Wpływ topiramatu na płodność, ciążę i laktację

Topiramat, substancja czynna leku Etopro (50 mg, tabletki powlekane), wymaga szczególnej uwagi w kontekście stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Poniższe informacje stanowią kompleksowe omówienie wpływu topiramatu na płodność, ciążę i laktację, które lekarz powinien przekazać pacjentkom.¹

Ogólne ryzyko związane z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi

Kobietom w wieku rozrodczym, szczególnie planującym ciążę i kobietom w ciąży, należy zapewnić specjalistyczną poradę dotyczącą potencjalnego ryzyka dla płodu. Ryzyko to wynika zarówno z samych napadów padaczkowych, jak i ze stosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. Istotne elementy takiej porady obejmują:²

• Weryfikację potrzeby kontynuacji leczenia lekami przeciwpadaczkowymi (LPP), gdy kobieta planuje ciążę³
• Unikanie nagłego przerwania stosowania LPP u kobiet leczonych z powodu padaczki, gdyż może to prowadzić do przełomowych napadów padaczkowych, które mogą mieć poważne konsekwencje zarówno dla kobiety, jak i płodu⁴
• Preferencję monoterapii nad politerapią, ponieważ leczenie wieloma LPP może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych niż stosowanie jednego leku przeciwpadaczkowego⁵

Teratogenne działanie topiramatu

Dane przedkliniczne i kliniczne jednoznacznie wskazują na działanie teratogenne topiramatu:⁶

• Badania na zwierzętach potwierdziły teratogenne działanie topiramatu u myszy, szczurów i królików⁷
• U szczurów wykazano, że topiramat przenika przez barierę łożyskową⁸
• U ludzi topiramat również przenika przez łożysko, co potwierdzają podobne stężenia stwierdzane w krwi pępowinowej i krwi matki⁹

Poważne wady wrodzone i zahamowanie wzrostu płodu

Dane kliniczne z rejestrów ciąż wskazują, że niemowlęta narażone na topiramat w życiu płodowym, nawet w monoterapii, wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych i zaburzeń rozwoju:¹⁰

Zwiększone ryzyko wad wrodzonych

Narażenie na topiramat w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się szczególnie z podwyższonym ryzykiem wystąpienia:¹¹

• Rozszczepu wargi/podniebienia
• Spodziectwa
• Nieprawidłowości dotyczących różnych układów ciała

Dane z północnoamerykańskiego rejestru ciąż zawierającego informacje o lekach przeciwpadaczkowych wykazały około 3-krotnie większą częstość występowania poważnych wad wrodzonych (4,3%) u dzieci matek stosujących topiramat w monoterapii w porównaniu z grupą referencyjną nieprzyjmującą leków przeciwpadaczkowych (1,4%).¹²

Podobnie, dane z obserwacyjnego rejestru populacyjnego z krajów skandynawskich wykazały 2–3-krotnie większą częstość występowania poważnych wad wrodzonych (do 9,5%) w porównaniu z grupą referencyjną nieprzyjmującą leków przeciwpadaczkowych (3,0%).¹³

Należy podkreślić, że w porównaniu z monoterapią istnieje zwiększone ryzyko działania teratogennego związane ze stosowaniem LPP w leczeniu skojarzonym. Ryzyko to jest zależne od dawki i obserwowane dla wszystkich dawek topiramatu.¹⁴

Ponadto, dla kobiet leczonych topiramatem, które urodziły dziecko z wadą wrodzoną, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych w kolejnych ciążach w warunkach ekspozycji na topiramat.¹⁵

Zaburzenia wzrostu płodu

Obserwuje się również zwiększone ryzyko zaburzeń wzrostu płodu:<sup data-drug="Etopro" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Większa częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (16

• Większa częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (<2500 gramów) w porównaniu z grupą referencyjną<sup data-drug="Etopro" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Większa częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (17
• Zwiększona częstość za małej masy ciała dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA), definiowana jako masa urodzeniowa poniżej 10. percentyla skorygowana o wiek ciążowy, ze stratyfikacją według płci¹⁸

W północnoamerykańskim rejestrze leków przeciwpadaczkowych stosowanych w ciąży ryzyko wystąpienia SGA u dzieci kobiet otrzymujących topiramat wynosiło 18% w porównaniu z 5% u dzieci kobiet zdrowych i nieprzyjmujących LPP.¹⁹ Nie udało się określić długoterminowych następstw SGA.²⁰

