Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania AuroMirta ORO

Produkt leczniczy AuroMirta ORO (mirtazapina) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza przepisującego lek oraz ścisłego monitorowania pacjentów w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem i podczas leczenia mirtazapiną.¹

Zastosowanie u dzieci i młodzieży

AuroMirta ORO nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz objawów wrogości (głównie agresja, zachowania opozycyjne i gniew) w porównaniu z placebo. Jeżeli jednak, ze względu na kliniczne wskazania, lekarz zdecyduje o wdrożeniu leczenia u pacjenta z tej grupy wiekowej, konieczne jest dokładne monitorowanie pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Należy podkreślić brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w aspekcie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni terapii lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrosnąć we wczesnych stadiach powrotu do zdrowia.³

Pacjenci z historią zdarzeń samobójczych lub znaczącymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia są w grupie podwyższonego ryzyka i wymagają szczególnie uważnego monitorowania. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas terapii przeciwdepresyjnej w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 roku życia.⁴

Konieczne jest zapewnienie ścisłego nadzoru nad wszystkimi pacjentami, a szczególnie tymi z grup wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia i po zmianie dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania w kierunku pogorszenia stanu klinicznego, myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia takich objawów.⁵

Aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania, szczególnie na początku leczenia, zaleca się przepisywanie ograniczonej liczby tabletek AuroMirta ORO, co umożliwi lepszą kontrolę stanu pacjenta.⁶

Depresja szpiku kostnego

Podczas leczenia mirtazapiną raportowano przypadki depresji szpiku kostnego, najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych odwracalna agranulocytoza była zjawiskiem rzadkim. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, w większości odwracalne, jednak odnotowano również przypadki śmiertelne, głównie u pacjentów powyżej 65. roku życia.⁷

Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności zwrócenia uwagi na takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne objawy infekcji. W przypadku ich wystąpienia należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁸

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki należy natychmiast przerwać leczenie mirtazapiną.⁹

Grupy pacjentów wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz regularne i dokładne monitorowanie stanu klinicznego jest bezwzględnie konieczne u następujących grup pacjentów:¹⁰

• Pacjenci z padaczką i organicznym zespołem mózgowym – Chociaż dane kliniczne wskazują, że napady padaczkowe podczas leczenia mirtazapiną występują rzadko, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować ostrożność przy wprowadzaniu AuroMirta ORO u pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego pojawią się napady drgawkowe lub gdy częstość występujących już napadów zwiększy się.¹¹

• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – Badania wykazały, że po podaniu pojedynczej doustnej dawki 15 mg mirtazapiny klirens leku zmniejszył się o około 35% u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu do pacjentów z prawidłową funkcją tego narządu. Jednocześnie średnie stężenie mirtazapiny w osoczu wzrosło o około 55%.¹²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek – Po jednorazowym podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min) i ciężkimi zaburzeniami (klirens kreatyniny ≤ 10 ml/min) klirens mirtazapiny zmniejszył się odpowiednio o około 30% i 50% w porównaniu z osobami z prawidłową funkcją nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu wzrosło odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) nie stwierdzono istotnych różnic w porównaniu z grupą kontrolną.¹³

• Pacjenci z chorobami serca – W przypadku zaburzeń przewodzenia, dławicy piersiowej i niedawno przebytego zawału mięśnia sercowego należy zachować standardowe środki ostrożności oraz ostrożnie dobierać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹⁴

• Pacjenci z niskim ciśnieniem krwi¹⁵

• Pacjenci z cukrzycą – Leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii u osób z cukrzycą. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁶

Dodatkowe zagrożenia kliniczne

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zwrócić uwagę na:¹⁷

• Nasilenie objawów psychotycznych – Może wystąpić podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi; myśli paranoiczne mogą ulec intensyfikacji.¹⁸

• Choroba afektywna dwubiegunowa – W trakcie leczenia fazy depresyjnej choroby afektywnej dwubiegunowej może dojść do przejścia w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii/hipomanii wymagają ścisłego monitorowania. Leczenie mirtazapiną należy przerwać u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.¹⁹

Objawy odstawienia

Chociaż AuroMirta ORO nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe przerwanie terapii po długotrwałym stosowaniu może czasami wywoływać objawy odstawienia. Większość tych objawów ma charakter łagodny i samoograniczający się. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to: zawroty głowy, pobudzenie, niepokój, ból głowy i nudności. Należy pamiętać, że objawy te mogą być również związane z chorobą podstawową. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 4.2 ChPL, rekomenduje się stopniowe odstawianie leczenia mirtazapiną.²⁰

Zaburzenia mikcji oraz jaskra

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak przerost prostaty, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem mirtazapiny jest niewielkie ze względu na jej bardzo słabą aktywność antycholinergiczną.²¹

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub silnym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Wystąpienie tych objawów jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²²

Wydłużenie odstępu QT

Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QT, torsade de pointes, częstoskurczu komorowego i nagłej śmierci. Większość zgłoszeń dotyczyła przedawkowania lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym jednoczesnego stosowania leków wydłużających odstęp QTc. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas przepisywania AuroMirta ORO pacjentom z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, wywiadem rodzinnym w kierunku wydłużenia odstępu QT, a także przy jednoczesnym stosowaniu innych leków, które mogą wydłużać odstęp QTc.²³

Hiponatremia

W bardzo rzadkich przypadkach podczas stosowania mirtazapiny zgłaszano hiponatremię, prawdopodobnie spowodowaną zespołem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku oraz pacjenci jednocześnie przyjmujący leki mogące powodować hiponatremię.²⁴

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy może wystąpić, gdy selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są stosowane jednocześnie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować: hipertermię, sztywność mięśni, mioklonie, niestabilność autonomiczną z możliwymi szybkimi wahaniami parametrów życiowych, zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, ekstremalne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki).²⁵

Konieczne jest zachowanie ostrożności i ścisłe monitorowanie kliniczne podczas łączenia tych substancji z mirtazapiną. W przypadku wystąpienia zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć leczenie objawowe. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko u pacjentów leczonych wyłącznie mirtazapiną.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w podeszłym wieku często wykazują większą wrażliwość na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Jednakże w badaniach klinicznych mirtazapiny nie stwierdzono częstszego występowania działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku w porównaniu z innymi grupami wiekowymi.²⁷

Poważne niepożądane reakcje skórne

W związku z leczeniem produktem AuroMirta ORO odnotowano poważne niepożądane reakcje skórne (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Obejmują one: zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry oraz rumień wielopostaciowy.²⁸

W przypadku pojawienia się podmiotowych lub przedmiotowych objawów powyższych reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie produktu AuroMirta ORO. Jeśli u pacjenta wystąpiła którakolwiek z wymienionych reakcji w związku ze stosowaniem mirtazapiny, nie należy nigdy wznawiać leczenia tym lekiem.²⁹

Informacja o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy AuroMirta ORO zawiera aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny. Każda tabletka zawiera następującą ilość fenyloalaniny:

• tabletka 15 mg – 3 mg fenyloalaniny
• tabletka 30 mg – 6 mg fenyloalaniny
• tabletka 45 mg – 9 mg fenyloalaniny

Produkt może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią.³⁰