Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania karwedylolu

Karwedylol, jako nieselektywny beta-adrenolityk z dodatkowym działaniem alfa-adrenolitycznym, wymaga szczególnej ostrożności przy stosowaniu u pacjentów z różnymi schorzeniami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Carvedilol Orion oraz środków ostrożności, jakie należy zachować podczas terapii.¹

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca zaleca się stosowanie karwedylolu w terapii skojarzonej z diuretykami, inhibitorami ACE, glikozydami naparstnicy i/lub lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, najlepiej w warunkach szpitalnych. Terapię można rozpocząć wyłącznie u pacjentów, których stan został ustabilizowany za pomocą leczenia konwencjonalnego przez minimum 4 tygodnie.²

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• pacjenci z ciężką niewydolnością serca
• pacjenci z niedoborem soli i objętości
• pacjenci w wieku podeszłym
• pacjenci z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym

Wyżej wymienione grupy pacjentów należy monitorować przez pierwsze dwie godziny od podania pierwszej dawki oraz po każdym zwiększeniu dawki ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia.³

W przypadku wystąpienia nadmiernego niedociśnienia z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych należy zmniejszyć dawkę diuretyków. Jeśli objawy utrzymują się, można rozważyć zmniejszenie dawki inhibitora ACE. Warto pamiętać, że na początku leczenia lub podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W takiej sytuacji należy zwiększyć dawki diuretyków, a niekiedy konieczne może być zmniejszenie dawki karwedylolu lub nawet przerwanie jego stosowania. Dawki karwedylolu nie należy zwiększać do momentu uzyskania wyrównania objętości spowodowanej przez niewydolność serca lub normalizacji ciśnienia tętniczego.⁴

Istnieją ograniczone dane dotyczące pacjentów z zastoinową niewydolnością serca klasy IV według klasyfikacji NYHA, dlatego stosowanie karwedylolu u tych pacjentów wymaga szczególnej ostrożności.⁵

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Podczas leczenia karwedylolem obserwowano przemijające pogorszenie czynności nerek u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca oraz współwystępującymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe <100 mm Hg)
• choroba niedokrwienna serca
• uogólniona miażdżyca naczyń
• współistniejąca niewydolność nerek

U tych pacjentów należy regularnie kontrolować czynność nerek podczas zwiększania dawki karwedylolu. W przypadku pogorszenia czynności nerek należy przerwać terapię lub zmniejszyć dawkę leku.⁶

Zaburzenia czynności lewej komory po zawale serca

Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego konieczne jest, aby pacjent był stabilny klinicznie i otrzymywał lek z grupy inhibitorów ACE przez co najmniej 48 godzin, a dawka inhibitora ACE była stała przez ostatnie 24 godziny.⁷

Stosowanie u pacjentów z dławicą piersiową

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, należy zachować ostrożność stosując karwedylol u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową.⁸

W przypadku pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala, nieselektywne beta-adrenolityki mogą wywołać ból w klatce piersiowej. Mimo braku doświadczeń klinicznych w zakresie stosowania karwedylolu u tych pacjentów, jego działanie na receptory alfa może teoretycznie zapobiegać tym objawom. Niemniej jednak, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dławicy Prinzmetala.⁹

Stosowanie u pacjentów z chorobami płuc

Karwedylol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i skłonnością do skurczu oskrzeli, którzy nie są leczeni farmakologicznie (doustnie lub wziewnie). Lek można podawać tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad możliwym ryzykiem. U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli może wystąpić niewydolność oddechowa na skutek zwiększenia oporu w drogach oddechowych. Z tego powodu nie należy stosować karwedylolu u pacjentów z chorobami układu oddechowego z komponentą bronchospastyczną.¹⁰

Stosowanie u pacjentów z cukrzycą

Karwedylol może maskować lub łagodzić wczesne objawy ostrej hipoglikemii. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącą cukrzycą stosowanie karwedylolu może powodować pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Z tego powodu konieczne jest regularne monitorowanie glikemii podczas:

• rozpoczynania terapii karwedylolem
• zwiększania dawki leku
• po dłuższych okresach głodzenia

W razie potrzeby należy odpowiednio modyfikować leczenie hipoglikemizujące.¹¹

Warto zauważyć, że liczne badania wykazały, iż beta-adrenolityki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak karwedylol, mają korzystniejszy wpływ na profil glukozy i lipidów niż klasyczne beta-adrenolityki. Karwedylol może nieznacznie zwiększać wrażliwość na insulinę oraz łagodzić niektóre objawy zespołu metabolicznego.¹²

Nadczynność tarczycy i bradykardia

Należy mieć na uwadze, że karwedylol może maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe nadczynności tarczycy.¹³

Karwedylol może wywołać bradykardię. Jeśli częstość akcji serca spadnie poniżej 55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy towarzyszące bradykardii, należy zmniejszyć dawkę leku.¹⁴

