Toxoplazmoza – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Toxoplazmoza
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Rokowanie w toksoplazmozie (Toxoplasma gondii) jest zróżnicowane i zależy od stanu immunologicznego pacjenta oraz lokalizacji zakażenia. U osób immunokompetentnych ostra toksoplazmoza ma zwykle przebieg samoograniczający się, z ustępowaniem objawów w ciągu kilku tygodni, jednak cysty tkankowe pozostają i mogą potencjalnie ulec reaktywacji. U pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza z HIV/AIDS, toksoplazmoza mózgu jest poważnym zagrożeniem, z przeżywalnością około 70% przy leczeniu, ale śmiertelnością hospitalizacyjna na poziomie 29,9%. Profilaktyka z trimetoprimem-sulfametoksazolem jest zalecana u osób z CD4 <100 komórek/μL. W toksoplazmozie wrodzonej szybkie wdrożenie terapii pozwala na prawidłowy rozwój ponad 70% dzieci, choć możliwe są powikłania neurologiczne i sensoryczne. Biomarkery immunologiczne, takie jak CXCL9, CXCL10, limfocyty T CD4+CD25+ oraz produkcja IFN-γ, umożliwiają precyzyjną diagnostykę i rokowanie, a serologia cytometryczna przepływowa jest obiecującą metodą wczesnej diagnostyki i oceny rokowania zmian ocznych.

Rokowanie w toksoplazmozie – wprowadzenie
Rokowanie u pacjentów immunokompetentnych
Rokowanie u pacjentów z obniżoną odpornością

Toksoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego
System oceny ryzyka w toksoplazmozie mózgowej u pacjentów z HIV
Nawroty choroby

Rokowanie w toksoplazmozie wrodzonej

Biomarkery we wczesnej diagnostyce i rokowaniu toksoplazmozy wrodzonej

Toksoplazmoza a rokowanie ciąży
Rokowanie w toksoplazmozie ocznej
Następstwa neurologiczne w toksoplazmozie
Przyszłe kierunki w prognozowaniu toksoplazmozy

Kolejne rozdziały

Rokowanie w toksoplazmozie – wprowadzenie

Prognoza i wyniki leczenia u pacjentów z toksoplazmozą (Toxoplasma gondii) są zróżnicowane i zależą od wielu czynników, takich jak kompetencja immunologiczna pacjenta oraz lokalizacja reaktywacji pasożyta. Rokowanie jest szczególnie istotne w kontekście różnych postaci choroby, od zarażeń ostrych u osób immunokompetentnych, przez toksoplazmozę wrodzoną, po reaktywację u pacjentów z obniżoną odpornością.¹

Rokowanie u pacjentów immunokompetentnych

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym ostra toksoplazmoza zazwyczaj ma charakter samoograniczający. Rokowanie jest doskonałe, bez długotrwałych następstw infekcji. Objawy, takie jak limfadenopatia, zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni od zakażenia.¹²

Należy jednak zaznaczyć, że ze względu na tworzenie się cyst tkankowych, toksoplazmoza może nigdy nie zostać całkowicie wyleczona. Leki mogą leczyć aktywne zakażenie, ale nie niszczą cyst. U osób z prawidłową odpornością cysty zazwyczaj nie ulegają reaktywacji, co pozwala na kontrolę choroby.³

Rokowanie u pacjentów z obniżoną odpornością

Wczesna diagnoza toksoplazmozy i rozpoczęcie empirycznego leczenia, a także terapia antyretrowirusowa u pacjentów z HIV/AIDS, poprawiają rokowanie u osób z obniżoną odpornością.¹

Toksoplazmoza ośrodkowego układu nerwowego

U pacjentów z osłabionym układem immunologicznym toksoplazmoza najczęściej lokalizuje się w mózgu. Przy odpowiednim leczeniu wskaźniki przeżycia wynoszą co najmniej 70%. Bez leczenia toksoplazmoza mózgu jest śmiertelna.³

