Zespół alkoholowy płodu
Epidemiologia
Zespół alkoholowy płodu (FAS) jest najcięższą formą spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (FASD), charakteryzującą się dysmorfią twarzy, deficytami wzrostu prenatalnego i postnatalnego oraz uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, w tym upośledzeniem umysłowym. Globalna częstość występowania FAS wynosi około 0,15% populacji, a całego spektrum FASD 0,77%, z wyraźnymi różnicami geograficznymi – najwyższe wskaźniki notuje się w RPA (FAS do 129/1000, FASD do 276/1000), a w Europie wskaźnik FAS jest 2,6-krotnie wyższy niż średnia światowa. W USA częstość FAS szacuje się na 0,3-0,8/1000 dzieci, a FASD na 33,5/1000, z wyższą zapadalnością wśród rdzennych Amerykanów (2,97/1000) i niższą wśród Latynosów i Azjatów. Diagnostyka FAS jest utrudniona przez brak biomarkerów, różnorodność kryteriów diagnostycznych oraz późne rozpoznanie (średnio 48,3 miesiąca życia), co powoduje niedoszacowanie rozpowszechnienia i opóźnienie interwencji.
- Wprowadzenie do Zespołu Alkoholowego Płodu
- Globalne rozpowszechnienie FAS
- Rozpowszechnienie FAS w Stanach Zjednoczonych
- Metody nadzoru i monitorowania FAS
- Rozpowszechnienie FAS w innych krajach
- Koszty ekonomiczne i społeczne FAS
- Wyzwania diagnostyczne i nierozpoznawanie FAS
- Zapobieganie i nadzór jako priorytety zdrowia publicznego
- Nowe kierunki w nadzorze i diagnostyce FAS
- Podsumowanie wyzwań w epidemiologii i nadzorze nad FAS
Wprowadzenie do Zespołu Alkoholowego Płodu
Zespół alkoholowy płodu (ang. Fetal Alcohol Syndrome, FAS) jest poważnym zaburzeniem rozwojowym spowodowanym ekspozycją płodu na alkohol podczas ciąży. FAS stanowi najcięższą formę szerszego spektrum zaburzeń określanych jako spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych (Fetal Alcohol Spectrum Disorders, FASD). Charakteryzuje się specyficznymi anomaliami twarzy, deficytami wzrostu prenatalnego i postnatalnego oraz różnorodnymi nieprawidłowościami ośrodkowego układu nerwowego, w tym upośledzeniem umysłowym.1 FAS uważany jest za wiodącą znaną niedziedziczną przyczynę upośledzenia umysłowego w krajach rozwiniętych.23
Spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych obejmuje, oprócz FAS, również inne jednostki diagnostyczne, takie jak częściowy FAS (pFAS), zaburzenia neurorozwojowe związane z ekspozycją na alkohol (ARND) oraz wady wrodzone związane z alkoholem (ARBD).4 Wszystkie te zaburzenia są całkowicie możliwe do zapobieżenia, co czyni FAS i FASD istotnym problemem zdrowia publicznego.5
Globalne rozpowszechnienie FAS
Według danych globalnych, częstość występowania FAS na świecie szacuje się na 0,15% populacji, natomiast dla całego spektrum FASD wskaźnik ten wynosi 0,77%.6 W ujęciu globalnym, około 119 000 dzieci rodzi się z FAS każdego roku.7 Szacunki wskazują, że FAS dotyka średnio 15 na 10 000 osób na całym świecie.8
Rozpowszechnienie FAS i FASD wykazuje znaczne różnice geograficzne. Przykładowo, w niektórych regionach o szczególnie wysokim ryzyku, takich jak Republika Południowej Afryki, Chorwacja i Irlandia, wskaźniki FASD są szacowane odpowiednio na 111,1, 53,3 i 47,5 przypadków na 1000.9 W Europie wskaźnik FAS jest 2,6 razy wyższy niż średnia globalna.10
Kraje o najwyższym spożyciu alkoholu w czasie ciąży znajdują się w Europie: Rosja, Wielka Brytania, Dania, Białoruś i Irlandia.1112 W przeciwieństwie do tego, najniższe poziomy spożycia alkoholu i występowania FAS odnotowano w regionach wschodniego Śródziemnomorza i południowo-wschodniej Azji, gdzie istnieją wysokie wskaźniki abstynencji od alkoholu.13
Rozpowszechnienie FAS w Stanach Zjednoczonych
