Dawkowanie i sposób podawania leku Cisatracurium Accord

Cisatracurium Accord jest lekiem przeznaczonym do podawania wyłącznie przez lub pod nadzorem anestezjologa lub lekarza z doświadczeniem w stosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Podczas podawania leku należy zapewnić możliwość intubacji dotchawiczej, prowadzenia wentylacji kontrolowanej oraz odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej.¹

Monitorowanie podczas podawania leku

Zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu indywidualnego dostosowania dawki podczas podawania Cisatracurium Accord.²

Należy pamiętać, że Cisatracurium Accord nie powinien być mieszany w tej samej strzykawce ani podawany przez tę samą igłę razem z propofolem, emulsją do wstrzykiwań ani z roztworami zasadowymi, takimi jak tiopental sodu. Preparat nie zawiera środków konserwujących i jest przeznaczony do jednorazowego użycia.³

Dawkowanie u dorosłych pacjentów

Podanie we wstrzyknięciach dożylnych

Intubacja dotchawicza: Zalecana dawka dla dorosłych to 0,15 mg/kg m.c. Intubację można przeprowadzić po 120 sekundach od podania leku, po wcześniejszej indukcji znieczulenia propofolem. Większe dawki skracają czas rozpoczęcia bloku nerwowo-mięśniowego.⁴

T1* – Pojedyncza odpowiedź skurczowa, a także pierwsza składowa odpowiedzi mięśnia przywodziciela kciuka na ciąg czterech bodźców wywołana supramaksymalną stymulacją elektryczną nerwu łokciowego.⁵

Należy uwzględnić, że znieczulenie enfluranem lub izofluranem może wydłużyć czas skutecznego klinicznie działania początkowej dawki Cisatracurium Accord nawet o 15%.⁶

Dawka podtrzymująca

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć stosując dawki podtrzymujące. Dawka 0,03 mg/kg m.c., podana podczas znieczulania opioidami lub propofolem, przedłuża klinicznie skuteczny blok przewodnictwa o około 20 minut. Kolejne dawki podtrzymujące nie wydłużają czasu działania leku.⁷

Samoistne ustępowanie bloku

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest niezależna od wielkości podanej dawki Cisatracurium Accord. Podczas znieczulania opioidami lub propofolem średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku wynosi około 13 minut, a od 5% do 95% bloku – około 30 minut.⁸

Odwracanie bloku

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany przez Cisatracurium Accord można odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu produktu odwracającego blok w momencie powrotu średnio 10% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku wynosi około 4 minut, a do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4:T1 ≥0,7) – około 9 minut.⁹

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Intubacja dotchawicza

U dzieci w wieku od 1 miesiąca życia do 12 lat zalecana początkowa dawka Cisatracurium Accord wynosi 0,15 mg/kg m.c., podawana w szybkim wstrzyknięciu trwającym 5-10 sekund. Intubację dotchawiczą można wykonać po 120 sekundach od podania leku.¹⁰

Należy zauważyć, że zastosowanie cisatrakurium do intubacji nie było badane u dzieci w klasie ASA III-IV. Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania leku u dzieci poniżej 2 lat poddawanych długotrwałym lub rozległym zabiegom chirurgicznym.¹¹

U dzieci w wieku 1 miesiąca do 12 lat Cisatracurium Accord wykazuje krótszy czas efektywnego zwiotczenia i szybsze samoistne ustępowanie bloku w porównaniu do dorosłych w podobnych warunkach znieczulenia ogólnego. Zaobserwowano też niewielkie różnice w profilu farmakodynamicznym między dziećmi w wieku 1-11 miesięcy życia a dziećmi w wieku 1-12 lat, co przedstawiono w poniższych tabelach:¹²

Jeżeli cisatrakurium nie jest wymagany do intubacji, można zastosować dawkę mniejszą niż 0,15 mg/kg m.c. Dane farmakodynamiczne dla dawek 0,08 i 0,1 mg/kg m.c. u dzieci w wieku 2-12 lat przedstawiono w poniższej tabeli:¹³

Warto podkreślić, że podawanie cisatrakurium po wcześniejszym zastosowaniu suksametonium nie było badane u dzieci i młodzieży.¹⁴

Podczas stosowania halotanu można spodziewać się przedłużenia klinicznie skutecznego działania dawki cisatrakurium o 20%. Brak jest danych dotyczących stosowania leku u dzieci podczas znieczulenia innymi lekami z grupy fluorowęglowodorów, jednak można przewidywać, że te środki także przedłużają klinicznie skuteczne działanie cisatrakurium.¹⁵

Dawka podtrzymująca u dzieci

U dzieci w wieku 2-12 lat blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego można przedłużyć podając dawki podtrzymujące cisatrakurium. Dawka 0,02 mg/kg m.c. podana podczas znieczulenia halotanem przedłuża klinicznie skuteczny blok o około 9 minut. Kolejne dawki podtrzymujące nie wydłużają czasu działania leku.¹⁶

