Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Dulxetenon

Stosowanie duloksetyny (Dulxetenon) wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz znajomości specyficznych sytuacji, w których należy zachować ostrożność terapeutyczną. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktu Dulxetenon, które należy uwzględnić podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia tym lekiem.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Epizody manii i napady padaczkowe stanowią istotne przeciwwskazania do nierozważnego stosowania duloksetyny. U pacjentów z epizodami manii w wywiadzie, z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej i/lub napadami padaczkowymi, lek powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów chorobowych.²

Rozszerzenie źrenic (mydriaza) jest kolejnym działaniem niepożądanym, które zgłaszano w związku ze stosowaniem duloksetyny. Z tego powodu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy przepisywaniu duloksetyny pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem.³

Wpływ na układ krążenia

Duloksetyna może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze u niektórych pacjentów, co jest prawdopodobnie związane z jej noradrenergicznym mechanizmem działania. W związku z tym:⁴

• U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca zaleca się systematyczne kontrolowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia
• Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem
• Należy zachować ostrożność u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny z lekami mogącymi zaburzać jej metabolizm
• W przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia tętniczego krwi podczas terapii duloksetyną należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku
• U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym krwi nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną ze względu na przeciwwskazanie

⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) występuje zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Duloksetyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Szczegółowe informacje dotyczące pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek zawarte są w odpowiedniej części charakterystyki produktu leczniczego.⁶

Zespół serotoninowy

Podczas stosowania duloksetyny, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy – stan potencjalnie zagrażający życiu. Ryzyko jest szczególnie wysokie podczas jednoczesnego stosowania:⁷

• Innych leków serotoninergicznych (w tym SSRI, SNRI, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub tryptanów)
• Leków zaburzających metabolizm serotoniny, takich jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leków przeciwpsychotycznych lub innych antagonistów dopaminy, które mogą wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

⁸

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

⁹

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹⁰

Interakcje z preparatami ziołowymi

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane. Należy poinformować pacjenta o potencjalnym ryzyku takiej interakcji.¹¹

Ryzyko zachowań samobójczych

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjentów należy dokładnie obserwować do czasu jej uzyskania.¹²

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko popełnienia samobójstw przez pacjentów może wzrastać we wczesnym okresie poprawy ich stanu. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest duloksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i mogą współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹³

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:

• Z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Z myślami samobójczymi o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• W wieku poniżej 25 lat (metaanaliza badań wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

¹⁴

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu. Leczenie pacjentów, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki.¹⁵

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi przypadków pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych, lub nietypowych zmian w zachowaniu.¹⁶

Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej

Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych o podobnym profilu farmakologicznym, zanotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych w trakcie leczenia duloksetyną w tym wskazaniu lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych u pacjentów z depresją mają również zastosowanie w tej grupie pacjentów.¹⁷

Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania każdego przypadku wystąpienia u nich niepokojących myśli czy uczuć.¹⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Duloksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zaobserwowano, że w tej grupie wiekowej podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych częściej niż w grupie otrzymującej placebo występowały:¹⁹

• Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze)
• Wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

Jeżeli, ze względu na potrzebę kliniczną, zostanie podjęta decyzja o leczeniu pacjenta w tej grupie wiekowej, należy uważnie kontrolować czy nie występują u niego objawy zachowań samobójczych. Ponadto, brak długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania produktu u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.²⁰

Zaburzenia krzepnięcia

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyny, zgłaszano występowanie objawów zaburzeń krzepnięcia, takich jak:²¹

• Wybroczyny
• Plamica
• Krwawienie z przewodu pokarmowego

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów:

• Przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• Przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ lub kwas acetylosalicylowy)
• Ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

²²

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano występowanie hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²³

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u:

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie
• Pacjentów ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hiponatremii, tj.:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z marskością wątroby
• Pacjentów odwodnionych
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne

²⁴

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁵

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia w przypadku stosowania SSRI oraz SNRI może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, stosowanej dawki produktu oraz tempa zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane objawy są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie.²⁶

Objawy odstawienia występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją bardzo rzadkie zgłoszenia o wystąpieniu objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku. Objawy te zazwyczaj ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁷

Z tego powodu w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, w zależności od potrzeb pacjenta.²⁸

Osoby w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.²⁹

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przygnębiający uczuciem niepokoju oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁰

Unikanie podwójnego dawkowania

Duloksetyna jest stosowana pod innymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów leczniczych.³¹

Zapalenie wątroby i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano uszkodzenia wątroby, w tym:³³

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania leczenia SSRI/SNRI.³⁴

Informacja dotycząca zawartości sacharozy

Dulxetenon kapsułki dojelitowe twarde zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁵

Zawartość sacharozy w kapsułkach Dulxetenon

³⁶