Niestety złe rokowanie w zapaleniu mózgu wywołanym przez T. gondii (TE) prowadzi zazwyczaj do śmierci lub niepełnosprawności u pacjentów zakażonych HIV. Nawet po zastosowaniu leczenia przeciw toksoplazmozie, śmiertelność związana z TE u pacjentów zakażonych HIV podczas hospitalizacji jest nadal wysoka i wynosi około 29,9%.⁴

System oceny ryzyka w toksoplazmozie mózgowej u pacjentów z HIV

Opracowano system punktowej oceny ryzyka do oceny specyficznych czynników wpływających na rokowanie u pacjentów zakażonych HIV z zapaleniem mózgu wywołanym przez toksoplazmozę. System ten uwzględnia siedem czynników ryzyka, których zastosowanie umożliwia szybkie określenie rokowania i wdrożenie odpowiednich interwencji terapeutycznych u pacjentów z HIV i TE.⁴

Nawroty choroby

Toksoplazmoza u pacjentów z niedoborami odporności często nawraca, jeśli leczenie zostanie przerwane. Terapia supresyjna i rekonstytucja immunologiczna znacząco zmniejszają ryzyko nawrotu infekcji.²

Profilaktyczne leczenie jest wskazane u wszystkich pacjentów z HIV/AIDS z liczbą limfocytów CD4 poniżej 100 komórek/μL za pomocą trimetoprimu-sulfametoksazolu. Toksoplazmoza wiąże się z wysoką śmiertelnością u pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT) i przeszczepieniu narządów miąższowych (SOT). Ukierunkowana chemioprofilaktyka poprawiła wyniki u biorców SOT.¹

Rokowanie w toksoplazmozie wrodzonej

W toksoplazmozie wrodzonej, przy szybkim wdrożeniu leczenia, ponad 70% dzieci osiąga kamienie milowe rozwoju zgodnie z oczekiwaniami.³ Niemowlęta z wrodzoną toksoplazmozą mają generalnie dobre rokowanie i do czwartego roku życia są średnio rozwojowo identyczne z niemowlętami niezakażonymi.²

Jednak u osób z wrodzoną toksoplazmozą może wystąpić wiele powikłań, w tym niepełnosprawność intelektualna, napady padaczkowe, głuchota i ślepota. Leczenie może zapobiec rozwojowi niepożądanych następstw u objawowych i bezobjawowych niemowląt z wrodzoną toksoplazmozą.²

Biomarkery we wczesnej diagnostyce i rokowaniu toksoplazmozy wrodzonej

Badania wykazały, że poziomy CXCL9 i CXCL10, częstość występowania limfocytów T CD4+CD25+ oraz częstość występowania specyficznych dla T. gondii limfocytów T CD4+ produkujących IFN-γ są biomarkerami mogącymi z dużą dokładnością odróżnić niemowlęta z wrodzoną toksoplazmozą od niezakażonych zdrowych kontroli.⁵⁶

Połączone analizy limfocytów T CD4+CD25+ i CXCL9 oraz produkcji IFN-γ przez limfocyty T CD4+ i CD8+ wykazują jeszcze większą dokładność jako biomarkery wrodzonej toksoplazmozy. Jeśli chodzi o wczesne rokowanie, specyficzne dla T. gondii limfocyty T CD4+ IL5+ i IFN-γ produkowane przez komórki NK wykazują dużą dokładność w określaniu odpowiednio zajęcia oka i ostrej/przewlekłej fazy toksoplazmozy ocznej u niemowląt z wrodzoną chorobą.⁶

Zaproponowano, że badania przesiewowe IgM przy urodzeniu, a następnie analiza awidności IgG metodą cytometrii przepływowej 30-45 dni po urodzeniu, wykazują wysoką skuteczność we wczesnej diagnostyce serologicznej wrodzonej toksoplazmozy. Ponadto zastosowanie serologii cytometrycznej przepływowej zostało uznane za potencjalną metodę wczesnego rokowania zmian ocznych u niemowląt zakażonych T. gondii.⁶