W Stanach Zjednoczonych szacunki dotyczące rozpowszechnienia FAS i FASD różnią się w zależności od metodologii badawczej. Badania wykorzystujące dokumentację medyczną i inne rejestry wykazały występowanie FAS na poziomie około 0,3-1,5 przypadku na 1000 żywych urodzeń w określonych obszarach USA.1415 Najnowsze badanie CDC, analizujące dokumentację medyczną i inne rejestry, wykazało FAS u 0,3 na 1000 dzieci w wieku od 7 do 9 lat.1617
Jednakże badania wykorzystujące bezpośrednią ocenę dzieci w wieku szkolnym w kilku społecznościach USA raportują wyższe wskaźniki FAS: 6-9 na 1000 dzieci.18 Według tych badań, częstość występowania FAS w USA szacuje się na 0,3-0,8 na 1000 dzieci, podczas gdy dla FASD wskaźnik wynosi 33,5 na 1000 dzieci.19
Aktywne badania epidemiologiczne
Badania wykorzystujące metodologię aktywnego wyszukiwania przypadków (active case ascertainment) w populacjach szkolnych dostarczają bardziej precyzyjnych danych. Według takich badań, nawet 1-5% dzieci w wieku szkolnym w USA i niektórych krajach Europy Zachodniej może być dotknięte FASD.2021
Jedno z najnowszych dużych badań w Stanach Zjednoczonych, wykorzystujące aktywne wyszukiwanie przypadków (obejmujące całe okręgi szkolne), wywiady z matkami, badania dysmorfologiczne i testy neurobehawioralne, oszacowało częstość występowania FASD wśród uczniów pierwszej klasy w czterech regionach. Wyniki wykazały, że rozpowszechnienie FASD w tych miejscach wahało się od 11 do 50%, w tym 0-0,78% dla FAS (27 dzieci), 0,84-59% dla częściowego FAS (pFAS) (104 dzieci) i 0,950% dla zaburzeń neurorozwojowych związanych z alkoholem (ARND) (91 dzieci).22
Co istotne, wśród 222 dzieci zaklasyfikowanych jako mające FASD, tylko dwa (1%) zostały wcześniej zdiagnozowane, co potwierdza, że FASD jest często przeoczanym problemem zdrowia publicznego.23
Czynniki ryzyka i dysproporcje etniczne
W USA występują znaczne różnice w rozpowszechnieniu FAS między grupami etnicznymi. Według danych CDC, ogólny wskaźnik występowania FAS wynosił 2,97 na 1000 dla rdzennych Amerykanów, 0,6 na 1000 dla Afroamerykanów, 0,09 dla osób rasy białej, 0,08 dla Latynosów i 0,03 dla Azjatów.24 W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Atlancie przez CDC dzieci identyfikujące się jako rdzenni Amerykanie miały najwyższy wskaźnik występowania FAS – 2 na 1000 dzieci.25
W USA FASD występuje najrzadziej u dzieci pochodzenia latynoskiego, a najczęściej u rdzennych Amerykanów i rdzennych mieszkańców Alaski.26 Należy jednak podkreślić, że niezależnie od rasy czy pochodzenia etnicznego, FAS i FASD występują u kobiet, które piją duże ilości alkoholu podczas ciąży. Wskaźniki FAS wydają się być najwyższe wśród grup o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.27
Ostatnie badania sugerują, że ryzyko urodzenia dziecka z FAS jest porównywalne wśród kobiet rasy białej, czarnej i rdzennych Amerykanów przy podobnych poziomach spożycia alkoholu podczas ciąży. Wykazano, że niezależnie od rasy, zwiększenie dziennego spożycia alkoholu o 1 gram powoduje zwiększenie o 4% szansy urodzenia dziecka z anomaliami twarzy i o 4% szansy na niedostateczny wzrost mózgu.28
Metody nadzoru i monitorowania FAS
Surveillance (nadzór) nad FAS jest kluczowym elementem zdrowia publicznego, pozwalającym na oszacowanie skali problemu i monitorowanie trendów w występowaniu tego zaburzenia. Jest to jednak trudne zadanie, ponieważ zespół ten może być zdiagnozowany jedynie poprzez obserwację kliniczną i często nie jest rozpoznawany aż do momentu, gdy dziecko osiągnie wiek szkolny.29
Pasywne i aktywne metody nadzoru
Istnieją dwa główne podejścia do nadzoru nad FAS:30
- Pasywny nadzór – zazwyczaj wykorzystywany do monitorowania wad wrodzonych, w tym FAS. Polega na gromadzeniu danych z istniejących źródeł, takich jak rejestry szpitalne, dokumentacja medyczna i dane o wypisach ze szpitali.31 Ten typ nadzoru zazwyczaj prowadzi do znacznego niedoszacowania rzeczywistej częstości występowania FAS.