Dla dzieci poniżej 2 lat brak jest wystarczających danych do opracowania szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania podtrzymującego. Ograniczone dane z badań klinicznych sugerują, że dawka 0,03 mg/kg m.c. może przedłużać klinicznie skuteczny blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 25 minut podczas opioidowego znieczulenia ogólnego u dzieci poniżej 2 lat.¹⁷

Samoistne ustępowanie bloku u dzieci

Szybkość samoistnego ustępowania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci jest niezależna od wielkości podanej dawki cisatrakurium. Podczas znieczulenia opioidami lub halotanem mediana czasu ustępowania od 25% do 75% bloku wynosi około 11 minut, a od 5% do 95% bloku – około 28 minut.¹⁸

Odwracanie bloku u dzieci

Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołany cisatrakurium u dzieci można łatwo odwrócić podając standardowe dawki inhibitorów acetylocholinoesterazy. Po podaniu leku odwracającego blok w momencie powrotu średnio 13% odpowiedzi T1, średni czas ustępowania od 25% do 75% bloku wynosi około 2 minut, a do pełnego ustąpienia klinicznych objawów bloku (T4:T1 ≥ 0,7) – około 5 minut.¹⁹

Podawanie w postaci infuzji

Dawkowanie u dorosłych i dzieci w wieku 2-12 lat

Cisatracurium Accord można podawać w postaci infuzji w celu podtrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Po wystąpieniu objawów samoistnego ustępowania bloku zalecana początkowa szybkość infuzji wynosi 3 μg/kg m.c./min (0,18 mg/kg m.c./h), co pozwala przywrócić zahamowanie 89-99% odpowiedzi T1. Po początkowym okresie stabilizacji bloku, szybkość infuzji od 1 do 2 μg/kg m.c./min (od 0,06 do 0,12 mg/kg m.c./h) powinna wystarczyć do utrzymania bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w podanym zakresie u większości pacjentów.²⁰

Podczas znieczulenia izofluranem lub enfluranem może być konieczne zmniejszenie szybkości infuzji nawet o 40%.²¹

Szybkość infuzji zależy od stężenia cisatrakurium w roztworze, wymaganego stopnia bloku nerwowo-mięśniowego oraz masy ciała pacjenta. Poniższa tabela przedstawia zalecane szybkości infuzji nierozcieńczonego Cisatracurium Accord 2 mg/ml:²²

Podawanie leku w infuzji ciągłej nie wiąże się z postępującym zwiększaniem lub zmniejszaniem stopnia bloku nerwowo-mięśniowego. Po przerwaniu infuzji samoistne ustępowanie bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego następuje z szybkością porównywalną do obserwowanej po pojedynczym podaniu we wstrzyknięciu dożylnym.²³

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dawkowanie u noworodków

Stosowanie cisatrakurium u noworodków (w wieku poniżej 1 miesiąca życia) nie jest zalecane, ponieważ nie przeprowadzono badań w tej grupie pacjentów.²⁴

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku nie wymagają modyfikacji dawkowania. Parametry farmakodynamiczne są podobne do obserwowanych u osób młodszych, jednak początek działania leku może być nieco opóźniony.²⁵

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek nie wymagają modyfikacji dawkowania. Właściwości farmakodynamiczne cisatrakurium u tych pacjentów są podobne do obserwowanych u osób z prawidłową czynnością nerek, jednak początek działania leku może wystąpić nieco później.²⁶

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Pacjenci w krańcowych stadiach niewydolności wątroby nie wymagają modyfikacji dawkowania. Właściwości farmakodynamiczne leku są podobne do obserwowanych u osób z prawidłową czynnością wątroby, ale początek działania może wystąpić nieco wcześniej.²⁷

Dawkowanie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi

Podawanie cisatrakurium pacjentom z poważnymi chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa I-III wg NYHA) w trakcie pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), w szybkim pojedynczym wstrzyknięciu (5-10 sekund) nie było związane z klinicznie istotnymi zmianami parametrów sercowo-naczyniowych przy dawkach do 0,4 mg/kg m.c. włącznie (8 x ED95). Istnieją jednak tylko ograniczone dane dla dawek powyżej 0,3 mg/kg m.c.²⁸

Należy podkreślić, że cisatrakurium nie był badany u dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym.²⁹

Dawkowanie u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii (OIT)

Cisatracurium Accord może być podawany dorosłym pacjentom w OIT zarówno w szybkim wstrzyknięciu dożylnym, jak i w postaci infuzji. Początkowo zaleca się infuzję z szybkością 3 μg/kg m.c./min (0,18 mg/kg m.c./h). U pacjentów mogą występować znaczne różnice w wymaganej dawce, która może się zmieniać w czasie. W badaniach klinicznych średnia szybkość infuzji wynosiła 3 μg/kg m.c./min, z zakresem od 0,5 do 10,2 μg/kg m.c./min (0,03-0,6 mg/kg m.c./h).³⁰

Poniższa tabela przedstawia zalecane szybkości infuzji nierozcieńczonego Cisatracurium Accord 5 mg/ml:³¹

Profil samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po stosowaniu cisatrakurium w postaci infuzji u pacjentów w OIT jest niezależny od czasu trwania infuzji.³²