Specjalne ostrzeżenia
Dexamethasone Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dexamethasone Krka

Stosowanie deksametazonu wymaga szczególnej ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy wywołana leczeniem glikokortykosteroidami może utrzymywać się wiele miesięcy, a nawet ponad rok od zakończenia terapii, w zależności od stosowanej dawki i czasu trwania leczenia. W przypadku wystąpienia sytuacji stresowych (uraz, zabieg chirurgiczny, poród) podczas leczenia deksametazonem może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki leku. U pacjentów poddawanych długotrwałej terapii zaleca się monitorowanie poziomu kortyzolu we krwi ze względu na potencjalne ryzyko w warunkach związanych ze stresem. Nawet po zakończeniu leczenia, w przypadku długotrwałej niedoczynności kory nadnerczy, może być konieczne podawanie glikokortykosteroidów w sytuacjach związanych ze stresem fizycznym. Aby zminimalizować ryzyko ostrej niedoczynności kory nadnerczy, należy stopniowo zmniejszać dawkę leku przed planowanym zakończeniem terapii.²

Choroby infekcyjne i immunologiczne

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie w przypadku najpoważniejszych wskazań, z dodatkowym celowanym leczeniem przeciwinfekcyjnym, w następujących chorobach:³

• Ostre infekcje wirusowe – w tym Herpes zoster, Herpes simplex, Varicella, opryszczkowe zapalenie rogówki⁴
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HbsAG⁵
• W okresie od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki⁶
• Układowe mykozy i parazytozy (np. zakażenie mątwikiem)⁷
• Choroba Heine Medina (polio)⁸
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG⁹
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹⁰
• W przypadku przebytej gruźlicy (ryzyko reaktywacji) należy stosować lek wyłącznie pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹¹
• Zdiagnozowana lub podejrzewana węgorczyca (zakażenie nicieniami) – leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do masywnej infekcji węgorkiem, jego rozprzestrzenienia się w organizmie i rozległej migracji larw¹²

Inne schorzenia wymagające szczególnej ostrożności

Leczenie deksametazonem należy wdrażać wyłącznie z poważnych wskazań, z ewentualnym zastosowaniem dodatkowych specyficznych metod leczenia, w następujących przypadkach:¹³

• Wrzody żołądka lub jelit¹⁴
• Poważna osteoporoza – glikokortykosteroidy mają negatywny wpływ na bilans wapniowy¹⁵
• Nieuregulowane nadciśnienie tętnicze¹⁶
• Nieuregulowana cukrzyca¹⁷
• Zaburzenia psychiatryczne (również w wywiadzie)¹⁸
• Jaskra zamkniętego kąta i jaskra otwartego kąta¹⁹
• Owrzodzenie rogówki i urazy rogówki²⁰
• Ciężka niewydolność serca²¹

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania deksametazonu mogą wystąpić poważne reakcje anafilaktyczne, dlatego należy monitorować pacjentów pod kątem objawów nadwrażliwości.²²

Zapalenie ścięgna

U pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i fluorochinolonami występuje zwiększone ryzyko zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna. Należy zachować szczególną ostrożność przy łączeniu tych leków oraz monitorować stan pacjenta.²³

Miastenia gravis

Jeśli u pacjenta występuje miastenia gravis przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem, w początkowej fazie kuracji choroba może ulec zaostrzeniu. Należy monitorować pacjenta pod kątem nasilenia objawów osłabienia mięśniowego.²⁴

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć:²⁵

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR)

Wady narządu wzroku

Układowe leczenie glikokortykosteroidami może powodować różnorodne powikłania okulistyczne:²⁶

• Chorioretinopatia – może prowadzić do pogorszenia wzroku lub nawet jego utraty
• Zaćma podtorebkowa tylna – może wystąpić przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów
• Jaskra z możliwością uszkodzenia nerwu wzrokowego
• Zwiększone ryzyko wtórnych zakażeń oka spowodowanych przez grzyby lub wirusy

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z opryszczką oka ze względu na ryzyko perforacji rogówki. W takich przypadkach kortykosteroidy powinny być stosowane z najwyższą ostrożnością.²⁷

Perforacja jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita, deksametazon należy stosować wyłącznie z nagłych wskazań i pod odpowiednią kontrolą w przypadku:²⁸

• Poważnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego²⁹
• Zapalenia uchyłków³⁰
• Zespolenia jelitowo-jelitowego (bezpośrednio po zabiegu)³¹

Należy pamiętać, że oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie wystąpić u pacjentów otrzymujących wysokie dawki glikokortykosteroidów, co może utrudniać diagnostykę tego poważnego powikłania.³²

Cukrzyca

Podczas podawania deksametazonu osobom chorym na cukrzycę należy uwzględnić zwiększone zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Konieczne jest dokładne monitorowanie glikemii i odpowiednie dostosowanie leczenia przeciwcukrzycowego.³³

Choroby układu krążenia

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, szczególnie przy stosowaniu większych dawek produktu oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca powinni pozostawać pod uważną obserwacją ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby.³⁴

U pacjentów leczonych wysokimi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kortykosteroidów u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca, ze względu na doniesienia o przypadkach pęknięcia serca.³⁵

Zakażenia

Leczenie deksametazonem może maskować objawy istniejącej lub rozwijającej się infekcji, utrudniając prawidłową diagnozę. Długotrwałe stosowanie nawet małych dawek deksametazonu prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażeń, również przez mikroorganizmy, które w innych okolicznościach rzadko wywołują infekcje (tzw. infekcje oportunistyczne).³⁶