- Aktywne wyszukiwanie przypadków (active case ascertainment) – uważane za bardziej dokładne podejście, obejmujące aktywne poszukiwanie przypadków w określonej populacji, np. w całym okręgu szkolnym, poprzez badania przesiewowe i kompleksową ocenę. Amerykański Instytut Medycyny zaleca tę metodę jako najdokładniejsze podejście do określania wskaźników rozpowszechnienia.32
Projekt Surveillance Zespołu Alkoholowego Płodu (FASSLink), finansowany przez CDC, wykorzystał metody aktywnego nadzoru do gromadzenia danych i algorytm oparty na oprogramowaniu do spójnego określania przypadków potwierdzonych lub prawdopodobnych FAS w ośmiu stanach USA.33
Wyzwania w nadzorze nad FAS
Nadzór nad FAS wiąże się z wieloma wyzwaniami, które wpływają na dokładność szacunków rozpowszechnienia:34
- Diagnostyka FAS wymaga wielodyscyplinarnej oceny i wiedzy o ekspozycji na alkohol w okresie prenatalnym
- FAS może pozostać nierozpoznany przy urodzeniu i często jest diagnozowany dopiero w późniejszym wieku dziecka
- Brak standaryzacji kryteriów diagnostycznych i metod gromadzenia danych
- Trudności w dokładnym raportowaniu spożycia alkoholu przez matki w czasie ciąży z powodu stygmatyzacji społecznej
- Różne definicje i kryteria diagnostyczne stosowane w różnych badaniach
Badania wskazują, że dzieci są zazwyczaj identyfikowane jako mające potwierdzone lub prawdopodobne FAS krótko po swoich czwartych urodzinach.35 Ma to istotne implikacje dla nadzoru nad FAS – znaczny okres po urodzeniu powinien być uwzględniony przy szacowaniu rzeczywistego rozpowszechnienia.36
Systemy monitorowania FAS
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) monitoruje wskaźnik FAS w dwóch programach nadzoru nad wadami wrodzonymi:37
- Birth Defects Monitoring Program (BDMP) – szacuje ogólną częstość występowania FAS w latach 1979-1993 na 0,22 na 1000.38
- Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program (MACDP) – populacyjny rejestr identyfikujący dzieci z wadami wrodzonymi zdiagnozowanymi w okresie noworodkowym i niemowlęcym.39
W badaniu CDC łączącym dane z programu MACDP i Metropolitan Atlanta Developmental Disabilities Surveillance Program (MADDSP) dla dzieci urodzonych w Atlancie w latach 1981-1989 zaobserwowano rozpowszechnienie pełnego FAS na poziomie 1,0 przypadku na 10 000 żywych urodzeń, a rozpowszechnienie zarówno pełnego, jak i częściowego FAS wynosiło 2,5 przypadku na 10 000.40
Szacowana częstość występowania pełnego i częściowego FAS, uzyskana z analizy capture-recapture, wynosiła 5,1 przypadku na 10 000.41 W latach 1981-1989 rozpowszechnienie pełnego lub pełnego i częściowego FAS pozostawało stabilne.42
Rozpowszechnienie FAS w innych krajach
Kanada
W Kanadzie częstość występowania FASD wśród dzieci i młodzieży w wieku 1-17 lat mieszkających w prywatnych gospodarstwach domowych wynosiła 1 na 1000 (0,1%) według badania z 2019 roku. Częstość występowania była znacząco wyższa wśród osób identyfikujących się jako rdzenni mieszkańcy i mieszkających poza rezerwatami (1,2% w porównaniu do 0,1% dla osób niebędących rdzennymi mieszkańcami).43
