Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Cisatracurium Accord

Cisatracurium Accord (2 mg/ml lub 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji) wymaga specjalnych środków ostrożności i przestrzegania określonych ostrzeżeń ze względu na jego działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Poniższe informacje stanowią szczegółowy opis potencjalnych zagrożeń oraz zaleceń dotyczących bezpiecznego stosowania leku.¹

Kwalifikacje personelu medycznego i warunki podawania

Cisatracurium Accord powinien być podawany wyłącznie przez anestezjologa lub pod jego bezpośrednim nadzorem. Alternatywnie, lek może być stosowany przez lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w stosowaniu i działaniu leków wywołujących blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Konieczne jest zapewnienie odpowiednich warunków umożliwiających:²

• Wykonanie intubacji dotchawiczej – niezbędne do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych
• Zastosowanie wentylacji kontrolowanej – konieczne ze względu na porażenie mięśni oddechowych
• Odpowiednie wysycenie krwi tętniczej tlenem – dla zapewnienia prawidłowego utlenowania organizmu

Ryzyko nadwrażliwości krzyżowej

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania cisatrakurium pacjentom, u których w przeszłości wystąpiła nadwrażliwość na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Badania kliniczne wykazały, że częstość występowania nadwrażliwości krzyżowej między lekami z tej grupy jest znacząca i przekracza 50%. W związku z tym, u pacjentów z takim wywiadem należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z zastosowaniem cisatrakurium.³

Wpływ na układ krążenia

Cisatracurium nie wykazuje istotnych właściwości wagolitycznych ani zdolności do blokowania zwojów nerwowych. W konsekwencji lek ten nie wywiera klinicznie istotnego wpływu na częstość akcji serca. Co ważne, cisatrakurium nie przeciwdziała bradykardii wywoływanej przez różne leki stosowane podczas znieczulenia ogólnego lub powstającej w wyniku pobudzenia nerwu błędnego podczas zabiegów chirurgicznych. Jest to istotna informacja, którą należy uwzględnić w planowaniu znieczulenia.⁴

Szczególne grupy pacjentów

Chorzy na miastenię i inne zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Pacjenci z miastenią lub innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykazują znacznie zwiększoną wrażliwość na działanie leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny. W przypadku tych pacjentów zaleca się zastosowanie zredukowanej dawki początkowej cisatrakurium, nieprzekraczającej 0,02 mg/kg masy ciała. Konieczne jest także ścisłe monitorowanie odpowiedzi na lek za pomocą metod neurostymulacji.⁵

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Ciężkie zaburzenia kwasowo-zasadowe i/lub zaburzenia elektrolitowe w surowicy mogą istotnie modyfikować wrażliwość pacjentów na działanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Zaburzenia te mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać efekt działania cisatrakurium, co wymaga indywidualnego dostosowania dawkowania oraz ścisłego monitorowania głębokości blokady nerwowo-mięśniowej.⁶

Noworodki

Brak jest dostępnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania cisatrakurium u noworodków poniżej 1 miesiąca życia. Wynika to z faktu, że lek nie był badany w tej szczególnej populacji pacjentów. W związku z tym nie zaleca się stosowania cisatrakurium u tych pacjentów.⁷

Pacjenci z ryzykiem hipertermii złośliwej

Nie przeprowadzono szczegółowych badań działania cisatrakurium u pacjentów z hipertermią złośliwą w wywiadzie. Warto jednak zauważyć, że badania przeprowadzone na świniach z predyspozycją do wystąpienia hipertermii złośliwej wykazały, że cisatrakurium nie wywołuje tego zespołu. Mimo to, u pacjentów z takim wywiadem należy zachować ostrożność i zapewnić odpowiednie monitorowanie.⁸

Pacjenci w warunkach hipotermii

Brak badań dotyczących stosowania cisatrakurium u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym w warunkach indukowanej hipotermii (25-28°C). Należy spodziewać się, że w tych warunkach, podobnie jak w przypadku innych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, szybkość infuzji niezbędna do utrzymania odpowiedniego zwiotczenia będzie znacznie zmniejszona. Konieczne jest zatem dostosowanie dawkowania i ścisłe monitorowanie blokady nerwowo-mięśniowej.⁹

Pacjenci z oparzeniami

Nie przeprowadzono badań dotyczących działania cisatrakurium u pacjentów z oparzeniami. Jednakże, jak w przypadku innych leków wywołujących blok niedepolaryzacyjny, można oczekiwać, że czas działania leku będzie krótszy, a dawki cisatrakurium niezbędne do osiągnięcia pożądanego efektu mogą być większe. Wynika to ze zmian farmakokinetyki leku u pacjentów oparzonych oraz rozwoju oporności na niedepolaryzujące środki zwiotczające.¹⁰

Sposób podawania leku

Cisatracurium Accord jest roztworem hipotonicznym i pod żadnym pozorem nie wolno podawać go łącznie z przetaczaną krwią w tym samym cewniku dożylnym. Mogłoby to prowadzić do niepożądanych interakcji z krwią i potencjalnie niebezpiecznych powikłań.¹¹

Pacjenci w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT)

Podczas stosowania cisatrakurium u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT) należy uwzględnić następujące specjalne środki ostrożności związane z metabolitem leku – laudanozyną:¹²

• W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, którym podawano laudanozynę (metabolit cisatrakurium i atrakurium) w dużych dawkach, obserwowano przemijający spadek ciśnienia krwi¹³
• U niektórych gatunków zwierząt stwierdzono wzmożenie efektów pobudzeniowych mózgu po podaniu laudanozyny¹⁴
• U najbardziej wrażliwych gatunków zwierząt, opisane działania wystąpiły przy stężeniu laudanozyny w osoczu podobnym do tego, które obserwowano u niektórych pacjentów OIT po długotrwałym podawaniu atrakurium w postaci infuzji¹⁵

Istotną zaletą cisatrakurium jest to, że w związku z mniejszą szybkością infuzji w porównaniu z atrakurium, stężenia laudanozyny w osoczu wynoszą około 1/3 stężeń obserwowanych po infuzji atrakurium. Może to zmniejszać potencjalne ryzyko związane z kumulacją tego metabolitu.¹⁶

Istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów w OIT, którym podawano atrakurium i inne leki. Należy jednak podkreślić, że pacjenci ci zwykle mieli jedno lub więcej schorzeń predysponujących do drgawek, takich jak:¹⁷

• Uraz czaszki – mogący prowadzić do zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i zmian w barierze krew-mózg
• Hipoksyczna encefalopatia – związana z niedotlenieniem ośrodkowego układu nerwowego
• Obrzęk mózgu – powodujący zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i zaburzenia funkcji OUN
• Wirusowe zapalenie mózgu – prowadzące do stanu zapalnego tkanki mózgowej
• Mocznica – powodująca gromadzenie się toksyn metabolicznych w OUN

Nie ustalono definitywnego związku przyczynowego między obserwowanymi drgawkami a podawaniem laudanozyny. Niemniej jednak, u pacjentów ze schorzeniami predysponującymi do drgawek, zaleca się szczególną ostrożność podczas długotrwałego stosowania cisatrakurium.¹⁸