Istotne interakcje lekowe

U pacjentów leczonych jednocześnie blokerami kanału wapniowego (werapamil, diltiazem) lub innymi lekami przeciwarytmicznymi, szczególnie amiodaronem, konieczne jest dokładne monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego. Należy unikać równoczesnego podawania tych leków drogą dożylną.¹⁵

Cymetydynę należy podawać równocześnie z karwedylolem ostrożnie, ponieważ może ona wzmacniać działanie karwedylolu.¹⁶

Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca, w skojarzeniu z glikozydami naparstnicy, ponieważ oba leki mogą wydłużać czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego.¹⁷

Istnieje szereg ważnych interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych z innymi produktami leczniczymi (np. digoksyna, cyklosporyna, ryfampicyna, środki znieczulające, leki przeciwarytmiczne).¹⁸

Dodatkowe specjalne ostrzeżenia

Choroby naczyń obwodowych i zespół Raynauda

Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych, ponieważ leki beta-adrenolityczne mogą przyspieszyć lub pogorszyć objawy niewydolności tętniczej. Podobnie u pacjentów z zespołem Raynauda karwedylol może nasilić objawy choroby.¹⁹

Reakcje nadwrażliwości i łuszczyca

Należy zachować ostrożność przy podawaniu karwedylolu pacjentom z:

• poważnymi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie
• pacjentom poddawanym leczeniu odczulającemu

Leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać reakcje anafilaktyczne.²⁰

Należy zachować ostrożność przepisując karwedylol pacjentom z łuszczycą, gdyż może to spowodować nasilenie reakcji skórnych.²¹

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas leczenia karwedylolem obserwowano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych, w tym:

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (ang. Toxic Epidermal Necrolysis, TEN)
• zespół Stevensa-Johnsona (ang. Stevens-Johnson Syndrome, SJS)

Karwedylol należy bezwzględnie odstawić u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie niepożądane reakcje skórne, które można powiązać ze stosowaniem tego leku.²²

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

U pacjentów z guzem chromochłonnym leczenie alfa-adrenolitykiem należy rozpocząć przed wprowadzeniem beta-adrenolityku. Mimo że karwedylol wykazuje aktywność farmakologiczną zarówno alfa- jak i beta-adrenolityczną, brak wystarczających danych dotyczących jego stosowania w przypadku tej choroby. Dlatego podczas leczenia karwedylolem pacjentów z guzem chromochłonnym należy zachować szczególną ostrożność.²³

Blok serca

U pacjentów z blokiem serca 1. stopnia karwedylol należy stosować ostrożnie ze względu na jego ujemne działanie dromotropowe (zwalniające przewodzenie w układzie bodźcoprzewodzącym serca).²⁴

Stosowanie podczas znieczulenia

Beta-adrenolityki zmniejszają ryzyko arytmii podczas znieczulenia, ale jednocześnie zwiększają ryzyko niedociśnienia. Należy zachować ostrożność, stosując leki znieczulające u pacjentów przyjmujących karwedylol. Nowsze badania wskazują jednak na korzyści związane ze stosowaniem beta-adrenolityków w zapobieganiu śmiertelności okołooperacyjnej z powodów kardiologicznych i zmniejszaniu powikłań ze strony układu krążenia.²⁵

Przerywanie leczenia

Podobnie jak w przypadku innych beta-adrenolityków, leczenia karwedylolem nie należy przerywać w sposób nagły, zwłaszcza u pacjentów z niedokrwienną chorobą serca. Odstawianie karwedylolu powinno odbywać się stopniowo w ciągu 2 tygodni, np. przez zmniejszenie dawki dobowej o połowę co kolejne trzy doby. Jeśli konieczne, w tym samym czasie należy zastosować terapię zastępczą, aby zapobiec nasileniu dławicy piersiowej.²⁶

Metabolizm debryzochiny

Pacjenci, u których stwierdzono słaby metabolizm debryzochiny, powinni być poddani ścisłej obserwacji podczas rozpoczynania leczenia karwedylolem.²⁷

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Carvedilol Orion zawiera laktozę i sacharozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy lub fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni stosować tego leku.²⁸

Inne specjalne ostrzeżenia

Z powodu braku wystarczających doświadczeń klinicznych, karwedylol nie powinien być stosowany u pacjentów z:

• niestabilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym
• całkowitym blokiem którejś z odnóg pęczka Hisa
• skłonnością do spadków ciśnienia tętniczego w związku ze zmianami postawy ciała (niedociśnienie ortostatyczne)
• ostrym zapaleniem mięśnia sercowego
• hemodynamicznie znaczną niedrożnością zastawek serca lub dróg odpływu z serca
• w schyłkowej fazie choroby naczyń obwodowych
• w leczeniu skojarzonym z antagonistami receptorów alfa-1 i agonistami receptorów alfa-2

Należy również poinformować pacjentów noszących soczewki kontaktowe o możliwym zmniejszeniu wydzielania łez podczas stosowania karwedylolu.²⁹