Zaburzenia neurorozwojowe

Dane z badań obserwacyjnych sugerują możliwy wpływ topiramatu na rozwój neuropsychiczny dzieci narażonych na lek w okresie prenatalnym:²¹

• Dane z dwóch obserwacyjnych rejestrów populacyjnych z krajów skandynawskich wskazują na 2-3-krotnie wyższą częstość występowania:
  • Zaburzeń ze spektrum autyzmu
  • Niepełnosprawności intelektualnej
  • Zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

  u dzieci matek chorych na padaczkę i narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP²²

• Trzecie obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w USA nie wykazało zwiększonej skumulowanej częstości występowania tych powikłań do 8. roku życia u około 1000 dzieci matek chorych na padaczkę narażonych na topiramat w życiu płodowym w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP²³

Zalecenia dla kobiet w ciąży w zależności od wskazań

Wskazanie: epilepsja

Topiramat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego.²⁴

Lekarz powinien przekazać pacjentce następujące informacje:²⁵

1. Pełna informacja o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży, w tym omówienie ryzyka związanego z niekontrolowaną padaczką w ciąży²⁶
2. Jeśli kobieta planuje zajść w ciążę, przed odstawieniem antykoncepcji należy podjąć działania zmierzające do zmiany leczenia na odpowiednie leczenie alternatywne²⁷
3. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania topiramatu, należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty, aby ponownie ocenić leczenie topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne²⁸
4. Jeśli topiramat jest stosowany podczas ciąży, pacjentkę należy skierować do specjalisty w celu oceny i uzyskania porady dotyczącej narażonej ciąży²⁹
5. W okresie prenatalnym wymagane jest uważne monitorowanie ciąży³⁰

Wskazanie: profilaktyka migreny

Topiramat jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania w czasie ciąży w przypadku wskazania dotyczącego profilaktyki migreny.³¹

Zalecenia dla kobiet w wieku rozrodczym

Stosowanie topiramatu u kobiet w wieku rozrodczym podlega ścisłym ograniczeniom:³²

Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedynym wyjątkiem jest kobieta chora na padaczkę, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy, ale która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramatu w trakcie ciąży.³³

Zalecenia dotyczące antykoncepcji:³⁴

• Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (np. wkładkę wewnątrzmaciczną) lub dwie uzupełniające się formy antykoncepcji, w tym metodę barierową
• Antykoncepcję należy stosować w trakcie leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia produktem leczniczym Etopro

Lekarz powinien również:³⁵

• Rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne dla kobiet w wieku rozrodczym³⁶
• Wykonać test ciążowy przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym³⁷
• W pełni poinformować pacjentkę o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży, w tym o potrzebie konsultacji specjalistycznej, jeśli kobieta planuje ciążę, oraz konieczności niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży i przyjmuje topiramat³⁸
• W przypadku kobiet chorych na padaczkę uwzględnić również ryzyko niekontrolowanej padaczki dla ciąży³⁹

Należy pamiętać, że zalecenia te dotyczą również dziewczynek w wieku rozrodczym.⁴⁰

Karmienie piersią

Informacje dotyczące stosowania topiramatu w okresie karmienia piersią są następujące:⁴¹

• Badania na zwierzętach wykazały wydzielanie topiramatu z mlekiem matki⁴²
• Wydzielanie topiramatu do mleka kobiet nie podlegało ocenie w trakcie kontrolowanych badań klinicznych⁴³
• Ograniczone obserwacje u pacjentek wskazują, że topiramat jest w znacznym stopniu wydzielany z mlekiem matki⁴⁴

U noworodków i niemowląt karmionych piersią przez matki otrzymujące topiramat obserwowano następujące objawy:⁴⁵

• Biegunka
• Senność
• Drażliwość
• Nieprawidłowy przyrost masy ciała

W związku z powyższym, należy podjąć decyzję, czy zaniechać karmienia piersią, czy przerwać terapię topiramatem lub z niej zrezygnować, mając na uwadze korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia topiramatem dla matki.⁴⁶

Wpływ na płodność

Wpływ topiramatu na płodność został oceniony tylko częściowo:⁴⁷

• Badania na zwierzętach nie wykazały niekorzystnego wpływu topiramatu na płodność⁴⁸
• Wpływ topiramatu na płodność u ludzi nie został jednoznacznie ustalony⁴⁹