub drobnocząsteczkową), leczenie nadroparyną wapniową można rozważyć tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne. W takiej sytuacji wymagane jest ścisłe monitorowanie stanu pacjenta z oznaczaniem liczby płytek krwi minimum raz na dobę.⁶
• W przypadku wystąpienia małopłytkowości podczas aktualnego leczenia heparyną (standardową lub drobnocząsteczkową), należy rozważyć zastąpienie jej przeciwzakrzepowym produktem leczniczym z innej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, a zastosowanie heparyny jest bezwzględnie konieczne, można rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH). Takie postępowanie wymaga ścisłego monitorowania stanu pacjenta z codziennym oznaczaniem liczby płytek krwi i możliwie najkrótszym czasem terapii.⁷

Należy zaznaczyć, że testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu małopłytkowości wywołanej przez heparynę.⁸

Sytuacje zwiększonego ryzyka krwawienia

Nadroparyna wapniowa powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, zwłaszcza w przypadku:⁹

• zaburzeń czynności wątroby
• ciężkiego nadciśnienia tętniczego krwi
• choroby wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub innych zmian organicznych zagrażających krwawieniem w wywiadzie
• zaburzeń naczyniowych naczyniówki i siatkówki oka
• niedawno przebytej operacji mózgu, rdzenia kręgowego lub oka

Specjalne populacje pacjentów

Zaburzenie czynności nerek: Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co powoduje zwiększenie jej całkowitego wpływu na organizm pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. U takich pacjentów należy zachować szczególną ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Dla pacjentów z klirensem kreatyniny od 30 do 50 ml/min decyzję o zmniejszeniu dawki lekarz powinien podjąć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.¹⁰

Pacjenci w podeszłym wieku: Przed rozpoczęciem leczenia nadroparyną wapniową u pacjentów w podeszłym wieku należy zawsze ocenić czynność nerek.¹¹

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do ryzyka wystąpienia hiperkaliemii. Zjawisko to jest szczególnie istotne u pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu we krwi oraz u osób z grupy ryzyka, takich jak:¹²

• pacjenci z cukrzycą
• pacjenci z przewlekłym zaburzeniem czynności nerek
• pacjenci z wcześniej występującą kwasicą metaboliczną
• pacjenci przyjmujący produkty lecznicze mogące powodować zwiększenie stężenia potasu we krwi (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne)

Ryzyko hiperkaliemii zwiększa się wraz z czasem trwania leczenia, chociaż zazwyczaj jest ona odwracalna. U pacjentów z grupy ryzyka należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi.¹³

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajeczynówkowemu) podawanie heparyny może rzadko wiązać się z występowaniem krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko takich powikłań zwiększa się w przypadku:¹⁴

• zastosowania podczas znieczulenia cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego
• jednoczesnego podawania produktów leczniczych wpływających na hemostazę (niesteroidowe leki przeciwzapalne, produkty zapobiegające agregacji płytek krwi lub leki przeciwzakrzepowe)
• nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie

Decyzję o jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego należy podjąć po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka w następujących sytuacjach:¹⁵

• u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe należy starannie ocenić korzyści płynące ze znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego w stosunku do ryzyka
• u pacjentów, u których zaplanowano zabieg ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym należy starannie ocenić korzyści płynące z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka

W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego należy zachować:¹⁶

• co najmniej 12-godzinny odstęp pomiędzy podaniem nadroparyny wapniowej w dawce profilaktycznej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły
• co najmniej 24-godzinny odstęp pomiędzy podaniem nadroparyny wapniowej w dawce leczniczej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły

W przypadku pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można rozważyć zastosowanie większych odstępów czasu. Nie należy podawać kolejnej dawki nadroparyny wapniowej przed upływem co najmniej 4 godzin od usunięcia cewnika. Ponowne zastosowanie nadroparyny wapniowej należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego.¹⁷

W celu wykrycia uszkodzenia neurologicznego należy ściśle monitorować stan pacjenta, obserwując:¹⁸

• bóle okolicy lędźwiowej
• niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych)
• zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

W razie wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w wykrywaniu tych objawów, a pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby niezwłocznie informowali lekarza lub personel pielęgniarski w razie wystąpienia któregokolwiek z nich.¹⁹

Jeżeli na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych podejrzewa się wystąpienie krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego, należy w trybie pilnym wykonać badania diagnostyczne i podjąć odpowiednie leczenie, łącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.²⁰

W przypadku wystąpienia znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, o rozpoczęciu i/lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy zdecydować po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.²¹

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko krwawienia

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych i zapobieganiu wykrzepianiu, nie należy jednocześnie stosować kwasu acetylosalicylowego, innych salicylanów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i produktów leczniczych przeciwpłytkowych ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. W przypadku, gdy nie można tego uniknąć, należy uważnie monitorować parametry kliniczne i laboratoryjne.²²

W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg na dobę.²³

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry po stosowaniu heparyny. Zjawisko to poprzedzone jest wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych, z naciekami i towarzyszącą bolesnością, z lub bez objawów ogólnych. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić produkt leczniczy.²⁴

Nadwrażliwość na lateks

Opakowanie produktu leczniczego Fraxodi (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową, która może powodować ciężkie reakcje alergiczne u osób uczulonych na lateks.²⁵