Toksoplazmoza a rokowanie ciąży

Wbrew powszechnym przekonaniom, przewlekłe zakażenie Toxoplasma gondii może mieć wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodowe. Zaobserwowano wyższy odsetek niepomyślnych wyników ciąży u kobiet seropozytywnych w kierunku T. gondii w porównaniu z grupą kontrolną seronegatywną.⁷

Występowanie poronień i porodów przedwczesnych było wyższe u kobiet seropozytywnych w kierunku T. gondii niż u kobiet seronegatywnych, a społeczne determinanty zdrowia, takie jak status społeczno-ekonomiczny, stan cywilny i wykształcenie, nie wpływały na tę zależność.⁷

Ryzyko poronienia i przedwczesnego porodu u kobiet z przewlekłym zakażeniem T. gondii było wcześniej sugerowane, ale wnioski z tych badań były przedmiotem sporów. Wyniki badań wskazują, że przewlekłe zakażenie T. gondii może również przyczyniać się do występowania SGA (małej masy urodzeniowej w stosunku do wieku ciążowego) i zasługuje na bardziej ukierunkowane badania.⁷⁸

Analiza ekspresji genów cytokin w kontekście różnych wyników ciąży u kobiet seropozytywnych dla Toxoplasma wykazała zmienność profili w zależności od wyniku ciąży. Badania podkreślają, że ekspresja genów cytokin jest cennym parametrem do oszacowania patologiczno-immunologicznego wpływu zakażenia Toxoplasma (utajonego lub aktywnego). Może ona przebiegać w kierunku aktywacji osi cytokin prozapalnych, prowadząc do niezrównoważonego stanu immunologicznego w pierwszym trymestrze, skutkującego śmiertelnymi konsekwencjami dla ciąży, lub utrzymania zharmonizowanej równowagi immunologicznej, pomimo utrzymywania się zakażenia, jak u kobiet wieloródek.⁹

Rokowanie w toksoplazmozie ocznej

Toksoplazmoza oczna jest główną przyczyną zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej na całym świecie. W oczach, w których zmiany siatkówkowe były aktywne w momencie badania i można było zmierzyć najlepiej skorygowaną ostrość wzroku (BCVA), 21,0% pozostało niewidoma (BCVA poniżej 20/400) po ustąpieniu stanu zapalnego.¹⁰

W tych oczach nietypowa toksoplazmoza oczna (OR 4,99; 95% CI 1,14-22,85; p=0,0330), zmiany plamki żółtej (OR 9,95; 95% CI 2,45-47,15; p=0,0019) i jakiekolwiek powikłania (OR 10,26; 95% CI 3,82-30,67; p=0,0001) były związane z BCVA poniżej 20/200.¹⁰

Starszy wiek (OR 1,02; 95% CI 1,00-1,05; p=0,0493) i aktywna choroba w momencie prezentacji (OR 4,74; 95% CI 1,95-12,91; p=0,0011) były związane z nawrotami. Szczególną uwagę kliniczną należy skierować na pacjentów z czynnikami ryzyka słabego wyniku wzrokowego.¹⁰¹¹

Następstwa neurologiczne w toksoplazmozie

Zapalenie mózgu i ropień mózgu wywołane przez toksoplazmozę mogą prowadzić do trwałych następstw neurologicznych, w zależności od lokalizacji zmiany oraz rozległości miejscowego uszkodzenia i stanu zapalnego. Jądra podstawy wydają się być preferencyjnie zajęte. U osób z toksoplazmozą OUN mogą wystąpić zaburzenia drgawkowe lub ogniskowe deficyty neurologiczne.²

Przyszłe kierunki w prognozowaniu toksoplazmozy

Badania sugerują potencjalną rolę cytokin w przyszłych kwestiach prognostycznych i/lub terapeutycznych toksoplazmozy u kobiet w ciąży. Profilowanie ekspresji genów w zakażeniach Toxoplasma gondii ma wartość w odniesieniu do ciężkości obrazu klinicznego.⁹

Wykazano, że profilowanie ekspresji genów może przewidywać złe rokowanie, którego nie można przewidzieć wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych. Identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka za pomocą profilowania ekspresji genów może w przyszłości wpłynąć na decyzje dotyczące leczenia, a także na dobór pacjentów w badaniach klinicznych nowych terapeutyków.⁹

Badania nad biomarkerami immunologicznymi potwierdzają znaczenie stosowania elementów odpowiedzi immunologicznej komórkowej jako biomarkerów o potencjale wspierającym wczesną diagnozę i rokowanie wrodzonej toksoplazmozy ocznej, co może przyczynić się do precyzyjnego postępowania klinicznego i skutecznej interwencji terapeutycznej.⁵⁶

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Toxoplasmosis – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563286/
The prognosis and outcomes of toxoplasmosis in patients vary and depend on factors such as their immune competence and the location of the reactivation. Acute toxoplasmosis is typically self-limited in immunocompetent individuals. The prognosis is excellent without any long-term effects of infection. Early diagnosis of toxoplasmosis and initiation of empiric treatment, as well as antiretroviral therapy in patients with HIV/AIDS, improves outcomes in immunosuppressed individuals. […] Prophylactic treatment is indicated in all patients with HIV/AIDS with CD4 lymphocyte counts less than 100 cells/L with trimethoprim-sulfamethoxazole. Toxoplasmosis is associated with high mortality in patients who have received HSCT and SOT. Targeted chemoprophylaxis improved outcomes for SOT recipients. Further, depending on patients’ immune status and serological or PCR positivity, prophylactic therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole may be indicated.
#2 Toxoplasmosis: Background, Etiology and Pathophysiology, Epidemiology
https://emedicine.medscape.com/article/229969-overview
Immunocompetent patients have an excellent prognosis, and lymphadenopathy and other symptoms generally resolve within weeks of infection. […] Toxoplasmosis in immunodeficient patients often relapses if treatment is stopped. Suppressive therapy and immune reconstitution significantly reduce the risk for recurrent infection. […] Multiple complications may occur in persons with congenital toxoplasmosis, including intellectual disability, seizures, deafness, and blindness. Treatment may prevent the development of untoward sequelae in symptomatic and asymptomatic infants with congenital toxoplasmosis. Infants with congenitally acquired toxoplasmosis generally have a good prognosis and are on average developmentally identical to noninfected infants by the fourth year of life. […] Toxoplasmic encephalitis and brain abscess can result in permanent neurologic sequelae, depending on the location of the lesion and the extent of local damage and inflammation. Basal ganglia seem to be preferentially involved. Seizure disorder or focal neurologic deficits may occur in persons with CNS toxoplasmosis.
#3 Toxoplasmosis: Causes, Symptoms, Diagnosis & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/9756-toxoplasmosis
The outlook for toxoplasmosis varies. People with healthy immune systems rarely develop serious complications from toxoplasmosis. […] In congenital toxoplasmosis, more than 70% of children will reach developmental milestones as expected with prompt treatment. […] In patients with a weakened immune system, toxoplasmosis is most often found in the brain. With treatment, survival rates are at least 70%. Without treatment, toxoplasmosis of the brain is fatal. […] Because of the cysts left behind by T. gondii, toxoplasmosis may never be fully cured. Medication can treat an active infection, but it doesn’t destroy the cysts. […] If you have a healthy immune system, the cysts shouldn’t reactivate. But if you have a weakened immune system or if you have congenital toxoplasmosis, the parasite can reactivate and make you sick in the future.
#4 Development of a risk scoring system for prognostication in HIV-related toxoplasma encephalitis | BMC Infectious Diseases | Full Text
https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-020-05651-x
This study aims to evaluate specific risk factors influencing prognosis of HIV-infected patients with toxoplasma encephalitis (TE) in order to develop a prognostic risk scoring system for them. […] Unfortunately, the poor prognosis of TE generally leads to death or disability in HIV-infected patients. Even after anti-toxoplasma treatment, the mortality of HIV-associated TE during hospitalization is still as high as 29.9%. […] The developed scoring system was established to evaluate specific risk factors influencing prognosis of HIV-infected patients with TE. The scoring system included seven risk factors, use of which allows expeditious application of accurate prognostication, and implementation of appropriate therapeutic interventions in HIV-infected patients with TE.
#5 Putative biomarkers for early diagnosis and prognosis of congenital ocular toxoplasmosis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-73265-z
In the present study we have evaluated the performance of several immunological biomarkers for early diagnosis and prognosis of congenital toxoplasmosis. Our results showed that ex vivo serum levels of CXCL9, and the frequencies of circulating CD4+CD25+ T-cells and T. gondii-specific IFN-+CD4+ T-cells measured 30-45 days after birth presented high accuracy to distinguish T. gondii-infected infants from healthy age-matched controls (Global Accuracy/AUC=0.9; 0.9 and 0.8, respectively). Of note was the enhanced performance (Accuracy=96%) achieved by using a combined stepwise analysis of CD4+CD25+ T-cells and CXCL9. In addition, high global accuracy (AUC=0.9) with elevated sensitivity (Se=98%) was also reached by using the total frequency of in vitro IFN–producing T. gondii-specific T-cells (IFN-+ CD4+ CD8+) as a biomarker of congenital toxoplasmosis. Furthermore, the analysis of in vitro T. gondii-specific IL5+CD4+ T-cells and IFN-+NK-cells displayed a high accuracy for early prognosis of ocular lesion in infant with congenital toxoplasmosis (Global Accuracy/AUC=0.8 and 0.9, respectively). Together, these findings support the relevance of employing the elements of the cell-mediated immune response as biomarkers with potential to endorse early diagnosis and prognosis of congenital ocular toxoplasmosis to contribute for a precise clinical management and effective therapeutic intervention.
#6 Putative biomarkers for early diagnosis and prognosis of congenital ocular toxoplasmosis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-73265-z
It has been proposed that IgM screening at birth, followed by flow cytometric IgG avidity analysis at 30-45 days after birth, displays high performance for early serological diagnosis of congenital toxoplasmosis. Moreover, the use of flow cytometric serology has been recognized as a potential method for early prognosis of ocular lesions in T. gondii-infected infants. […] Our findings reinforce the importance of evaluating elements of the immune response as biomarkers to define an early diagnosis and prognosis of congenital toxoplasmosis. This study screened a range of immunological assays to measure ex vivo and post stimulation T. gondii-specific parameters defining biomarkers with high accuracy for the diagnosis and prognosis of congenital toxoplasmosis. We propose the levels of CXCL9 and CXCL10, the frequencies of CD4+CD25+ T-cells and the frequency of T. gondii-specific IFN- producing CD4+ T-cells presented as biomarkers able to distinguish with high accuracy infants with congenital toxoplasmosis from uninfected healthy controls. Combined analyses of CD4+CD25+ T-cells and CXCL9, and IFN- production by CD4+ and CD8+ T-cells have even higher accuracy as biomarkers of congenital toxoplasmosis. As for early prognosis T. gondii-specific IL5+CD4+ T-cells and IFN- produced by NK-cells displayed high accuracy to define respectively ocular involvement and acute/chronic phase of ocular toxoplasmosis in infants with congenital disease. Together, these findings support the relevance of employing the elements of the cell-mediated immune response as biomarkers with potential to endorse early diagnosis and prognosis of congenital toxoplasmosis.
#7 Adverse pregnancy outcomes in Toxoplasma gondii seropositive Hispanic women
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9991953/
Chronic Toxoplasma gondii infection is not thought to affect pregnancy or birth outcomes, but there are few prospective studies. […] There was a higher percentages of adverse pregnancy outcomes in this group compared to T. gondii seronegative controls. […] The mechanism for this is unknown and warrants reexamination of the dogma that chronic T. gondii infection in pregnant women has no significant clinical consequences. […] The occurrence of miscarriages and preterm births were higher in the T. gondii seropositive women than in T. gondii seronegative women and social determinants of health (SDoH) such as socioeconomic status, marital status, and education did not influence this relationship. […] A risk for miscarriage and prematurity in women with chronic T. gondii infection has been previously suggested, but the conclusions of these studies have been a matter of dispute.
#8 Adverse pregnancy outcomes in Toxoplasma gondii seropositive Hispanic women
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9991953/
The association of previous preterm birth with current adverse pregnancy outcomes is not surprising as one of the major risk factors for preterm birth is previous preterm births. […] Nevertheless, these factors did not reduce the influence of chronic T. gondii infection. […] Our results indicate that chronic T. gondii infection may also contribute to SGA and deserves more focused research. […] Regardless of the mechanisms, our findings suggest that evidence of chronic infections such as toxoplasmosis may influence obstetric outcomes.
#9 Toxoplasmosis and abortion: pro- and anti-inflammatory cytokines gene expression of the host immune cells | Egyptian Journal of Medical Human Genetics | Full Text
https://jmhg.springeropen.com/articles/10.1186/s43042-019-0006-5
The present study suggests a potential role of these cytokines in the upcoming prognostic or/and therapeutic concerns of toxoplasmosis among pregnant women. […] The analysis of associations between different cytokines in the three groups was illustrated in Figs. 4 and 5. […] Our findings valued gene expression profiling in Toxoplasma gondii infections, in relation to the severity of clinical picture. This was in accord with Alizadeh et al. [45], who demonstrated that gene expression profiling was able to predict poor prognosis that was not predicted by clinical criteria alone. Identification of these high-risk patients by gene expression profiling may, in the future, influence treatment decisions as well as patient selection in clinical trials of new therapeutics [46]. […] This study demonstrated variable cytokine expression profiles regarding different pregnancy outcome in Toxoplasma seropositive women and emphasized that cytokine gene expression is a valuable parameter for estimating patho-immunological effect of Toxoplasma infection (latent or active), whether towards upregulating the pro-inflammatory cytokine axis resulting in an imbalanced immunological state in the first trimester resulting in lethal gestational consequences or maintaining a harmonized immunological balance, in spite of still harboring the infection as in multiparous women. This verifies the complex relation between pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines in relation to diverse pregnancy outcomes in Toxoplasma infection.
#10 Clinical manifestations and visual outcomes associated with ocular toxoplasmosis in a Brazilian population | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-82830-z
Ocular toxoplasmosis is the leading cause of posterior uveitis worldwide. […] For eyes in which retinal lesions were active at recruitment and best-corrected visual acuity (BCVA) could be measured (n=133), 21.0% (n=28) remained blind (BCVA below 20/400) after inflammation resolved. […] In these eyes, atypical ocular toxoplasmosis (OR 4.99; 95% CI 1.1422.85; p=0.0330), macular lesion (OR 9.95; 95% CI 2.4547.15; p=0.0019) and any complication (OR 10.26; 95% CI 3.8230.67; p=0.0001) were associated with BCVA below 20/200. […] Older age (OR 1.02; 95% CI 1.001.05; p=0.0493) and active disease at presentation (OR 4.74; 95% CI 1.9512.91; p=0.0011) were associated with recurrences. […] Additional clinical attention should be directed towards patients with risk factors for poor visual outcome.
#11 Clinical manifestations and visual outcomes associated with ocular toxoplasmosis in a Brazilian population | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-82830-z
Our findings in this large patient group indicate that a significant percentage of eyes with ocular toxoplasmosis suffer vision loss, and suggest that particular clinical attention should be given to those with atypical manifestations of active disease, macular lesions and/or ocular complications, due to the increased risk of poor visual outcomes.