Brak krajowych szacunków dotyczących rozpowszechnienia FASD stanowi istotną lukę w wiedzy, która utrudnia reakcję zdrowia publicznego. Krajowy nadzór nad FASD jest potrzebny, aby lepiej zrozumieć szacunkowe rozpowszechnienie i zapewnić dane wyjściowe, względem których można oceniać przyszłe działania w zakresie zdrowia publicznego.44
Australia
W Australii prowadzono aktywny, krajowy program wyszukiwania przypadków za pomocą Australian Paediatric Surveillance Unit (APSU). Badanie to, realizowane w latach 2001-2004, obejmowało comiesięczne raportowanie przypadków wśród dzieci w wieku poniżej 15 lat przez pediatrów. Wyniki wykazały znaczący wzrost liczby zgłaszanych dzieci z FAS w każdym roku od 2001 do 2004.45
Dane te są jedynymi prospektywnymi danymi krajowymi dotyczącymi FAS dostępnymi na świecie. Wyniki podkreślają powagę, złożoność i wpływ FAS, potrzebę skutecznych strategii zapobiegania oraz konieczność edukacji w celu ułatwienia wcześniejszej diagnozy, skierowania i zgłaszania przypadków.46
Wielka Brytania
W Wielkiej Brytanii brakuje wiarygodnych szacunków dotyczących rozpowszechnienia FASD. Wyzwania w diagnostyce i gromadzeniu danych utrudniają uzyskanie wiarygodnych szacunków rozpowszechnienia FASD w Anglii. Do tej pory nie przeprowadzono badań rozpowszechnienia, co utrudnia zrozumienie poziomu potrzeb i potencjalnych wymagań dotyczących zlecania usług.47
Pierwszy krajowy wysiłek mający na celu ilościowe określenie FASD w Wielkiej Brytanii opublikowano pod koniec 2018 roku. Badanie wykazało zakres rozpowszechnienia FASD w Wielkiej Brytanii na poziomie 6% do 17%. Opierało się ono na zbiorze danych z kohorty ALSPAC (dzieci urodzone w okolicach Avon w latach 90.), stosując kryteria diagnostyczne retrospektywnie.48 Istnieje pilna potrzeba szerszych szacunków rozpowszechnienia FASD opartych na populacji w Wielkiej Brytanii, wykorzystujących badania aktywnego wyszukiwania przypadków.49
Republika Południowej Afryki
W RPA odnotowano niezwykle wysokie wskaźniki FAS i FASD. W niektórych społecznościach wiejskich wskaźniki FAS wynoszą 89-129 na 1000 dzieci, a całkowite FASD dotyka 196-276 na 1000, czyli 20-28% dzieci w tych społecznościach.50
W jednej konkretnej gminie („Study Community One”, SC1) i otaczających ją wiejskich obszarach w Prowincji Przylądkowej Zachodniej (WCP) przeprowadzono pięć prób epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia i charakterystyki FASD. W najnowszej próbie w SC1, FAS dotykał 59-79 dzieci na 1000, a całkowite wskaźniki FASD wynosiły 170-233 na 1000, czyli 17% do 23%.51
Wcześniejsze wyniki badań wskazywały, że normy regularnego picia dużych ilości alkoholu, niski status społeczno-ekonomiczny (SES), niewystarczające odżywianie, wysoka płodność i trudne warunki rozwoju dziecka łączą się, aby podnieść częstość występowania i ciężkość FASD w wielu społecznościach RPA.52 Wskaźnik FASD na poziomie 20-28% w tym badaniu stanowi najwyższe rozpowszechnienie kiedykolwiek zaraportowane dla populacji ogólnej.53
Koszty ekonomiczne i społeczne FAS
FASD niesie za sobą znaczące obciążenie ekonomiczne i społeczne. Szacunkowy koszt opieki przez całe życie dla jednej osoby z FAS w 2002 roku wynosił 2 miliony dolarów.5455 Szacuje się, że koszt samego FAS dla Stanów Zjednoczonych wynosi ponad 4 miliardy dolarów rocznie.5657
Obciążenie zdrowia publicznego związane z FASD obejmuje dożywotnią niepełnosprawność fizyczną i poznawczą, zaburzenia zachowania, współwystępowanie zaburzeń psychiatrycznych i medycznych, zmniejszoną produktywność, bezrobocie, bezdomność i uwięzienie.58
FASD trwa całe życie i nie ma na nie lekarstwa.5960 Badania wskazują jednak, że wczesna interwencja i usługi terapeutyczne mogą poprawić rozwój dziecka.61
Wyzwania diagnostyczne i nierozpoznawanie FAS
FAS jest często przeoczany lub błędnie diagnozowany, co uniemożliwia dzieciom dotkniętym tym zaburzeniem otrzymanie potrzebnych usług w odpowiednim czasie.62 FAS jest diagnozowany średnio w wieku 48,3 miesiąca.63
Wśród czynników przyczyniających się do wyzwań diagnostycznych znajdują się:64
- Brak wiarygodnego biomarkera potwierdzającego spożywanie alkoholu przez matkę podczas ciąży
- Rozbieżności w kryteriach diagnostycznych
- Różne podejścia diagnostyczne (rygorystyczne vs. łagodne)
- Zróżnicowana ekspresja kluczowych cech FAS w różnych populacjach etnicznych
- Ograniczona wiedza kliniczna na temat rozpoznawania FAS
Istnieją implikacje różnych podejść diagnostycznych dla raportowania rozpowszechnienia FAS w literaturze. Rozbieżności w kryteriach stanowią zagrożenie dla trafności diagnoz FASD w odniesieniu do niedokładnych szacunków zapadalności i rozpowszechnienia. Z kolei te rozbieżności mogą zagrażać przyszłej opiece zdrowotnej dotknięte nimi osoby, jeśli chodzi o interwencję, poradnictwo i leczenie.65
Zapobieganie i nadzór jako priorytety zdrowia publicznego
FASD jest stanem, któremu można całkowicie zapobiec poprzez powstrzymanie się od spożywania alkoholu podczas ciąży.66 Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) i inne organizacje nie uznają żadnej bezpiecznej ilości spożycia alkoholu podczas ciąży i zalecają całkowitą abstynencję od alkoholu.67
Skuteczne strategie zapobiegania FASD obejmują:6869
- Oferowanie antykoncepcji kobietom w wieku rozrodczym, które piją; jeśli pragną ciąży, zalecanie abstynencji od alkoholu
- W przypadku identyfikacji spożycia alkoholu w ciąży, zalecanie zaprzestania i oferowanie interwencji grupowych, takich jak Anonimowi Alkoholicy i ośrodki rehabilitacji alkoholowej
- Interwencje na poziomie indywidualnym, grupowym i społeczności
- Kampanie edukacyjne dotyczące ryzyka związanego z piciem alkoholu podczas ciąży
- Programy krajowe i stanowe wspierające miliony Amerykanów zmagających się z tą możliwą do zapobieżenia przyczyną wad wrodzonych
Nadzór jest niezbędny do monitorowania wzorców FAS i wpływu wysiłków profilaktycznych.70 Zalety korzystania z istniejących wielu źródeł danych do obliczania rozpowszechnienia FAS to wykonalność metody i bardziej kompletne znajdowanie przypadków.71
Metodologicznie aktywne wysiłki nadzoru mogą być najlepiej dostosowane do kohort urodzeń w pojedynczym roku z ustalonym czasem na identyfikację przypadków lub identyfikację w określonym wieku.72
Nowe kierunki w nadzorze i diagnostyce FAS
Ostatnie wysiłki mające na celu poprawę identyfikacji i zarządzania FASD obejmują:73
- Badania w grupach niekierowanych klinicznie
- Badania populacji szkolnych
- Międzynarodowe badania analizujące populacje wysokiego ryzyka
- Zaawansowane obrazowanie 3D cech twarzy
- Nowe narzędzia przesiewowe neurobehawioralne
Neurobehawioralne zaburzenie związane z prenatalną ekspozycją na alkohol (ND-PAE) to nowa diagnoza psychiatryczna, która jest uwzględniona w 5. edycji Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-V). ND-PAE wymaga dowodów zarówno prenatalnej ekspozycji na alkohol, jak i upośledzenia w trzech obszarach: poznawczym, samoregulacji i funkcjonowania adaptacyjnego. Ta nowa diagnoza poprawi zrozumienie wielopłaszczyznowych deficytów poznawczych i behawioralnych obserwowanych u niektórych osób narażonych na działanie alkoholu w okresie prenatalnym oraz ułatwi diagnozę i leczenie tych osób.74
Ustanowienie jednolitych kryteriów diagnostycznych jest kluczowe dla poprawy identyfikacji FASD i ułatwienia odpowiednich usług dla osób dotkniętych tym zaburzeniem.75 Kluczowe komponenty kliniczne w kryteriach diagnostycznych to rozmiar fizyczny (tj. masa urodzeniowa, długość urodzeniowa, masa poporodowa i/lub wzrost poporodowy); dysmorfologia (tj. charakterystyczne rysy twarzy [małe szpary powiekowe, gładkie rynienki podnosowe i cienka warga], inne cechy dysmorficzne i wady wrodzone); funkcjonalne wyniki neurorozwojowe (np. ogólna inteligencja, pamięć, uwaga, funkcje wykonawcze); strukturalne wyniki neurorozwojowe (np. obwód głowy, strukturalne nieprawidłowości mózgu); i wyniki neurologiczne (np. napady drgawek o nieznanym pochodzeniu, mózgowe porażenie dziecięce, upośledzenie słuchu i wzroku).76
Podsumowanie wyzwań w epidemiologii i nadzorze nad FAS
Epidemiologia i nadzór nad FAS, zaburzeniami związanymi z alkoholem (ARBD) i zaburzeniami neurorozwojowymi związanymi z alkoholem (ARND) są w toku, ale obecnie utrudnione przez niespójne metody i kryteria gromadzenia odpowiednich danych.77 Dzieje się tak z powodu wielu czynników, w tym różnych definicji i stanów w spektrum, słabej dokładności w samodzielnym raportowaniu spożycia alkoholu, braku standaryzacji poziomów picia, niechęci do postawienia lub zaakceptowania diagnozy oraz niedostatku wiarygodnego gromadzenia danych.78
Istnieje pilna potrzeba:79
- Aktualnych badań rozpowszechnienia w poszczególnych krajach
- Aktualizacji danych potrzebnych rządom i zleceniodawcom usług do planowania i zapewnienia odpowiednich poziomów usług
- Zwiększenia świadomości i rozpoznawalności FAS wśród pracowników ochrony zdrowia
- Standaryzacji kryteriów diagnostycznych
- Poprawy metodologii nadzoru
Sukces każdego programu zdrowia publicznego można zmierzyć, porównując zapadalność lub rozpowszechnienie określonego problemu społecznego przed wdrożeniem tego programu z jego zapadalnością lub rozpowszechnieniem po wdrożeniu.80 W tym kontekście dokładne dane dotyczące rozpowszechnienia FAS są niezbędne do oceny skuteczności wysiłków profilaktycznych i interwencyjnych.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.