Szczepienia

Szczepienia szczepionkami nieaktywnymi można wykonywać w każdym momencie terapii deksametazonem. Należy jednak pamiętać, że reakcja odpornościowa, a w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona przy stosowaniu większych dawek kortykosteroidów.³⁷

Regularne kontrole

Podczas długotrwałej kuracji deksametazonem zalecane są regularne kontrolne wizyty lekarskie, w tym badania wzroku przeprowadzane co trzy miesiące. Pozwala to na wczesne wykrycie potencjalnych działań niepożądanych leku.³⁸

Zaburzenia metaboliczne

Przy podawaniu dużych dawek deksametazonu należy kontrolować:³⁹

• Przyjmowanie właściwej ilości wapnia
• Ograniczenie spożycia sodu
• Stężenie potasu w surowicy

W zależności od czasu trwania terapii oraz przyjmowanej dawki można oczekiwać negatywnego wpływu na metabolizm wapnia, co oznacza potrzebę wprowadzenia profilaktyki osteoporozy. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁴⁰

• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek
• Stan po menopauzie
• Niedobór białek i wapnia w diecie
• Nałogowe palenie papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Zbyt mała aktywność fizyczna

Profilaktyka osteoporozy obejmuje spożywanie właściwej ilości wapnia i witaminy D oraz odpowiednią aktywność fizyczną. W przypadku wcześniej zdiagnozowanej osteoporozy należy rozważyć wdrożenie dodatkowego leczenia.⁴¹

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z migreną, ponieważ mogą one powodować zatrzymanie płynów, co może nasilać objawy migrenowe.⁴²

Zmiany psychologiczne

Podczas leczenia deksametazonem mogą występować różnorodne zaburzenia psychologiczne:⁴³

• Euforia (najczęstsza forma)
• Depresja
• Reakcje psychotyczne
• Skłonności samobójcze

Powyższe zaburzenia mogą być poważne i zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Częściej występują po większych dawkach produktu. Większość z tych problemów ustępuje po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii, jednak w niektórych przypadkach mogą wymagać wdrożenia odpowiedniego leczenia. Warto zauważyć, że problemy ze zdrowiem psychicznym mogą także wystąpić po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu przyjmowania leku.⁴⁴

Obrzęk mózgu i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Kortykosteroidów nie należy stosować w przypadku urazów głowy, gdyż w takich sytuacjach mogą być nieskuteczne, a nawet szkodliwe. Leki te mogą maskować objawy neurologiczne i utrudniać ocenę stanu pacjenta.⁴⁵

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego, leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka tego zespołu, do której należą pacjenci z:⁴⁶

• Wysokim indeksem proliferacyjnym
• Dużym rozmiarem guza
• Dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne

Wstrzymanie leczenia

Dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać stopniowo. Należy rozważyć następujące zagrożenia związane z przerwaniem lub zaprzestaniem długotrwałego podawania produktu:⁴⁷

• Zaostrzenie lub nawrót choroby podstawowej
• Ostra niewydolność nerek
• Zespół odstawienia kortykosteroidów – może obejmować gorączkę, ból mięśni i stawów, zapalenie błony śluzowej nosa (nieżyt błony śluzowej nosa), utratę masy ciała, świąd skóry i stan zapalny oka (zapalenie spojówek)⁴⁸

Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalne zagrożenia związane z chorobami wirusowymi u pacjentów leczonych glikokortykosteroidami:⁴⁹

• Niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) mogą mieć bardzo poważny przebieg
• Szczególnie narażone są dzieci oraz osoby z upośledzonym układem odpornościowym, które nie przechodziły wcześniej ospy wietrznej lub odry⁵⁰
• Jeżeli w trakcie leczenia deksametazonem osoby te będą miały kontakt z osobami chorymi na odrę lub ospę wietrzną, należy – w razie konieczności – zastosować działania profilaktyczne⁵¹

Przełom guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁵²

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Kortykosteroidy powodują, zależne od dawki, zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci oraz nastolatków, ponieważ mogą wywoływać wcześniejsze zamykanie nasad kości, które może być nieodwracalne. Dlatego podczas długotrwałej kuracji deksametazonem u dzieci wskazania do stosowania produktu muszą być bardzo poważne, a tempo wzrostu dzieci należy regularnie monitorować.⁵³

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁵⁴

Osoby w podeszłym wieku

Skutki uboczne układowego stosowania kortykosteroidów mogą mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z następującymi schorzeniami:⁵⁵

• Osteoporoza
• Nadciśnienie tętnicze
• Hipokaliemia
• Cukrzyca
• Podatność na infekcje
• Atrofia skóry

W celu uniknięcia reakcji zagrażających życiu wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna pacjentów z tej grupy wiekowej.⁵⁶

Wpływ na badania diagnostyczne

Glikokortykosteroidy mogą wpływać na wyniki badań diagnostycznych:⁵⁷

• Mogą hamować reakcję skóry na testy alergiczne
• Mogą wpływać na wynik testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego do wykrywania zakażeń bakteryjnych, dając wyniki fałszywie ujemne

Uwagi na temat dopingu

Wykonywanie testów dopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować wynikiem pozytywnym. O tym fakcie należy poinformować pacjentów, szczególnie sportowców.⁵⁸

Laktoza jako substancja pomocnicza

Produkt leczniczy Dexamethasone Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵⁹