Zespół bólowy rzepkowo-udowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zespół bólowy rzepkowo-udowy (PFPS) charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem u ponad połowy pacjentów nawet po 5-8 latach od rozpoznania, mimo braku radiograficznych cech choroby zwyrodnieniowej. Najsilniejszymi prognostykami niekorzystnego rokowania w ciągu 12 miesięcy są długi czas trwania objawów oraz niski wyjściowy wynik w skali funkcji rzepkowo-udowej (KPS). Czynniki te działają niezależnie od wieku, płci i morfometrii. Istotną rolę odgrywają również czynniki psychologiczne, zwłaszcza przekonania związane z unikaniem aktywności z powodu strachu (fear-avoidance beliefs), które są najsilniejszym predyktorem poprawy funkcji i redukcji bólu. Pacjenci z PFPS są także bardziej narażeni na stany lękowe i depresyjne, co wpływa na ich aktywność fizyczną i jakość życia. Analiza biomechaniczna u biegaczy wskazała na istotne parametry takie jak BGRFI > 0,012 BW*s, czas kontaktu z podłożem < 0,29 s, VALR > 66,9 BW/s oraz wiek > 27,5 lat, które pozwalają na skuteczną klasyfikację ryzyka PFPS z dokładnością 81,6%.
Prognozy długookresowe w zespole bólowym rzepkowo-udowym
Zespół bólowy rzepkowo-udowy (ang. Patellofemoral Pain Syndrome, PFPS) jest powszechnym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego, które charakteryzuje się tendencją do chroniczności i problematycznego przebiegu u znacznej części dotkniętych nim osób. Aktualne badania wskazują, że ponad połowa pacjentów z PFPS zgłasza niekorzystny przebieg choroby nawet 5-8 lat po rozpoznaniu, choć bez radiograficznych cech choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.12 Zrozumienie czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie w przewidywaniu wyników leczenia oraz optymalizacji podejścia terapeutycznego.
Kluczowe czynniki prognostyczne
Wieloczynnikowe analizy regresji wykazały, że najsilniejszymi i najbardziej konsekwentnymi prognostykami niekorzystnego wyniku leczenia u pacjentów z PFPS w okresie 12 miesięcy są:34
- Długi czas trwania objawów bólowych – im dłużej pacjent odczuwa dolegliwości przed rozpoczęciem leczenia, tym gorsze rokowanie
- Niski wynik wyjściowy w skali funkcji rzepkowo-udowej (KPS) – pacjenci z większymi początkowymi ograniczeniami funkcjonalnymi osiągają gorsze wyniki końcowe
Co ważne, te niekorzystne czynniki rokowania działają niezależnie od wieku, płci i morfometrii pacjenta. Badania wskazują, że negatywny wpływ długotrwałych objawów utrzymuje się przez cały okres obserwacji – do 52 tygodni, co potwierdza analizy statystyczne w skalach KPS i FIQ (Functional Index Questionnaire).6
Czynniki psychologiczne w prognozowaniu
Interesujące jest, że poza typowymi czynnikami fizycznymi, istotną rolę w rokowaniu odgrywają też czynniki psychologiczne. Zmiana w przekonaniach związanych z unikaniem aktywności z powodu strachu (fear-avoidance beliefs) okazała się najsilniejszym predyktorem poprawy zarówno funkcji, jak i zmniejszenia bólu.7 Pacjenci, którzy zmniejszyli poziom lęku przed aktywnością fizyczną, wykazywali poprawę funkcjonalną i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Podobnie, zmniejszenie lęku związanego z aktywnością zawodową także wiązało się z redukcją bólu. Odkrycie to sugeruje, że interwencje terapeutyczne powinny uwzględniać aspekty psychologiczne w leczeniu PFPS.7
Należy również zaznaczyć, że osoby z PFPS są sześciokrotnie bardziej narażone na stany lękowe lub depresyjne, są przeciętnie mniej aktywne fizycznie i mają gorszą jakość życia związaną ze zdrowiem w porównaniu do osób bez tego schorzenia.8
Czynniki antropometryczne i biomechaniczne
Analiza z wykorzystaniem metody drzew klasyfikacyjnych i regresyjnych (CART) zidentyfikowała związek między PFPS u biegaczy a następującymi czynnikami:910
- BGRFI (wskaźnik siły reakcji podłoża) wyższy niż 0,012 BW*s
- Czas kontaktu z podłożem krótszy niż 0,29 s
- VALR (pionowa prędkość przyłożenia obciążenia) wyższa niż 66,9 BW/s
- Wiek powyżej 27,5 lat
Model uwzględniający te czynniki pozwolił poprawnie zidentyfikować 84,2% biegaczy z PFPS i 78,9% biegaczy bez PFPS, z ogólną dokładnością klasyfikacji na poziomie 81,6%. Wyniki te wskazują na złożoność interakcji różnych czynników w patomechanizmie PFPS, co może tłumaczyć trudności w izolowaniu pojedynczych czynników ryzyka dla tego schorzenia.9
Inne badania wskazują, że wiek, wzrost, nasilenie bólu i morfometria śródstopia mogą być potencjalnymi predyktorami skuteczności leczenia PFPS za pomocą wkładek ortopedycznych.11
Czas powrotu do zdrowia
Większość pacjentów z zespołem bólowym rzepkowo-udowym potrzebuje od jednego do dwóch miesięcy na powrót do zdrowia, choć indywidualny harmonogram rehabilitacji jest ustalany przez lekarza lub fizjoterapeutę na podstawie specyficznych potrzeb pacjenta, jego siły i poziomu aktywności.12 W okresie leczenia należy spodziewać się konieczności modyfikacji lub tymczasowego wstrzymania zwykłych aktywności. Powrót do uprawiania sportu czy typowych zajęć zwykle jest możliwy po ustąpieniu bólu i innych objawów.12
Większość pacjentów przy odpowiednim postępowaniu fizjoterapeutycznym osiąga powrót do normalnej funkcji w ciągu kilku tygodni. Jednakże rehabilitacja może trwać znacznie dłużej i wymagać wielu miesięcy u osób, które nie przestrzegają odpowiednich zaleceń rehabilitacyjnych.13
Co ciekawe, nawet pacjenci, którzy cierpią na PFPS przez długi czas, mogą zwykle osiągnąć znaczącą poprawę w krótkim okresie przy odpowiednim leczeniu fizjoterapeutycznym. Jest to ważna informacja dla pacjentów z przewlekłym PFPS, dająca nadzieję na skuteczne leczenie nawet w zaawansowanych przypadkach.13
Optymalizacja wyników leczenia
Znaczenie wczesnej interwencji
Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że wczesna interwencja jest kluczowa dla optymalizacji rokowania w PFPS. Strategie mające na celu zapobieganie chroniczności oraz minimalizację nasilenia objawów mogą poprawić długoterminowe wyniki leczenia.54 Wczesna fizjoterapia jest niezbędna dla przyspieszenia powrotu do zdrowia u wszystkich pacjentów z tym schorzeniem.13
Badania porównujące różne ścieżki opieki zdrowotnej wykazały, że:14
- Pacjenci, którzy otrzymali fizjoterapię jako pierwszy kontakt z systemem opieki zdrowotnej, mieli najniższe wskaźniki późniejszego korzystania z dodatkowych świadczeń zdrowotnych
- Pacjenci, którzy rozpoczęli fizjoterapię w ciągu 30 dni od diagnozy, mieli lepsze wyniki niż ci, którzy rozpoczęli ją później
- Opóźniona fizjoterapia (31-90 dni po diagnozie) wiązała się z najwyższym ryzykiem nawrotów bólu kolana
Skuteczne podejście terapeutyczne
Na podstawie najnowszych badań można stwierdzić, że optymalną strategią terapeutyczną dla pacjentów z PFPS jest podejście multimodalne, obejmujące:16
- Edukację pacjenta na temat schorzenia i znaczenia wczesnej interwencji
- Ćwiczenia ukierunkowane na mięśnie stawu kolanowego, z możliwym włączeniem ćwiczeń mięśni biodra
- Dostosowanie obuwia do indywidualnych potrzeb pacjenta
- Wkładki ortopedyczne w razie potrzeby
Trzy-miesięczny program terapeutyczny oparty na powyższych elementach znacząco poprawia wyniki funkcjonalne i zmniejsza ból w 12-miesięcznej obserwacji. Wskazuje to na skuteczność prostego schematu rehabilitacyjnego skoncentrowanego na edukacji, kilku codziennych ćwiczeniach i odpowiednim doborze obuwia.16
Należy podkreślić, że indywidualizacja podejścia terapeutycznego jest kluczowa. Jak wskazują eksperci, najlepsze praktyki dla PFPS powinny rozpoczynać się od zrozumienia osoby, jej pochodzenia, etiologii schorzenia oraz tego, jak te czynniki wpływają na obciążenia stawu rzepkowo-udowego.17
Wnioski i zalecenia kliniczne
Podsumowując dotychczasowe wyniki badań, można sformułować następujące wnioski i zalecenia dla praktyków klinicznych zajmujących się pacjentami z zespołem bólowym rzepkowo-udowym:417
- Pacjenci z długotrwałymi objawami PFPS i niskim wynikiem w skali KPS powinni być traktowani jako grupa podwyższonego ryzyka gorszych wyników leczenia
- Wczesna interwencja ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania chroniczności PFPS
- Fizjoterapia jako pierwszy kontakt lub wdrożona w ciągu pierwszych 30 dni od diagnozy daje najlepsze wyniki i najniższe ryzyko nawrotów
- Podejście multimodalne łączące edukację, ćwiczenia ukierunkowane na staw kolanowy, dostosowanie obuwia i ewentualnie wkładki ortopedyczne jest zalecane jako strategia pierwszego wyboru
- Należy uwzględniać i adresować czynniki psychologiczne, szczególnie przekonania związane z unikaniem aktywności z powodu strachu
- Program terapeutyczny powinien być indywidualizowany na podstawie dokładnej oceny nasilenia i drażliwości objawów
Edukacja zarówno pracowników służby zdrowia, jak i ogółu społeczeństwa, zapewni pacjentom bardziej realistyczne oczekiwania co do rokowania w PFPS i przyczyni się do poprawy wyników leczenia poprzez wdrażanie wczesnych, skutecznych interwencji terapeutycznych.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26463119/
Patellofemoral pain (PFP) has traditionally been viewed as self-limiting, but recent studies show that a large proportion of patients report chronic knee pain at long-term follow-up. […] More than half of participants with PFP reported an unfavourable recovery 5-8 years after recruitment, but did not have radiographic knee OA. Longer PFP duration and worse AKPS score at baseline predict poor PFP prognosis. Education of health practitioners and the general public will provide patients with more realistic expectations regarding prognosis.
- #2 Interaction of Biomechanical, Anthropometric, and Demographic Factors Associated with Patellofemoral Pain in Rearfoot Strike Runners: A Classification and Regression Tree Approach | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-023-00671-8
Patellofemoral Pain (PFP) is one of the most common types of knee injury in runners. It is defined as pain around or behind the patella during functional activities such as running, squatting, climbing and descending steps. While conservative treatment can be effective, Collins and colleagues found nearly half of patients had incomplete recovery at one year and Lankhorst and colleagues identified over half of all patients may have incomplete recovery in 58 years. […] Given that PFP is both common and challenging to treat, it is important to identify factors that may be related to PFP in runners. […] The classification and regression tree model identified an influence of multiple factors associated with patellofemoral pain in runners. Future studies may clarify whether addressing modifiable biomechanical factors may address this form of injury.
- #3 Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Texthttps://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-11-11
Patellofemoral pain syndrome (PFP) is a common musculoskeletal condition that has a tendency to become chronic and problematic in a proportion of affected individuals. The objective of this study was to identify prognostic factors that may have clinical utility in predicting poor outcome on measures of pain and function in individuals with PFP. […] Long symptom duration was the most consistent predictor of poor outcome over 52 weeks rated on the KPS and the FIQ (-0.07, 95% confidence interval -0.1 to -0.03, p0.000; and -0.02, -0.03 to -0.01,p 0.000, respectively). […] Patients presenting with PFP of long duration who score worse on the KPS have a poorer prognosis, irrespective of age, gender and morphometry. These results suggest that strategies aimed at preventing chronicity of more severe PFP may optimise prognosis.
- #4 Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Texthttps://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-11-11
Multivariate regression analyses revealed that the two most consistent predictors of poor outcome in individuals with PFP over a 12-month period were a long duration of knee pain and a low baseline KPS. […] Our results suggest that, in order to optimise prognosis of individuals with PFP, it is best to attempt to prevent chronicity and minimise the severity of the condition. This may be achieved through education regarding the importance of early intervention to minimise duration. […] This study has identified simple, clinically appropriate and reliable condition-specific measures that are predictive of poor outcome in individuals with PFP. Patients presenting with PFP of long duration and a low KPS should be flagged as potentially having a poorer outcome over time, irrespective of their age, gender and morphometry. These findings suggest that attempting to prevent PFP chronicity by using efficacious interventions early after the onset of symptoms may optimise prognosis for this patient group, which may have important implications for prevention of potential sequelae of long term pain and disability.
- #5 Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2823664/
Multivariate regression analyses revealed that the two most consistent predictors of poor outcome in individuals with PFP over a 12-month period were a long duration of knee pain and a low baseline KPS. […] Our results suggest that, in order to optimise prognosis of individuals with PFP, it is best to attempt to prevent chronicity and minimise the severity of the condition.
- #6 Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2823664/
Patellofemoral pain syndrome (PFP) is a common musculoskeletal condition that has a tendency to become chronic and problematic in a proportion of affected individuals. The objective of this study was to identify prognostic factors that may have clinical utility in predicting poor outcome on measures of pain and function in individuals with PFP. […] Long symptom duration was the most consistent predictor of poor outcome over 52 weeks rated on the KPS and the FIQ (-0.07, 95% confidence interval -0.1 to -0.03, p 0.000; and -0.02, -0.03 to -0.01, p 0.000, respectively). […] Patients presenting with PFP of long duration who score worse on the KPS have a poorer prognosis, irrespective of age, gender and morphometry. These results suggest that strategies aimed at preventing chronicity of more severe PFP may optimise prognosis.
- #7 Journal of Rehabilitation Medicine – Predictors of pain and function outcome after rehabilitation in patients with patellofemoral pain syndrome – HTMLhttps://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-0372
Change in fear-avoidance beliefs about physical activity was the strongest predictor of function and pain outcome. […] The fact that patients who decreased their fear-avoidance beliefs improved function and decreased pain indicates that perhaps fear-avoidance beliefs should be targeted during the treatment of patients with patellofemoral pain syndrome. […] The only change in physical impairment that predicted change in function, but not change in pain, was change in gastrocnemius length. […] Patients who decreased levels of fear-avoidance beliefs about physical activity and increased the length of gastrocnemius improved function. […] Patients who decreased levels of fear-avoidance both about physical activity and about work also decreased pain. […] This study indicates that, in our sample of patients with PFPS, change in FABs-PA was the strongest predictor of function and pain outcomes.
- #8 Best practice guide for patellofemoral pain based on synthesis of a systematic review, the patient voice and expert clinical reasoning | British Journal of Sports Medicinehttps://bjsm.bmj.com/content/58/24/1486
People with PFP are six times more likely to be anxious or depressed, are on average less physically active, and have poorer health-related quality of life than their asymptomatic peers. PFP is thought to be a precursor to patellofemoral osteoarthritis, making a greater understanding of optimal management essential. […] Best practice for PFP should first involve understanding a patients background risk factors, their reasons for seeking care, greatest symptoms, and physical impairments, to inform treatment selection. […] A best practice guide based on a synthesis of three data streams recommends that exercise therapy and education be delivered as the primary intervention for people with PFP. […] Best practice for patellofemoral pain should include delivering knee-targeted exercise therapy, with supportive interventions as required.
- #9 Interaction of Biomechanical, Anthropometric, and Demographic Factors Associated with Patellofemoral Pain in Rearfoot Strike Runners: A Classification and Regression Tree Approach | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-023-00671-8
The purpose of this study is to characterize differences in runners with PFP compared to uninjured runners using CART analysis. We hypothesized runners with PFP would exhibit different patterns of interactions among predictor variables compared to healthy controls. As expected, interactions among BGRFI, contact time, VALR, and age were captured through CART analysis. The interactions of different variables and combination of factors associated with PFP illustrates the challenges in isolating single risk factors for this condition. […] To our knowledge, this study is the first to assess the interactions between ground reaction forces, spatiotemporal, anthropometric, and demographic data through CART to characterize factors associated with PFP in runners. The model may have clinical implications when considering what biomechanical factors to include when evaluating the biomechanics of a runner with PFP.
- #10 Interaction of Biomechanical, Anthropometric, and Demographic Factors Associated with Patellofemoral Pain in Rearfoot Strike Runners: A Classification and Regression Tree Approach | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-023-00671-8
In conclusion, BGRFI, contact time, VALR, and age were the factors which best identified runners with current PFP. The model with these aspects correctly identified 84.2% of runners with PFP, and 78.9% of runners without PFP. The total correct classification was 81.6%. The area under the ROC curve was 0.83 indicating that our results were not due to chance. The profile that best classified participants with PFP was BGRFI higher than 0.012 BW*s, contact time lower than 0.29 s, VALR higher than 66.9 BW/s, and being older than 27.5 years of age.
- #11 A clinical prediction rule for identifying patients with patellofemoral pain who are likely to benefit from foot orthoses: a preliminary determination | British Journal of Sports Medicinehttps://bjsm.bmj.com/content/44/12/862
Objective To develop a clinical prediction rule to identify patients with patellofemoral pain (PFP) who are more likely to benefit from foot orthoses. […] Conclusion Post-hoc analysis identified age, height, pain severity and mid-foot morphometry as possible predictors of successful treatment of PFP with foot orthoses, thereby providing practitioners with information for prescribing foot orthoses in PFP and stimulating further research.
- #12 Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS): Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17914-patellofemoral-pain-syndrome-pfps
Most people need a month or two to recover from patellofemoral pain syndrome. […] Your provider or physical therapist will give you a timeline based on your unique needs, strength and activity level. […] You should expect to change or take a break from your usual activities while you’re managing PFPS. Most people can return to their usual sports or activities once they’re no longer feeling pain or other symptoms.
- #13 Patellofemoral Pain Syndrome – Causes, Symptoms & Treatmenthttps://physioadvisor.com.au/injuries/knee/patellofemoral-pain-syndrome
Most patients with this condition heal well with appropriate physiotherapy management and return to normal function in a number of weeks. […] Occasionally, rehabilitation can take significantly longer and may take many months in those who do not follow appropriate rehabilitation instructions correctly. […] Even patients who have had their condition for a long period of time can usually make marked improvements in a short period of time with appropriate physiotherapy management. […] Early physiotherapy treatment is vital to hasten recovery in all patients with this condition.
- #14 Timing of physical therapy for individuals with patellofemoral pain and the influence on healthcare use, costs and recurrence rates: an observational study | BMC Health Services Research | Full Texthttps://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-021-06768-8
Early physical therapy has been shown to decrease downstream healthcare use, costs and recurrence rates in some musculoskeletal conditions, but it has not been investigated in individuals with patellofemoral pain. […] The odds for receiving downstream healthcare use (i.e. imaging, prescription medications, and injections) were lowest in those who saw a physical therapist as the initial contact provider (physical therapy first), and highest in those who had delayed physical therapy. […] Recurrence rates were lowest in the physical therapy first group and highest in the delayed physical therapy group. […] For individuals with patellofemoral pain using physical therapy, timing is likely to influence outcomes. […] Healthcare use and costs and the odds of having a recurrence of knee pain were lower for patients who had physical therapy first or early compared to having delayed physical therapy.
- #15 Timing of physical therapy for individuals with patellofemoral pain and the influence on healthcare use, costs and recurrence rates: an observational study | BMC Health Services Research | Full Texthttps://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-021-06768-8
The odds of having at least one more additional recurrence of knee pain were lower if receiving physical therapy first compared to early or delayed physical therapy. […] Those in the delayed physical therapy group were at higher odds of having a recurrence compared to early physical therapy. […] For patients receiving physical therapy for PFP, timing is important. […] Healthcare use, costs and odds of recurrence were lower for patients who had physical therapy as their first contact or within 30 days compared to having physical therapy between 31 and 90 days after diagnosis.
- #16 A simple rehabilitation regime improves functional outcome in patients with patellafemoral pain after 12âmonth | Journal of Experimental Orthopaedics | Full Texthttps://jeo-esska.springeropen.com/articles/10.1186/s40634-020-00223-z
The purpose of the present study was to investigate the effects of a 3-month multimodal intervention including patient education, a simple hip exercise program, footwear adjustment, and foot orthoses to reduce symptoms in patients with patellafemoral pain (PFP). […] A 3-month PFP multimodal treatment strategy focusing on patient education, footwear adjustment, orthoses, and simple hip muscle exercises significantly improved functional outcomes and reduced pain at a 12-month follow-up. […] The primary finding of this study was that patients with PFP benefit from a simple multimodal intervention including patient education, a few daily exercises, and footwear adjustment. […] The present study demonstrates that PFP patients can be treated with a simple rehabilitation regimen focused on patient education, foot orthoses, and hip exercises.
- #17 Best practice guide for patellofemoral pain based on synthesis of a systematic review, the patient voice and expert clinical reasoning | British Journal of Sports Medicinehttps://bjsm.bmj.com/content/58/24/1486
This study provides a clinical framework for the application of evidence into practice when treating people with patellofemoral pain. […] We identified stronger support for knee-targeted exercise therapy in isolation, compared with the preference for hip-and-knee-targeted exercise therapy reported in the current literature, likely to be explained by our inclusion of qualitative findings. […] Clinicians should use their clinical reasoning to explore the degree to which key features are influencing a persons presentation. […] Best practice for PFP should commence by understanding the person; establishing the population they derive from, their aetiology, and how these influence the demands on their PFJ. […] Individualised knee-targeted exercise therapy should be delivered following a robust assessment of symptom severity and irritability, with exercise parameters modified accordingly. […] A BPG has been formulated that is suitable to guide clinicians to apply evidence-based practice informed by patient experience and expert clinical reasoning.